伴有后方劈裂或压缩的内侧胫骨平台骨折的手术治疗*

周瑜斌，温晓阳，杨 勇

(江西省新余市人民医院骨科 338000)

论著·临床研究 doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.021

伴有后方劈裂或压缩的内侧胫骨平台骨折的手术治疗*

周瑜斌，温晓阳，杨 勇

(江西省新余市人民医院骨科 338000)

[摘要] 目的 观察和探讨伴有后方劈裂或压缩的内侧平台骨折的临床研究。方法 回顾性分析2014年1月至2016年1月在该院获得随访的28例伴有后方劈裂或压缩的胫骨内侧平台骨折患者的临床病例资料，所有患者均采用经后内侧入路固定，使用防滑钢板进行固定治疗，术后进行影像学和临床随访观察其临床疗效。结果 28例患者均得到随访，平均随访时间12个月。所有患者均未发生内固定松动或断裂，无血管及神经损伤等不良反应。所有患者均在4～7个月内愈合，平均愈合时间为18.5周。患者愈合后，膝关节的功能评定为优18例，良5例，中5例，优良率82.1%。结论 使用防滑钢板经后内侧入路固定治疗伴有劈裂或压缩的内侧平台骨折，并发症少，临床疗效好，值得临床推广应用。

内侧平台骨折；防滑钢板;手术

胫骨平台骨折是临床上常见的关节内骨折，临床治疗相对困难。由于交通事故及建筑工伤事故的增多，胫骨平台骨折的发生率及复杂程度逐年上升[1-3]。从解剖结构来看，内侧平台是主要负重部分，骨折后一般都损伤严重，相关并发症发生率很高。后内侧平台骨折容易脱位，骨折块有向后下方移位的风险，膝关节的稳定性极差，切开复位固定治疗胫骨平台后侧骨折是公认的有效治疗方法[4-5]，可以用空心螺钉或钢板固定，一般固定取内侧切口钢板固定在内侧，本课题组针对这种骨折类型，行后内侧切口将防滑钢板固定在后内侧，起防滑(antiglide)作用。在本文中，笔者使用防滑钢板经后内侧入路固定伴有劈裂或压缩的内侧平台骨折收到了良好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2016年1月本院收治的28例伴有劈裂或压缩的胫骨内侧平台骨折患者作为研究对像。其中男17例，女11例，年龄19～56岁，平均39.8岁。 摔伤11例，交通致伤12例，重物砸伤5例。所有患者均为伴有后侧劈裂或压缩的内侧平台新鲜骨折。所有患者均无血管及神经损伤。手术前摄取正、侧位X线片， CT 检查确定有后方劈裂或者压缩的内侧平台骨折。一般在骨折后4～14 d内治疗，平均8.2 d.

1.2 手术方法 手术在腰硬联合麻醉下进行，患者采取仰卧位，使膝关节略屈曲状态，常规消毒铺巾，应用气囊止血带。取后内侧切口(如复杂粉碎性骨折需联合其他切口)，切口线沿股骨内侧髁内缘与胫骨内侧面的后缘，于切开筋膜后，在腓肠肌内侧头前方与内侧副韧带后缘之间进入，牵开鹅足，显露骨折端，不暴露关节面(间接复位，不需暴露，如需暴露做半月板下关节切开以助判断关节面是否平整)，后内侧骨块往往较大且不粉碎，可以钢板固定。经内髁骨折线植骨充填复位塌陷的内侧平台后内侧部，由克氏针经皮固定，C臂机透视满意后,必要时植入空心螺钉固定，取出克氏针。于鹅足肌腱下使用防滑钢板固定。患膝关节无异常时，冲洗手术区，逐层缝合切口并放置引流。固定前交叉韧带止点撕脱骨折或平台内固定术后仍然向外移位，术后需再行石膏固定(4周左右)。其余在钢板固定后骨折较稳定的患者术后第二天在膝关节被动功能练习器的辅助下进行功能锻炼。

1.3 术后处理 手术后应用抗菌药物进行预防感染及消肿等治疗。术后24～48 h开始拔除引流，并进行膝关节功能锻炼。患肢术后4周开始行不负重锻炼，术后8周开始部分负重锻炼。

2 结 果

2.1 临床疗效 28例患者均得到随访，平均随访时间12个月。所有患者均未发生内固定物松动，断裂，血管及神经损伤等不良反应。所有患者均在4～7个月内愈合，平均愈合时间为18.5周。患者愈合后，Lysholm评分平均85.3分(62～100分)，其中优18例、良5例、中及差5例，优良率82.1%；优和良评分为84～100分，为可接受；中和差为83分以下，为不可接受。

