后外侧入路微创通道下治疗腰椎管内软骨瘤1例报告*

杨佳宁，陈 宾，宋有鑫，赵丽丽，孔庆柱，李 戈，赵 龙

(承德医学院附属医院脊柱外二科，河北承德 067000)

·短篇及病例报道· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.052

后外侧入路微创通道下治疗腰椎管内软骨瘤1例报告*

杨佳宁，陈 宾△，宋有鑫，赵丽丽，孔庆柱，李 戈，赵 龙

(承德医学院附属医院脊柱外二科，河北承德 067000)

骨软骨瘤也称骨软骨外生骨疣或外生骨疣，为临床常见的良性骨肿瘤之一，约占全身骨肿瘤的 8.5%[1]，多生长在四肢干骺端，而发生于腰椎管内比较少见[2]。

1 临床资料

患者，女，55岁，腰疼伴右下肢麻木痛8个月加重1周入院。查体：腰椎正常生理曲度存在，腰4～5棘突间隙压痛阳性，痛向右下肢放散，右下肢胫骨前肌及踇长伸肌肌力3级，左侧5级，肌张力正常，右下肢直腿抬高实验30°阳性，加强实验阳性，左下肢阴性，膝腱反射、跟腱反射正常,病理特征阴性。腰椎CT平扫示：腰4～5右侧隐窝见约8 mm×9 mm环状高密度影，中心为低密度影，外缘光滑平整，压迫硬膜囊及右侧神经根，无邻近骨质破坏(图1)。腰椎磁共振平扫示：腰4～5椎间隙平面右侧隐窝T1WI，T2WI为周边环形低信号，中央高信号高卵圆形影，与周围组织无明显粘连，硬膜囊受压变形(图2)，患者腰椎动力位片可见腰椎不稳。入院诊断：腰椎椎管内占位性病变，骨软骨瘤不除外。

右侧隐窝见一8 mm×9 mm环状高密度影，中心为低密度影，外缘光滑平整，压迫硬膜囊。

腰4～5椎间隙平面右侧隐窝T1WI，T2WI为周边环形低信号，中央高信号卵圆形影，与周围组织无明显粘连，硬膜囊受压变形。

本例患者采用腰椎后路微创通道下微创颈椎间孔入路的腰椎椎间融合(MIS-TLIF)手术摘除肿物，椎间融合联合椎弓根钉棒内固定术。手术过程：全身麻醉后，患者取俯卧位，常规应用碘伏消毒术野，铺盖无菌巾单。首先用C型臂X射线机透视，正侧位定位腰4、5节段腰椎椎弓根体表投影，旁开约1 cm，于左侧经皮置入2枚椎弓根螺钉，透视检查位置良好。随后在右侧腰椎弓根体表投射点旁1 cm处做后侧纵行皮肤切口，长约4 cm。切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，钝性分离椎旁肌，沿多裂肌间隙，4级套管，逐级扩张，建立工作通道，显露椎间小关节及部分椎板，切除下关节突及部分椎板、黄韧带，显露硬脊膜及腰5神经根，见硬膜囊外侧、腰5神经根腹外侧有白色硬质肿物，神经根受压明显，肿物大小为8 mm×8 mm×8 mm，肿物不规则近圆形，边界清楚，与周围组织无粘连，分次取出肿物送病理检验后，经椎板穹窿潜行减压至对侧神经根，见对侧神经根松弛。随后行椎间植骨融合，患侧置入椎弓根螺钉。放置负压引流1枚，关闭切口，术毕。术后病理检查结果回报示：纤维软骨及退变坏死的纤维炎性组织(图3)，诊断为骨软骨瘤。术后切口甲级愈合。术后随访3个月，右下肢麻木痛无力症状明显缓解，日本骨科协会评估治疗(JOA)评分25分，改善指数13，术后评分改善率76%。腰背痛视觉模拟评分(VAS)：术前7分，术后3个月随访1分。Oswestry功能障碍指数(ODI)问卷表术前得分76%，术后3个月随访得分30%。

图3 病理检查结果图

图4 患者术后复查X线片

2 讨 论

椎管内骨软骨瘤生长位置隐蔽，早期诊断困难，较易引起误诊、漏诊，本例患者入院前曾于当地医院以腰椎退行性病变长期反复保守治疗，症状缓解一般。如此类疾病存在明确神经损害，一经确诊，应积极手术治疗。常规后外侧入路其显露肿物过程中难免对椎旁肌进行切开、剥离，椎旁肌的存在对于脊柱整体稳定性的维持具有重要意义，手术操作过程中为充分显露术野，使用牵拉器械对椎旁肌进行牵拉等操作，在一定程度上都会对椎旁肌造成损害，并可能带来术后卧床时间较长，术后深静脉栓塞、肺炎及术后长期下腰痛等不良后果。本例手术通过采用旁正中入路，在多裂肌天然间隙内钝性分离肌束并插入工作通道，由小到大逐级放置扩张套管，肌纤维逐渐被推开，肌肉排列顺序不会改变，由于避免了暴力操作，术中肌肉压力降低，肌肉损伤程度减轻，术后瘢痕组织减少，有效地保留了椎旁软组织的生理功能[3]。通过完善术前检查与术中确定好肿瘤位置，后外侧入路开窗覆盖肿瘤的椎板扩大切除，再从肿瘤四周把包绕肿瘤正常结构逐渐分离，保护好临近硬脊膜与神经根，骨刀劈开肿瘤，分次切取瘤体，蒂部位扩大切除，同时潜行对侧,显露椎管，探查对侧神经根管，进行对侧神经根减压松弛。对侧采用经皮椎弓根螺钉内固定术，避免了以往手术采用双通道的术式，组织损伤更少。对于此类患者，笔者认为，微创通道下手术治疗创伤小，出血少，术后恢复快，可供临床参考。

[1]Moon KS,Lee JK,Kim YS,et al.Osteochondroma of the cervical spine extending multiple segments with cord compression[J].Pediatr Neurosurg,2006,42(5):304-307.

[2]陈仲强，党耕町，高子芬，等．脊柱骨软骨瘤[J]．中华骨科杂志，1997(1)：49-51,83．

[3]Ozgur BM,Yoo K,Rodriguez G,et al.Minimally-invasive technique for transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF)[J].Eur Spine J,2005,14(9):887-894.

2014承德市科学技术研究与发展计划(20142045)。 作者简介：杨佳宁(1982-),硕士，主治医师，主要从事脊柱微创外科研究。△

,E-mail：drchenbing@vip.sina.com。

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1671-8348(2017)04-0568-02

2016-10-13

2016-11-14)