Short-term and long-term efficacy of HIFU ablation for diffuse and focal adenomyosis

, *, , , ,

(1.College of Biomedical Engineering, Chongqing Medical University, State Key Laboratory of UltrasoundEngineering in Medicine Co-Founded by Chongqing and the Ministry of Science and Technology,Chongqing Key Laboratory of Biomedical Engineering, Chongqing Collaborative Innovation Centerfor Minimally-invasive and Noninvasive Medicine, Chongqing 400016, China; 2.Ultrasound AblationCenter, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400042, China)

Short-term and long-term efficacy of HIFU ablation for diffuse and focal adenomyosis

FENGYujie1,CHENJinyun1*,HULiang1,LIUChang1,WANGXi2,CHENWenzhi1

(1.CollegeofBiomedicalEngineering,ChongqingMedicalUniversity,StateKeyLaboratoryofUltrasoundEngineeringinMedicineCo-FoundedbyChongqingandtheMinistryofScienceandTechnology,ChongqingKeyLaboratoryofBiomedicalEngineering,ChongqingCollaborativeInnovationCenterforMinimally-invasiveandNoninvasiveMedicine,Chongqing400016,China; 2.UltrasoundAblationCenter,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

Objective To compare the short-term and long-term efficacy of HIFU in treatment of diffuse and focal adenomyosis. Methods A total of 308 patients with adenomyosis who accepted HIFU ablation were collected. According to preprocedural MRI, the patients were divided into diffuse and focal group. The non-perfused volume ratio (NPVR) and the incidence of ablation were calculated. Preprocedural and postprocedural situation of dysmenorrhea and menorrhagia were evaluated. Results Effective follow-up were performed in 297 cases. The follow-up time was 1—50 months. There were 177 cases in diffuse group, while 120 cases in focal group. The incidence of ablation among 297 patients was 99.33% (295/297). The NPVR of diffuse and focal group were ([26.00±13.36]%) and ([44.32±19.93]%), respectively. The dysmenorrhea and menorrhagia score of postprocedure were significantly lower than those of preprocedure in two groups (bothP<0.05). The total remission rate of dysmenorrhea in 3, 6, 12, 24 and 36 months after ablation were 92.96% (264/284), 86.18% (237/275), 73.51% (197/268), 60.71%(136/224), 46.83% (59/126), respectively. The remission rate of dysmenorrhea of focal group was higher than that of diffuse group in each follow-up period, while significant differences were observed in 6, 24 and 36 months (P<0.05). The total remission rate of menorrhagia in 3, 6, 12, 24 and 36 months after ablation were 87.38% (187/214), 83.09% (172/207), 68.63% (140/204), 63.64% (105/165), 45.92% (45/98), respectively. The remission rate of menorrhagia of focal group was higher than those of diffuse group in each follow-up period, while no significant difference was observed between two groups (allP>0.05). Conclusion HIFU is significantly effective for adenomyosis, the short-term efficacy of focal and diffuse type are familiar, while the long-term efficacy of focal type is better than that of diffuse type.

Adenomyosis; High-intensity focused ultrasound ablation; Efficacy

子宫腺肌病是妇科常见的良性疾病，临床主要表现为进行性加重的痛经、月经量过多，甚至可导致不孕。子宫腺肌病根据病变范围分为弥漫型和局限型。近年来，HIFU作为一种非侵入的消融技术，已广泛用于子宫腺肌病的治疗[1-2]。本研究通过HIFU术后随访，比较弥漫型和局限型腺肌病患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月—2014年12月间在重庆医科大学附属第一医院超声消融治疗中心接受超声消融治疗的子宫腺肌病患者308例，年龄18～56岁，平均(38.7±5.7)岁。纳入标准：①已婚、绝经前妇女；②MR检查示子宫肌壁局限或弥漫性增厚，厚度>30 mm；③有痛经和(或)月经量增多的临床症状，拒绝或不适合手术者。排除标准：①合并子宫肌瘤、急性盆腔炎者；②有多次手术史，盆腔广泛粘连者；③有下腹部瘢痕导致明显声衰减，且宽度>15 mm者；③有增强MR禁忌证或拒绝接受MR检查者；④有实施镇静、镇痛禁忌证者；⑤有严重的心、肝及肾功能异常者。根据MR表现将子宫腺肌病分为弥漫型(弥漫组)和局限型(局限组)，弥漫组表现为病灶弥漫分布于整个子宫，局限组表现为团块状病灶局限于前壁或后壁[3-4]。本研究获得重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准，并取得患者知情同意。

