个体化静脉放血新技术在真性红细胞增多症患者中的应用

刘海军,曲 鑫

(中国医科大学附属盛京医院滑翔院区急诊科，沈阳 110022)

·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.032

个体化静脉放血新技术在真性红细胞增多症患者中的应用

刘海军,曲 鑫

(中国医科大学附属盛京医院滑翔院区急诊科，沈阳 110022)

[摘要] 目的 探讨静脉放血新技术(22 G直型静脉留置针、三通连接管、输血器和输液泵组合)在真性红细胞增多症(PV)患者中的应用效果。方法 选取中国医科大学附属盛京医院急诊科2013年6月年至2015年5月收治的PV患者63例，分为观察组和对照组，观察组患者33例采用新技术进行静脉放血治疗，对照组患者30例采用一次性采血袋进行静脉放血治疗。比较两种静脉放血方法的治疗效果。结果 观察组穿刺疼痛的感受，穿刺血污染率与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论 采用新技术进行静脉放血治疗，操作简单、安全、有效，值得在临床工作中广泛推广。

放血；红细胞增多症，真性；静脉留置针；输液泵

真性红细胞增多症(polythemia vera，PV) 简称真红，是一种以克隆性红细胞异常增殖为主要表现的骨髓增殖性疾病。目前被认为是造血干/祖细胞发生JAK2V617F 突变导致细胞因子受体酪氨酸磷酸化酶持续激活，使其具有高增值、低凋亡及恶性克隆性的生物学特征，主要表现多血症和血栓形成[1]。血液学特征为红细胞和全血容量绝对增多，血粘滞度增高，常伴有白细胞和血小板增多。目前治疗主要方法有静脉放血、血栓形成的预防和细胞减少性治疗如羟基脲、干扰素的应用[2]。PV患者通过静脉放血可降低全血容量，降低血液粘滞度，降低血细胞压积。一般每隔2～3天放血200～400 mL，直至红细胞数在6.0×1012/L以下,血细胞比容在0.5以下。2013年 6 月至2015 年 5月，本研究对33 例PV患者采用静脉放血新技术进行静脉放血治疗，与传统利用一次性采血袋进行静脉放血方法比较，取得满意的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择中国医科大学附属盛京医院急诊科收治的63例PV患者为研究对象，纳入标准:符合2008年WHO制订的PV诊断标准[3],患者神志清楚，有沟通交流能力、愿意合作并签署知情同意书。排除标准:伴有严重躯体功能障碍及精神异常者。分为观察组33例和对照组30例，观察组男30例，女3例，对照组男29例，女1例,两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1 。

1.2 材料 静脉留置针为贝朗直型22 G，批号4253540；三通连接管为浙江伏尔特医疗器械有限公司生产，批号150729；一次性输血器为山东威高集团生产医用高分子制品股份有限公司生产，批号20130511、20140921和20150322；一次性输液器为山东威高集团医用高分子制品股份有限公司生产，批号20130411、20130813、20140311、20140712和20150315；一次性采血袋为长春泰尔茂医用器具有限公司生产，批号分别为20130320N和20140421N；输液泵为贝朗 Infusomat P型容积输液泵。

表1 观察组与对照组患者一般资料比较±s)

1.3 方法

1.3.1 静脉放血方法 经医院伦理委员会审核通过，患者知情同意，操作由两位研究者进行。每名研究者均有5年以上临床工作经验。在PV患者急诊就诊后，先进行静脉放血前相关检查，由血液科医师会诊确定静脉放血量，急诊医师开立医嘱后实施。进行静脉放血前将患者床头抬高，高度以患者舒适为宜，嘱患者手臂自然下垂伸直略外展，肘下垫软枕。静脉放血穿刺血管选择肘窝处血管管径处，血液充沛的血管，如肘正中静脉、静脉和头静脉。在肘窝以上5～8 cm处扎止血带，选择粗直、血液充盈血管，确定穿刺点，常规消毒后进行穿刺。观察组33例患者均采用新技术进行静脉放血治疗。利用22 G直型静脉留置针进行穿刺后，依次连接三通管、输血器(反向连接)，输血器通过输液泵末端与500 mL空玻璃瓶相连。三通管侧孔利用输液器连接加入肝素12 500 U的100 mL生理盐水，用于出现凝管先兆时冲管，以保证静脉放血治疗顺利完成。放血速度以300 mL/h开始，逐渐加快速度；放血过程要严密观察，以不引起患者不适(如头晕、心慌和心悸等)和输液泵与静脉留置针之间的管路变形，出现气泡，颜色变深为宜。新技术静脉放血示意图，见图1。对照组30例患者均采用传统的一次性采血袋进行静脉放血治疗。

图1 新技术静脉放血示意图

1.3.2 评价指标 以两组患者穿刺疼痛感受，一次穿刺成功率，一次放血成功率和穿刺血污染情况为评价指标。穿刺疼痛感受利用数字评定量表(NRS)进行评价；NRS是指一端“0”代表无疼痛，另一端“10”代表极度疼痛[4]，让患者选择其中能代表自己疼痛感受的数字来表示自己疼痛程度；穿刺血污染情况是指进行穿刺时引起的针刺伤出血、血液外溢，血液外溅等，造成人和物及地面被血液污染[5]。

