2型糖尿病下肢缺血性病变临床特征及相关危险因素筛查

翁 焕，谢 丹，肖梓栋

(广东省汕头市中心医院：1.内分泌科；2.医学影像中心 515031)

·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.029

2型糖尿病下肢缺血性病变临床特征及相关危险因素筛查

翁 焕1，谢 丹2，肖梓栋1

(广东省汕头市中心医院：1.内分泌科；2.医学影像中心 515031)

[摘要] 目的 采用经皮氧分压(TcPO2)测定对2型糖尿病下肢缺血性病变进行检测，分析其病变特点及筛查其危险因素。方法 共纳入住院2型糖尿病患者266名，详细询问病史和体格检查，重点记录下肢缺血性病变临床症状，行TcPO2检查(足背TcPO2<40 mm Hg为下肢存在缺血性病变)及生化检测：包括血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、尿酸(UA)、纤维蛋白原(Fg)、尿清蛋白排泄率、血肌酐、糖化血红蛋白(HbA1c)；并行眼底镜检、神经传导速度检查。结果 35.7%患者存在下肢缺血病变(TcPO2<40 mm Hg)，在缺血性病变患者中有58.9%无缺血病变的临床症状。TcPO2测定值与年龄、病程、收缩压、糖尿病肾病(DN)分期、糖尿糖视网膜病变(DR)分期、HbA1c、TC、Fg呈负相关(P<0.05)，与体质量指数、腰臀比(WHR)、舒张压，高血压率，吸烟率，UA、LDL-C、HDL-C、TG均无相关性(P>0.05)。Logistic回归分析显示：年龄、病程、HbA1c、Fg是下肢缺血性病变的危险因素，优势比(OR)依次为：1.078、1.101、1.242、1.560。结论 2型糖尿病下肢缺血性病变很常见，超过一半无临床症状，存在下肢缺血病变的患者常合并其他糖尿病慢性并发症，年龄、病程、HbA1c、Fg是其危险因素。

糖尿病, 2型；下肢；缺血；经皮氧分压测定；危险因素

糖尿病足是糖尿病严重的慢性并发症之一，而下肢缺血性病变不仅是引起足溃疡的重要因素，而且严重影响溃疡的愈合[1]。早期发现肢体缺血病变并对其危险因素进行干预，可预防足溃疡的发生或延缓其发展。既往糖尿病下肢缺血病变危险因素的评估，多采用踝肱指数、彩色多普勒血流显像、数字减影血管造影等检测手段，近年来，经皮氧分压(transcutaneous oxygen pressure,TcPO2)测定因其易操作、无创、相对精准等特性，在下肢缺血病变的运用已越来越广泛[1-3]。本研究采用TcPO2对2型糖尿病下肢缺血病变进行检测评估并分析其相关危险因素，为糖尿病足的防治提供更多的临床资料和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照WHO糖尿病专家委员会(1999年)提出的诊断及分型标准，选择本院2013年1月至2014年12月住院的2型糖尿病患者266名，患者中合并下肢中、重度水肿，严重心肝肾功能障碍，严重慢性阻塞性肺疾病，血容量不足、糖尿病酮症等存在脱水状态者予以排除；其中男127例，女139例，年龄30～86岁，平均(58.1±13.2)岁。

1.2 方法 所有患者均详细询问病史，重点记录下肢缺血病变临床症状：间歇性跛行、静息痛、溃疡或坏疽。记录身高、体质量指数(BMI)、腰臀比(WHR)、收缩压、舒张压、膝腱反射、跟腱反射、足背动脉搏动情况。测定血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、尿酸(UA)、纤维蛋白原(Fg)、尿清蛋白排泄率、血肌酐、糖化血红蛋白(HbA1c)；并行眼底镜、神经传导速度检查。采用丹麦雷度公司生产的TCM400经皮氧分压监测仪检测患者下肢TcPO2：患者取仰卧位，周围环境温度21～23 ℃，以双足背为测量部位，将电极安放在第一跖趾间的皮肤上，且必须在毛细血管分布均匀的区域，避开骨骼、大血管、皮肤损伤和毛发；如有溃疡，则选择溃疡上方完整皮肤为测量部位，如溃疡周围明显红肿，则在红肿边缘检测。下肢缺血病变标准[1,4]：TcPO2≥40 mm Hg 为无缺血病变，20 mm Hg

