310例小儿手足口病中医证候特征及证候演变规律的研究*

王有鹏刘璐佳田春馨陶翠玲景伟超

施国善2刘志伟2谭杰军1曲婉莹2李志军1△

（1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；3.黑龙江省哈尔滨市传染病院，黑龙江 哈尔滨 150030）

·研究报告·

310例小儿手足口病中医证候特征及证候演变规律的研究*

王有鹏1刘璐佳2田春馨2陶翠玲3景伟超1

施国善2刘志伟2谭杰军1曲婉莹2李志军1△

（1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；3.黑龙江省哈尔滨市传染病院，黑龙江 哈尔滨 150030）

目的 探讨黑龙江地区小儿手足口病中医证候特征及证候演变规律，同时对小儿手足口病不同病原的流行情况进行分析。方法 采用前瞻性横断面临床流行病学调查方法，通过采集手足口病患儿临床资料，跟踪观察患儿入院当天（基线点）、治疗后第3、5、7、10天的临床表现，填写临床观察表，建立数据库，应用证候演变概率法对手足口病患儿中医证候在不同观察点的证候演变规律进行系统分析，并进一步探讨手足口病患儿不同病原的流行情况。结果 对手足口病患儿各中医证候分布情况进行统计，邪犯肺卫证192例（62.54%），显著高于其他证候。从基线点到第3天，邪犯肺卫证和肺胃热炽证持续存在概率分别为67.44%、58.73%，第3~5天，邪犯肺卫证及肺胃热炽证发病人数仍较多，且湿热交阻、心脾积热两证转移概率较高，第5~7天，向肺胃阴伤证演变的病例逐渐增多，第7~10天，大部分患儿向愈，但仍存在向阴虚的转移概率。纳入的307例手足口病患儿病原学检测，共测得肠道病毒通用型RNA阳性176例（57.33%）；肠道病毒71型阳性90例（29.32%）；柯萨奇病毒A16型阳性27例（8.79%）。3种病原在各中医证候间的分布无显著性差异，但在基线点观察3种病原均以邪犯肺卫证和肺胃热炽证较为多见。结论 手足口病患儿在不同观察点有着不同的演变规律。各证候中，邪犯肺卫证出现率最高。本地区手足口病患儿中EV71和CoxA16均有感染，但其中以EV71为主。在基线点观察3种病原均以邪犯肺卫证和肺胃热炽证较为多见。

手足口病 证候 证候特征 病原学 演变规律

手足口病是由多种肠道病毒引起的急性传染病。患儿肠道病毒常见病毒类型为肠道病毒71型和柯萨奇病毒A组16型［1-2］。因有较强的传染性并能引起流行，自2008年5月2日起，纳入丙类传染病管理。该病为全国高发传染病之一，传变迅速，发病范围广。近年来，中医治疗手足口病优势独特，前景广阔。为进一步客观研究手足口病中医证候特征及演变规律，笔者采用临床流行病学研究方法，调查手足口病患儿主要证候及其不同性别、年龄、季节、病期和病程等方面的证候分布及演变规律，进一步探讨本病不同病原的流行情况，以期更深入地认识疾病本质，提高临床辨证水平，为临床预防和治疗本病提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年9月至2015年9月在哈尔滨市传染病院传染科住院及门诊患者310例。其中3例患儿家长终止在医院的治疗，未能追踪病程，故排除。实际进入统计分析307例，其中男性197例，女性110例；年龄3个月至9岁，平均（2.7±1.4）岁；其中男性平均（2.8±1.4）岁；女性平均（2.5±1.2）岁；病程3～20 d，平均（8.5±2.1）d。

1.2 病例选择 1）西医诊断标准：参照卫生部《手足口病诊疗指南（2010年版）》诊断标准［3］和《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南》［4］。2）中医辨证分型：根据《中医儿科常见病诊疗指南》（2012）［5］，并参照国内防治手足口病最新研究成果［6］及相关文献［7-9］和著作［10-11］，结合笔者临床经验，首次提出轻重两型八证论治小儿手足口病［12］。3）纳入标准：（1）符合小儿手足口病诊断标准；（2）年龄在14岁以下，性别不限；（3）病历资料完整；（4）知情同意，配合医生调研。4）排除标准：（1）伴有心、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病，以及精神病患儿；（2）目前有明显的非本病之临床症状和体征而影响证候确定者。