2.2 典型病例

2.2.1 患者1，男，50岁，摔伤致右胫骨平台骨折，术中使用后内侧入路防滑钢板固定后内侧骨块。术中采用后内侧入路固定内侧平台后方劈裂骨块。见图1～4。

图1 术前X线片正侧位片

图2 术前三维重建CT 图3 术前二维CT

图4 术后两周X线片

2.2.2 患者2，女，60岁，摔伤致后内侧平台骨块劈裂，术中使用后内侧入路防滑钢板固定后内侧骨块。见图5～8。

图5 术前X线片正侧位片

图6 术前三维重建CT

图7 术后两周X线片正侧位片

图8 手术切口

3 讨 论

内侧胫骨平台的骨折，可以分为劈裂型、整髁型和塌陷型，是胫骨平台骨折中预后较差的一种，高处跌伤及交通伤等复杂暴力导致的内侧胫骨平台骨折常常伴随后侧平台劈裂及塌陷，及不同程度韧带及半月板损伤，内翻应力还经常导致外侧副韧带复合体断裂，甚至导致腓总神经和腘血管的损伤。腘血管早期损伤可能是非阻塞的，所以应进行反复的神经血管功能检查，以评价动脉的完整性。有后侧劈裂的内侧平台骨折，可引起股骨髁部的向后半脱位，更增加了关节的不稳定，此骨块是保持膝关节稳定的关键骨块，必须优先复位坚强固定[6-7]。此类骨折由于后内侧柱常呈粉碎性,胫骨平台后内侧劈裂,股骨髁失去支撑,在前内侧使用钢板难以固定或导致复位移位,并且软组织损伤重,伤口坏死和感染的风险加大[8-9]。按照胫骨平台三柱分型，由于内侧胫骨平台后侧骨折块靠近平台后侧，属于平台后柱，从传统的手术方法采用前内侧入路，但由于骨折线偏后，经此入路无法固定后方骨块，或只有部分螺钉尾端固定骨块，此入路进行复位固定治疗困难，合理的手术方法可以充分显露骨折端，给骨折复位和固定创造空间[10-11]，有利于促进骨折部位的修复和愈合，保证术后膝关节稳定，降低畸形和关节炎的发生概率。而由后内侧进入后关节间隙，改善了前方的骨窗间接复位，手术视野开阔，利于术后平台后柱力学稳定性，可以避免骨折块术后移位[8，12]。

复杂的胫骨平台骨折,手术成功的关键之一是恢复膝关节的力线[10-13]。如果涉及前内或前外侧柱损伤，仅仅通过后内侧切口行撬拨等间接复位方式无法达到满意复位，则需行联合入路治疗。本组28例患者均使用重建板或T型钢板进行预弯后固定，起防滑作用，随访中此类钢板支撑性能好，近端也可不用螺钉固定，不易移位，使用防滑钢板有助于胫骨平台骨折后内侧骨折块的复位与固定[13-14]。使用防滑钢板，在膝关节屈伸和内外翻活动时稳定性较高，而且张力固定,最大程度地增加了胫骨平台骨折的稳定性,防止出现骨折块的移位和膝关节内外翻[13-15]。在本文中使用防滑钢板经后内侧入路固定治疗伴有劈裂或压缩的内侧平台骨折，28例患者均得到随访，均未发生内固定松动断裂，因靠近腘窝区皮下脂肪少，笔者手术中均采用全厚皮瓣翻起操作，避免皮下剥离，本组28例病例随访中无血管及神经损伤。本组病例膝关节的Lysholm功能评分中及差为5例，通过X线片分析发现术中仍有关节面复位不佳，术后伴有创伤性关节炎，膝关节活动度差，随访中发现亦有患者下地过早，导致后内侧关节面塌陷，术后膝关节长时间不敢屈曲活动导致关节僵硬，以致活动度差。

总之，使用防滑钢板经后内侧入路固定治疗伴有劈裂或压缩的内侧平台骨折，并发症少，临床疗效好，值得临床推广应用。

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The surgical treatment of the medial tibial plateau fractures with posterior split or depression*

ZhouYubin,WenXiaoyang,YangYong

(DepartmentofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofXinyucity,Xinyu,Jiangxi338000,China)

[Abstract] Objective To study and observe the clinical efficacy of using non skid plate by posteromedial approach for fixing splitting or compression tibial plateau fracture.Methods Twenty-eight cases of patients who were treated for fixing splitting or compression tibial plateau fracture from January 2014 to January 2016 in people′s hospital of Xinyu were retrospectively reviewed.All patients were treated by posterior medial approach with non skid plate for fixation,all patients were followed-up by postoperative imaging and clinical follow-up to observe its clinical curative efficacy.Results Twenty-eight patients were followed up,the mean follow-up time was 12 months.All patients had no internal fixation loosening fracture,send,vascular and nerve damage and other adverse reactions.All the patients were healed within 4 to 7 months,the average healing time was 18.5 weeks.After healing,knee joint function was evaluated,18 cases were excellent,5 cases were good,the excellent and good rate was 82.1%.Conclusion The efficacy of using non skid plate by posteromedial approach for fixing splitting or compression tibial plateau fracture is good,it is worthy of clinical application.

tibial plateau fractures; antiglide plate; operation

江西省卫生和计划生育委员会科技计划课题(20154047)；江西省新余市科技计划指导项目(20143090852)。 作者简介：周瑜斌(1981-)，主治医师，硕士，主要从事创伤骨科方面研究。

R687.3

A

1671-8348(2017)04-0494-03

2016-09-20

2016-10-22)