2 结 果

两组患者静脉放血疗效比较，观察组和对照组采用不同的静脉放血方法，在一次穿刺成功率和一次放血成功率方面比较差异无统计学意义(P>0.05);在穿刺疼痛感受和穿刺血污染率方面比较差异有统计学意义(P<0.01)。在穿刺血污染方面，其中观察组发生2例穿刺血污染，均为套管针拔除铁芯时，留置针尾部出现漏血现象,占6.1%；对照组发生11例穿刺血污染，其中3例为拔针时血液外溢浸透粘贴污染到按压手指，占10.0%，8例为穿刺时血液经未进入皮下的针头横截面空腔外溢，污染到患者肘窝处皮肤及肘窝部下方软枕，占26.7%。见表2。

表2 甲乙两组进行静脉放血治疗效果比较

3 讨 论

3.1 以往进行静脉放血多采用注射器 一次性采血袋进行放血。注射器进行静脉放血，放血材料易得，但是需要两人配合进行，血液暴露严重，一次放血成功率不高，已逐渐被其他方法取代。利用一次性采血袋进行放血，由于其穿刺针头较粗，引流管及采血袋内利用枸橼酸钠进行抗凝，因此，在临床实践中其放血疗效确切。然而，自1998年10月1日实施《中华人民共和国献血法》以来，采血由市中心血站负责[6]，因此，一次性采血袋不作为大多数医院医用耗材被采购。为此，随着静脉放血方法不断改进，文献报道利用胃肠减压器[7]，密闭式放血袋[8]等进行放血取得了良好的效果。由于PV患者血液粘滞性高，约为正常人的5～8倍。放血穿刺针头常采用12号或16号大号针头进行穿刺，防止放血过程中凝管使放血中断[9-10]。然而采用大号针头进行穿刺，常会引起患者疼痛感受强烈，心理负担大，同时对血管造成极大的机械性损伤。另一方面，以往方法均利用负压吸引产生动力，但动力一般都不均匀，这样使引流管内的血液容易产生湍流，随着引流负压逐渐降低，血液粘滞性逐渐增高。这样就增加了放血过程中发生凝血的概率。

3.2 利用新技术进行静脉放血 采用22 G直型静脉留置针进行穿刺(其针头横截面相当于7号针头)与利用一次性采血袋自带16号针头为患者穿刺进行静脉放血相比，在穿刺疼痛感受方面观察组明显优于对照组(P<0.01)；在一次穿刺成功率和一次放血成功率方面观察组与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05),本研究表明利用新技术为患者进行静脉放血治疗，不仅明显减轻了患者的疼痛感受和心理负担，提高了患者在接受静脉放血治疗过程中的体验，而且并未降低一次放血成功率。理论上，利用小于12号针头进行静脉放血引流血液困难，容易引起凝管而导致放血失败。然而，新技术利用输液泵产生动力充足、均衡、持续，使引流管内血液不间断流动，避免了血流速度降低甚至停止，红细胞发生聚集的趋势，血液粘滞度将明显增高的情况[11],从而降低了凝管的风险。另外，三通管侧孔连接生理盐水加肝素，在引流管出现凝管迹象时进行冲管以防凝管。同时，三通管的连接可以在放血过程患者出现不适时作为静脉用药通路使用。利用输液泵可根据患者情况和引流管情况调节适合患者的引流速度。一般以300 mL/h开始，在患者无心慌、头晕、心悸、精神紧张等不适症状和引流管无变形、无气泡、颜色无变深的情况下，逐渐增加放血速度至最大速度(999.9 mL/h)。新技术利用输液泵可准确设置放血量和适合患者的放血速度，避免了利用一次性采血袋进行静脉放血时难以控制放血速度和放血量而引起患者不适的风险。

3.3 另一方面 在为患者进行静脉放血治疗时，在穿刺血污染方面观察组明显优于对照组(P<0.01)。由于一次性采血袋自带16号穿刺针针头横截面较大，穿刺时当针尖部进入血管时，针头横截面的一部分仍未完全进入皮下，从而血液顺着未进入皮下针头空腔返流而出，造成血液污染。另外由于16号针头穿刺时对皮肤、血管、组织等损伤较大，因此在拔针时血液极易顺着穿刺点外溢，导致血污染。然而利用新技术采用22 G直型静脉留置针进行静脉放血治疗则可完全避免以上情况的发生，同时，可以降低潜在针刺伤的危险[12]。观察组患者利用新技术进行静脉放血治疗过程中，发生2例血液污染，均为在拔出直型静脉留置针针芯时血液外溢造成的血污染。分析原因为操作者在拔出针芯时，留置针前端针尖处按压不充分，导致血液顺着留置针管腔外溢；同时，2例患者肘窝处静脉位置较粗较深，在进行前端针尖按压时按压到针尖感觉不明显。因此，若操作者能进一步提高操作水平，利用新技术进行静脉放血引起的血污染率可进一步降低。

PV患者若不积极接受治疗，中位生存期为18个月，死亡主要原因多继发血栓、出血等。静脉放血疗法可快速降低全血容量，降低血液粘滞度，降低血细胞压积，以达到快速改善患者症状，降低出血和血栓形成的目的，疗效快而确切。采用静脉放血新技术对PV 患者进行静脉放血，操作简便、安全、有效，在患者疼痛感受，治疗体验，血污染情况等方面优势明显，值得在临床工作中推广。

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刘海军(1983-)，护师，本科，主要从事临床护理工作。

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2016-09-20

2016-10-28)