1.3 研究方法

1.3.1 调查表设计 查阅资料，对相关行业标准［3-6］、专著［10］、规范教材［11］、论文［7-9］等文献中手足口病的证候信息进行采集，集中整理归纳，根据研究目的，确定病例观察的项目和指标，由研究者共同协商设计出调查表的初稿，同时征询专业临床儿科医师、流行病学专家及证候学专家的意见，修改调查表，最终形成正式的《手足口病中医证候调查表》。调查表内容包括一般人口与社会学资料、现症、体征、实验室及影像学检查结果、治疗方案等相关内容。

1.3.2 临床调查方法 采用前瞻性横断面临床流行病学调查方法。要求临床研究人员为儿科临床医师，有中医临床工作经验，并由项目负责人对所有参加研究的人员进行流行病学调查、辨证分型方法及调查表正确填写的统一培训，保证纳入数据的真实性和一致性。患儿入院后或首次门诊时即进行调查，要求直接收集患儿望、闻、问、切的四诊资料及相关查体信息，由研究人员如实填入调查表中。中医辨证分型要由2名研究人员确认，保证辨证的准确性。调查过程中仔细检查有无错漏项目，保证纳入研究患儿信息的完整性。收集数据期间要求研究人员向患儿家长解释清楚本次研究的目的，以取得家长最大程度的配合。

1.4 观察指标 将入院当天（基线点）、治疗后第3、5、7、10天作为观察点，根据病情轻、重及出现频率，将临床各单项证候按等级积分，分别记为6分、4分、2分及0分，判定各观察点中医证候分型，记录各观察点的中医证型分布特点并统计不同观察点证候演变概率。疾病痊愈患儿则终止研究。主症包括发热，手、足、臀部及其他部位斑丘疹或疱疹，口腔疱疹；次症包括咳嗽、流涕、咽红疼痛、口渴、恶心呕吐、烦躁、汗出、神昏、抽搐、大便秘结、舌质、舌苔、脉象和指纹等。检测手足口病患儿咽拭子标本中肠道病毒通用型RNA、肠道病毒71型和柯萨奇病毒A16型。

1.5 证候演变概率法 包括证候的持续存在概率和证候的转移概率两项指标：证候的持续存在概率指原有该证候进入下一时间点时该证候仍然存在的百分比；证候的转移概率指原无该证候，进入下一时间点时新发生该证候的百分比。

1.6 统计学处理 全部资料经项目负责人复查合格后，由研究人员统一录入数据库。数据应用SPSS17.0统计软件分析。计量资料以（）表示。以频数、百分率做描述性统计分析，计数资料采用χ2检验，若频数有大于20%的单元格频率，则采用Fisher精确检验方法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手足口病各中医证候分布情况 见表1。在307例手足口病患儿中，邪犯肺卫证192例（62.54%）出现率最高，显著高于其他证候，其次为肺胃热炽证120例（39.08%），肺胃阴伤证116例（37.79%），而湿热交阻及心脾积热证出现率相当。

表1 手足口病各中医证候分布

2.2 手足口病各证候分布与性别的关系 见表2。调查的307例手足口病患儿结果显示，各证候在不同性别之间的分布，无统计学差异（P＞0.05）。

表2 手足口病各证候分布与性别的关系［n（%）］

2.3 手足口病各证候在不同年龄中的出现率 见表3。将纳入病例分成8个年龄段，统计分析各证候在不同年龄段的分布情况，发现各证型在不同年龄段间的分布均无统计学差异（P＞0.05）。

表3 手足口病各证候在不同年龄中的出现率［n（%）］

2.4 手足口病不同时间段观察点中医证候演变规律见表4。将纳入病例在入院当天（基线点）、治疗后第3、5、7、10天作为观察点，记录中医证型，统计不同观察点证候演变规律。