1.2 仪器与方法 采用海扶刀®JC型聚焦超声肿瘤治疗系统(重庆海扶医疗科技股份有限公司)。治疗时患者取俯卧位，予以镇静、镇痛。在超声实时引导下进行消融，术中根据患者耐受情况及靶区灰度变化调整治疗剂量。弥漫组消融病变深度>30 mm的子宫壁，局限组仅消融局部病灶。记录平均功率、治疗时间、辐照时间、治疗剂量和剂量时间强度数值。

MR检查:采用Siemens Magnetom Symphony 1.5T Tim MR成像系统，体部环形线圈，对所有患者于消融前1周内及消融后次日行盆腔平扫和增强MR检查。平扫序列为自旋回波T1W序列，TR 502 ms，TE 12 ms，层厚4 mm，层距1 mm；自旋回波T2W序列TR 4 000 ms，TE 98 ms，层厚6 mm，层距0.875 mm；增强扫描采用T1W梯度回波序列，TR 5.13 ms，TE 2.37 ms，层厚2.5 mm，层距0.5 mm。增强扫描对比剂采用钆双胺注射液(欧乃影0.5 mmol/ml),剂量0.2 mmol/kg体质量，流率2～3 ml/s，注射后即刻行矢状位和轴位T1WI。

1.3 评价指标

1.3.1 消融效果评价 超声消融术后1天复查MR，测量病灶及无灌注区体积(non-perfused volume, NPV)。局限型测量病灶体积，弥漫型测量子宫体积。子宫体积、病灶体积及NPV按椭球体计算公式计算：V=0.523 3×a×b×c(a、b、c分别为上下径、前后径及左右径)。计算消融率(non-perfused volume ratio, NPVR)及消融发生率：NPVR=NPV/病灶体积×100%，消融发生率=治疗区出现无灌注区的患者数/总患者数×100%。

1.3.2 症状改善评价 术后3、6、12、24和36个月进行随访，未来院者进行电话随访。随访内容包括月经量及痛经症状改善情况。采用0～10分数字评分量表进行痛经评分[5]，0分：无痛；1～3分：有轻微的疼痛，可忍受；4～6分：疼痛并影响睡眠，尚可忍受；7～10分：有渐强的疼痛，疼痛剧烈或难以忍受。采用5级评分法进行月经量评分[6]，1分：无增多；2分：轻微增多；3分：中度增多；4分：重度增多；5分：极重度增多。随访期绝经患者痛经评分为0分，月经量评分为1分。

1.3.3 疗效评价[7]完全缓解为评分降至最小值；明显缓解为评分降低2分或以上；部分缓解为评分降低1分；无效指评分无变化；复发指评分在治疗后有降低，但又恢复至治疗前分值。完全缓解、明显缓解和部分缓解为临床有效。缓解率=临床有效患者数/在访患者数×100%。

2 结果

308例患者中11例患者术后失访，对297例患者进行有效随访，随访率96.43%(297/308)。截至2016年3月，297例患者随访时间1～50个月。随访时间<3个月3例，3～<6个月10例，6～<12个月7例，12～<24个月77例，24～<36个月121例，≥36个月79例。随访期内，10例患者于术后2～31个月绝经。

2.1消融效果 297例患者中，弥漫组177例(图1)，局限组120例(图2)。消融过程顺利且无严重并发症发生。术后1天复查增强MR显示，消融发生率为99.33%(295/297)，2例弥漫组患者未出现无灌注区。弥漫组病灶体积和NPV均大于局限组，NPVR低于局限组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。2组间其他消融参数比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

2.2 术后痛经情况 术前286例患者有痛经症状，术前和术后3、6、12、24和36个月痛经评分差异有统计学意义(F=88.496，P<0.001)。其中弥漫组和局限组分别为169例和117例，2组术后各随访时段评分与术前相比差异均有统计学意义(F=66.728、56.998，P均<0.001)；而2组间比较，在术后6个月时弥漫组较局限组评分高，差异有统计学意义(t=2.189，P=0.030)；余随访时段差异无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