2 结 果

2.1 TcPO2与下肢缺血病变临床症状 266例患者根据足背TcPO2值分为3组(以足背TcPO2值较小的一侧肢体为分组标准)：TcPO2≤20 mm Hg 有20例，20 mm Hg

表1 不同TcPO2组间下肢缺血临床症状情况

2.2 相关因素分析 年龄、病程、糖尿病肾病(DN)发生率、糖尿病视网膜病变(DR)发生率、周围神经病变发生率、HbA1c、TC、HDL-C、Fg在不同TcPO2水平之间差异有统计学意义(P<0.05)；而性别、BMI、WHR、吸烟率、UA、LDL-C、TG在不同TcPO2水平之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。相关分析显示：TcPO2测定值与年龄、病程、收缩压、DN分期、DR分期、HbA1c、TC、Fg呈负相关，(r=-0.498、-0.450、-0.324、-0.404、-0.305、-0.196、-0.159、-0.405，均P<0.05)；与BMI、WHR、舒张压、高血压率、吸烟率、UA、LDL-C、HDL-C、TG均无相关性(r=0.061、-0.106、-0.102、-0.096、-0.078、0.041、-0.068、0.054、0.273,均P>0.05)。以TcPO2<40 mm Hg为应变量，年龄、性别、病程、BMI、WHR、高血压率、收缩压、舒张压、吸烟、HbA1c、TC、LDL-C、HDL-C、TG、UA、Fg为自变量进行二项Logistic回归分析显示：年龄、病程、HbA1c、Fg是下肢缺血性病变的危险因素，优势比(odds ratio,OR)依次为：1.078(95%CI：1.035～1.122)、1.101(95%CI：1.029～1.179)、1.242(95%CI：1.013～1.628)、1.560(95%CI：1.195～2.053)。

表2 各组基本临床特征及下肢缺血病变因素的比较

3 讨 论

当前糖尿病诊治取得了极大的进步，但糖尿病患者在寿命延长的同时却出现了多种慢性并发症，足溃疡便是严重的慢性并发症之一。而下肢缺血性病变不仅是引起足溃疡的重要因素，而且是足溃疡经久不愈的主要原因。因此及早诊断糖尿病下肢缺血性病变并对其危险因素进行干预，对预防足溃疡的发生意义重大。TcPO2不仅能反映大循环的情况及皮肤组织细胞的实际氧供应量，还可直接反映微血管功能状态[1-3]，已被证明是一项较好的下肢缺血性病变的诊断手段。糖尿病下肢缺血病变主要以远端血管病变为主，并累及微血管，部分患者同时合并周围神经病变使血管调节功能减弱，进一步加重肢端的缺血病变，由于缺血主要位于肢体远端，大部分学者建议将足背第一跖趾间皮肤作为下肢缺血病变的检测部位[2,3]。一般认为：TcPO2<40 mm Hg时下肢存在缺血病变，TcPO2≤20 mm Hg时缺血病变严重[1,3-4]。本研究有35.7%(95/266)的患者存在下肢缺血病变，提示住院糖尿病患者下肢缺血病变的发生率高达1/3以上。国内有学者通过踝臂指数(ABI)、彩色多普勒血流成像(CDFI)、CT下肢血管造影检测发现：糖尿病下肢血管病变患病率达37.2%[5]，与本研究大致相仿，可见糖尿病下肢缺血性病变发生率高，应引起重视。本研究中有58.9%(56/95)下肢缺血性病变者无临床症状，即使在20例存在重度缺血病变(TcPO2<20 mm Hg)的患者中，仍有5例无缺血症状。而这3组患者中周围神经病变发生率却很高，分别为94.1%、75.3%、58.1%，一方面神经病变使下肢血管调节功能减弱，显著减少了皮肤的氧供应，加重肢体的缺血；另一方面，周围神经病变可使部分患者下肢的浅感觉减弱以致消失，使严重下肢缺血病变患者无肢体缺血的临床表现。无症状的糖尿病下肢缺血病变患者是足溃疡坏疽的高危人群，临床上应引起足够的重视。所以，对于糖尿病下肢缺血性病变，单靠临床症状诊断常会造成漏诊。