表4 手足口病不同时间段观察点中医证候演变规律［n（%）］

续表

2.5 病原学检测 纳入的307例手足口病患儿病原学标本类型为咽拭子标本，共测得肠道病毒通用型RNA（EV）阳性176例，阳性率为57.33%；肠道病毒71型（EV71）阳性90例，阳性率为29.32%；柯萨奇病毒A16型（CoxA16）阳性27例，阳性率为8.79%。对病原检测结果为阳性的病例从年龄、中医证候分布的角度进行统计，结果如下。

2.5.1 手足口病不同年龄段肠道病毒检测的分布情况见表5。将纳入病例中肠道病毒检测阳性的患儿分成8个年龄段，统计各病原在不同年龄段的分布情况，发现其在不同年龄段间均无统计学差异（P＞0.05）。

表5 手足口病不同年龄段肠道病毒检测的分布情况［n（%）］

2.5.2 手足口病肠道病毒检测结果与中医证候分布情况 见表6。在基线点观察肠道病毒通用型RNA、EV71和CoxA16 3种病原，结果显示：在基线点观察各病原均以邪犯肺卫证和肺胃热炽较为多见，EV71在不同证候间的分布差异有统计学意义（P＜0.05），而病原EV和CoxA16在不同证候间的分布无统计学差异（P＞0.05）。

表6 手足口病肠道病毒检测结果与中医证候分布情况［n（%）］

3 讨 论

手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有此病的报道［13］。儿童中普遍易感，且传染性高，其发病率呈逐年上升趋势［14］。本课题结合中医辨证论治小儿手足口病的优势和特色，探讨其动态演变规律及病原学调查结果的关系，具有重要的临床指导意义。

3.1 手足口病各中医证候分布情况 结果显示邪犯肺卫证出现率最高，显著高于其他证候，这与笔者提出的疫毒时邪由口鼻而入，内侵肺脾，卫表被遏，肺气失宣而致发病的手足口病的病因病机相一致。

3.2 手足口病各中医证候与性别的关系 由表2可见，不同性别之间的分布比较差异无统计学意义。但观察纳入手足口病患儿性别发现，男女性别比例为1.79∶1，可见男孩患病率高于女孩。查阅相关文献，国内已有文献提及类似结论［15-16］，考虑原因可能与男孩性格多动，接触传染源的机会较女孩多有关。

3.3 手足口病各中医证候与年龄的关系 调查结果显示，1～4岁年龄组为手足口病的高发年龄段，临床考虑推荐此年龄段患儿为接种疫苗的重点对象。在此年龄段内，以邪犯肺卫证及肺胃热炽证出现率较高。随着年龄的增长，各证候出现率显著降低。考虑其原因为低龄儿童免疫系统发育不完善，机体抵抗力较低，随年龄增长，儿童自身免疫力增强，患病率降低。

3.4 手足口病不同时间段观察点中医证候演变规律从基线点到第3天，邪犯肺卫证持续存在概率为67.44%，肺胃热炽证持续存在概率为58.73%，故手足口病初期，笔者提倡以辛凉透表、清热解毒为治疗原则，改善临床症状。第3～5天，邪犯肺卫证及肺胃热炽证发病人数仍较多，且湿热交阻、心脾积热两证转移概率较高，其与地域相关，本地区小儿多嗜食肥甘浓咸，内热久蕴，加之小儿脾常不足，运化不及，易于蕴生湿热，在辨证准确的基础上给予利湿化浊、清心泻脾，可缩短患儿病程。此外，调查发现已有部分患儿向愈。第5~7天，向肺胃阴伤证演变的病例逐渐增多，故临床上兼顾养阴清肺之法，可提高疗效。第7~10天，疾病末期，大部分患儿向愈，但仍存在向阴虚的转移概率，家长应加强防护。本病按其发病特点，可归属于湿温病范畴，发病初期以邪犯肺卫证居多，但观察本研究的证候转移概率，发现邪犯肺卫证向肺胃热炽证、气营两燔证、湿热交阻证、心脾积热证转移的概率也较高，说明手足口病患儿演变规律符合卫分向气分转变的规律，重者可向营分传变，但之后并未向血分传变，而至恢复期，小儿之体本娇嫩，易虚易实，故更多的是出现转阴而愈。