术后3、6、12、24及36个月，痛经症状总缓解率分别为92.96%(264/284)、86.18%(237/275)、73.51%(197/268)、60.71%(136/224)及46.83%(59/126)，弥漫组和局限组缓解率分别为91.72%(155/169)、81.71%(134/164)、69.75%(113/162)、54.81%(74/135)、36.36%(28/77)和94.78%(109/115)、92.79%(103/111)、79.25%(84/106)、69.66%(62/89)、63.27%(31/49)，在各随访时段局限组缓解率均大于弥漫组，且在6、24及36个月时两组比较差异有统计学意义(χ2=6.831、4.958、8.703，P=0.009、0.026、0.003)。

2.3 术后月经量情况 术前214例患者有月经量过多症状，术前与术后3、6、12、24和36个月月经量评分差异有统计学意义(F=85.146，P<0.001)。其中弥漫组和局限组分别为137例和77例，2组术后各随访时段评分与术前相比差异均有统计学意义(F=52.267、33.805，P均<0.001)；2组间比较，在术后36个月时月经量评分差异有统计学意义(t=2.390，P=0.020)；余随访时段差异无统计学意义(P均>0.05)，但各随访时段评分值均<2分(轻微增多)，见表3。

术后3、6、12、24及36个月，月经量过多症状总缓解率分别为87.38%(187/214)、83.09%(172/207)、68.63%(140/204)、63.64%(105/165)及45.92%(45/98)，弥漫组和局限组缓解率分别为86.13%(118/137)、81.95%(109/133)、66.67%(88/132)、59.62%(62/104)、41.54%(27/65)和89.61%(69/77)、85.14%(63/74)、72.22%(52/72)、70.49%(43/61)、54.55%(18/33)，局限组在各个随访时段缓解率均大于弥漫组，但差异均无统计学意义(P均>0.05)。

表1 2组患者超声消融情况比较±s)

表2 2组患者术前、后痛经评分比较(分，±s)

注：t值和P值为弥漫组和局限组比较

表3 2组患者术前、后月经量评分比较(分，±s)

注：t值和P值为弥漫组和局限组比较

图1 弥漫组HIFU消融前后比较 A.HIFU消融术前，平扫T2WI脂肪抑制示病灶弥漫性分布于整个子宫(箭)； B. HIFU消融术后1天，NPVR=41%(箭) 图2 局限组HIFU消融前后比较 A.HIFU消融术前，平扫T2WI示病灶局限于子宫后壁(箭)； B. HIFU消融术后1天，NPVR=51%(箭)

3 讨论

HIFU是将高强度的超声波聚焦于局部病灶，利用其机械效应、空化效应及热效应使靶区组织发生凝固性坏死，使异位的子宫内膜丧失功能而达到治疗目的。虽然HIFU治疗子宫腺肌病的近远期疗效均有报道[2，8-9]，但多为随访2年以内，对于更长期临床症状的缓解情况仍需进一步研究。因此，本研究通过随访，评估弥漫组和局限组患者术后痛经和月经量症状持续改善情况，为子宫腺肌病患者选择临床治疗方式提供依据。

进行性加重的痛经是子宫腺肌病的主要临床症状，治疗后痛经的缓解程度是评价治疗效果的重要指标[7]。本研究中，286例患者术前有痛经症状，术后各个随访时段痛经评分均较术前减低(F=88.496，P<0.001)。术后6、24及36个月，局限组缓解率高于弥漫组(P均<0.05)。提示随着时间的延长，局限型较弥漫型痛经症状缓解的情况更好，即局限型与弥漫型HIFU消融术后近期疗效相似，而远期疗效优于弥漫型，可能与弥漫组残留病灶体积较局限组大有关。本研究结果显示，局限组HIFU消融术后12、24、36个月痛经缓解率与陈春林等[10]报道的子宫动脉栓塞(uterine arterial embolization, UAE)术后同期结果相当；而弥漫组术后12、24、36个月痛经缓解率均低于UAE的同期结果。研究[11]表明，症状缓解率及症状缓解持续时间与病灶消融体积呈线性相关，由于UAE与HIFU治疗机制不同，对于弥漫型病变UAE栓塞范围较HIFU消融范围广，因而症状缓解情况更好。