TcPO2≤20 mm Hg、20 mm Hg

本研究也显示，年龄、病程、HbA1c、Fg是下肢缺血病变的独立危险因素。高龄患者由于血管老化，易发生血管内皮的损伤和动脉硬化狭窄，与年龄相关的并发症发病率也增高，且建立侧支循环能力差，均可影响到下肢的血供。糖尿病病程的延长，无论是大血管还是微血管病变均相应增加，特别是在血糖控制不佳的患者中更是如此[7-8]。高血糖是糖基化终末产物的启动因子，糖基化终末产物通过细胞因子增殖作用促进血管壁基质增生，此外还可促进血管内皮细胞凋亡,并最终加速动脉粥样硬化的发展，此外，在长期高血糖的环境下，可发生黏附因子水平升高、脂质过氧化、血管内皮功能障碍、血液凝固性增加等一系列病理生理变化，加速下肢缺血性病变的发生、发展[9-10]。高Fg血症时，血液黏度增加，可引起血管内皮细胞损伤，促进病灶内血栓形成等多种效应[11-12]。所以年龄大、病程长、高血糖、高Fg者下肢缺血性病变更易发生。本研究相关分析结果显示高血压、吸烟、LDL-C不是下肢缺血性病变的危险因素，这可能与本研究为横断面研究，且仅限于对是否吸烟的情况分析，并未对吸烟的量作具体的统计，另外部分患者已进行了相关的药物治疗(降压、调脂)有关。

综上所述，2型糖尿病下肢缺血性病变很常见，超过一半无临床症状，单靠临床症状评估会造成漏诊。存在下肢缺血性病变的糖尿病患者更容易合并周围神经病变、视网膜病变及肾病。年龄、病程、HbA1c、Fg是下肢缺血性病变独立危险因素，临床上应积极纠正高血糖、Fg这些异常改变。但本研究对下肢缺血性病变相关因素分析为横断面研究，研究对象均为住院患者，有待于扩展到社区人群，行前瞻性研究深入探讨。

[1]Faglia E,Clerici G,Caminiti M,et al.Predictive values of transcutaneous Oxygen tension for above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischemia[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2007,33(6):731-736.

[2]Pardo M,Alcaraz M,Bernal FL,et al.Transcutaneous Oxygen tension measurements following peripheral transluminal angioplasty procedure has more specificity and sensitivity than ankle brachial index[J].Br J Radiol,2015,88(146):20140571.

[3]Gazzaruso C,Coppola A,Falcone C,et al.Transcutaneous Oxygen tension as a potential predictor of cardiovascular events in type 2 diabetes:comparison with ankle-brachial index[J].Diabetes Care,2013,36(6):1720-1725.

[4]Pardo M,Alcaraz M,Ramón Breijo F,et al.Increased transcutaneous Oxygen pressure is an indicator of revascularization after peripheral transluminal angioplasty[J].Acta Radiol,2010,51(9):990-993.

[5]王莉，杨彩哲，关小宏，等．糖尿病下肢血管病变横断面研究及相关因素分析[J]．中华老年医学杂志，2014，33(7)：760-763.

[6]潘长玉，高妍，袁申元，等．2型糖尿病下肢血管病变发生率及相关因素调查[J]．中国糖尿病杂志，2001，9(6)：323-326.

[7]Balaz D,Komornikova A,Sabaka P,et al.The importance of transcutaneous oxygen tension monitoring in diabetic patient with complications[J].Vnitr Lek,2015,61(2):106-13.

[8]Redlich U,Xiong YY,Pech M,et al.Superiority of transcutaneous oxygen tension measurements in predicting limb salvage after below-the-knee angioplasty:a prospective trial in diabetic patients with critical limb ischemia[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2011,34(2):271-279.

[9]Althouse AD,Abbott JD,Forker AD,et al.Risk factors for incident peripheral arterial disease in type 2 diabetes:results from the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in type 2 Diabetes (BARI 2D) Trial[J].Diabetes Care,2014,37(5):1346-1352.

[10]Kassaian SE,Mohajeri-Tehrani MR,Dehghan-Nayyeri A,et al.Major adverse events,six months after endovascular revascularization for critical limb ischemia in diabetic patients[J].Arch Iran Med,2013,16(5):258-263.

[11]Festa A,Williams K,Tracy RP,et al.Progression of plasminogen activator inhibitor-1 and fibrinogen levels in relation to incident type 2 diabetes[J].Circulation,2006,113(14):1753-1759.

[12]Liistro F,Angioli P,Grotti S,et al.Impact of critical limb ischemia on long-term cardiac mortality in diabetic patients undergoing percutaneous coronary revascularization[J].Diabetes Care,2013,36(6):1495-1500.

翁焕(1981-)，主治医师，硕士，主要从事内分泌与代谢病领域相关研究。

R587.2

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1671-8348(2017)04-0516-04

2016-09-19

2016-10-22)