3.5 病原分布与年龄的关系 调查发现，1~4岁患儿肠道病毒阳性率较高。本地区手足口病患儿中EV71和CoxA16均有感染，其中以EV71为主。此外，有4例患儿标本同时检出EV71和CoxA16，表明存在这两种病毒的混合感染。有82例患儿标本EV阳性而EV71和CoxA16均为阴性，表明本地区还存在除EV71和CoxA16以外的肠道病毒感染，但究竟为何种肠道病毒有待于进一步研究。

3.6 病原分布与中医证候的关系 在本次研究中我们对手足口病肠道病毒通用型RNA、肠道病毒71型、柯萨奇病毒A16型在不同中医证候间的分布进行了统计，结果是3种病原在各中医证候间的分布无显著性差异，但在基线点观察3种病原均以邪犯肺卫证和肺胃热炽证较为多见。

本研究分析了黑龙江地区小儿手足口病不同病原的流行情况及中医证候分布特点和规律，为临床预防和治疗本病提供参考，更好的发挥中医药治疗优势。但本项研究存在地域局限问题，若要拓展研究结果的适用范围，需展开南北方多中心临床调查，对不同地域手足口病患儿进行规律性研究。

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Case Study on the Evolution Characteristics and Syndromes of 310 Children with Hand-Foot-and-Mouth Disease

WANG Youpeng，LIU Lujia，TIAN Chunxin，et al.
The Second Affiliated Hospital of Heilongjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Heilongjiang，Haerbin 150001，China.

Objective：To investigate the syndrome characteristic and evolution of Hand-Foot-and-Mouth Disease（HFMD）in children at Heilongjiang area，meanwhile to analyze the prevalence of HFMD in children of different pathogens.Methods：With a prospective cross-sectional clinical epidemiology method and by collecting clinical data of patients with HFMD children，follow-up observations were made on children admitted to hospital the same day（baseline points），at the 3rd，5th，7th，10th days after the first clinical manifestation，clinical observation table was filled out to establish a database.System analysis was applied by using syndrome evolution probabilistic methods for child patients with HFMD syndromes observed at different observation points，and the prevalence of HFMD children of different pathogens was further explored.Results：The distribution statistics of Chinese medicine syndrome of patient with HFMD showed that lung evil syndrome covered 192 cases（62.54%）which was significantly higher than other syndromes.From baseline point to the first three days，the lung evil syndrome and lung and stomach heat syndrome persistent probability was 67.44%，58.73%.In the first three to five days，there were more incidences of lung evil syndrome and lung and stomach heat syndrome cases，and the transfer to cross-resistance with wet and heat，heart and spleen heat were higher in probability.In the first five to seven days，the cases with evolution to lung and stomach Yin injury gradually increased.In the first seven to ten days，most children tended to return to normal，but the probability of transfer to the deficiency still existed.In the307 cases of HFMD children included whose pathogen detection were measured，the universal enterovirus RNA positive covered 176 cases（57.33%）；enterovirus 71（EV71）positive covered 90 cases（29.32%）；coxsackie virus A16 positive covered 27 cases（8.79%）.Three pathogens had no significant difference in the distribution of TCM syndromes，but on the baseline point，in the three kinds of pathogens，evil invading lung and lung and stomach heat syndrome were more common.Conclusion：HFMD children at different observation points have different evolution.Among the various syndromes，the evil invading lung syndrome enjoys the highest occurrence rate. Children with HFMD in this region are infected with EV71 and CoxA16，but mainly with EV71.On the baseline observation point，in the three kinds of pathogens，lung evil and spleen-stomach heat are more common.

Hand-Foot-and-Mouth Disease；Syndrome；Syndrome characteristics；Etiology；Evolution

R512.5

A

1004-745X（2017）01-0042-05

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.01.012

2016-09-14）

黑龙江省中医药管理局中医药中青年科技攻关项目（ZQG-043）

△通信作者（电子邮箱：tangtang98a26@sina.com）