子宫腺肌病另一个典型的临床症状是月经量过多。本研究中，术前有月经量过多症状的214例患者在术后各随访时段的月经量评分较术前显著降低(F=85.146，P<0.001)，且评分值均<2分(轻微增多)；各时段缓解率相比两组间差异无统计学意义(P均>0.05)，提示局限型和弥漫型HIFU消融术后月经量过多症状均可有效缓解。

本研究中由于弥漫组以子宫体积作为病灶体积，故NPVR显著低于局限组(P<0.05)，但长期随访结果提示，该消融范围可获得长期症状缓解。本研究中，2例弥漫组患者术后未出现无灌注区，其中1例30岁，G3P0，HIFU消融术后1个月痛经症状完全缓解，随访至10个月时怀孕并妊娠至足月成功分娩一男婴；另1例32岁，G3P1，术后症状无改善。由于后者病灶和子宫体积均较大，可能存在消融剂量不足而导致对异位子宫内膜无致死作用，其原因有待深入研究。

本研究为回顾性研究，患者均来自同一中心，是否能在其他中心获得同样的疗效尚不能确定，而且腺肌病病灶与正常组织之间界限不清，于MRI图像上测量时存在误差。因此，需进行多中心、大样本、前瞻性、随机对照研究。

综上所述，HIFU治疗子宫腺肌病疗效显著，而局限型的远期疗效略优于弥漫型。HIFU为子宫腺肌病患者提供了一种可选择的保守治疗方法，具有良好的应用前景。

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国家“十二五”科技支撑计划课题项目(2011BAI14B01)、国家重点基础研究发展计划(973计划)项目(2011CB707900)。

冯玉洁(1991—)，女，湖北孝感人，在读硕士。研究方向：妇科肿瘤。E-mail: fengyujie_fyj@163.com

陈锦云，重庆医科大学生物医学工程学院 省部共建国家重点实验室培育基地—重庆市超声医学工程重点实验室 重庆市生物医学工程学重点实验室 重庆市微无创医学协同创新中心，400016。E-mail: chenjinyun2006@126.com

2016-08-30

2016-11-03

HIFU消融治疗弥漫型和局限型子宫腺肌病的近远期疗效

冯玉洁1，陈锦云1*，胡 亮1，刘 畅1，王 熙2，陈文直1

(1.重庆医科大学生物医学工程学院 省部共建国家重点实验室培育基地—重庆市超声医学工程重点实验室 重庆市生物医学工程学重点实验室 重庆市微无创医学协同创新中心，重庆 400016；2.重庆医科大学附属第一医院超声消融治疗中心，重庆 400042)

子宫腺肌病；高强度聚焦超声消融；疗效

R711.74； R445.1

A

1672-8475(2017)01-0022-05

目的 比较HIFU治疗弥漫型和局限型子宫腺肌病的近远期疗效。方法 收集308例接受HIFU治疗的子宫腺肌病患者，依据术前MRI将其分为弥漫组和局限组，计算消融率及消融发生率，并评估2组患者术前、术后痛经及月经量情况。结果 共297例患者进行了有效随访，随访时间1～50个月，其中弥漫组177例，局限组120例。297例患者消融发生率为99.33%(295/297)，弥漫组及局限组消融率分别为(26.00±13.36)%、(44.32±19.93)%。2组患者术后痛经及月经量评分与术前比较均有明显降低(P均<0.05)。痛经症状总缓解率在术后3、6、12、24及36个月分别为92.96%(264/284)、86.18%(237/275)、73.51%(197/268)、60.71%(136/224)及46.83%(59/126)；各随访时段局限组痛经缓解率均高于弥漫组，且在术后6、24及36个月差异有统计学意义(P<0.05)。月经量过多症状总缓解率在术后3、6、12、24及36个月分别为87.38%(187/214)、83.09%(172/207)、68.63%(140/204)、63.64%(105/165)及45.92%(45/98)；各随访时段局限组均高于弥漫组，但差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论 HIFU治疗子宫腺肌病疗效显著，局限型与弥漫型近期疗效相当，远期疗效局限型优于弥漫型。

10.13929/j.1672-8475.201608042