首次输尿管软镜碎石术中输尿管导入鞘放置困难患者的高危特征分析研究

胡智玉，郝 斌，王鹏森

·论著·

·全科医生技能发展·

首次输尿管软镜碎石术中输尿管导入鞘放置困难患者的高危特征分析研究

胡智玉，郝 斌*，王鹏森

目的 分析首次输尿管软镜碎石术中输尿管导入鞘放置困难患者的高危临床及影像学特征。方法 选取2014年9月—2016年5月郑州大学第二附属医院首次接受输尿管软镜碎石术治疗的上尿路结石患者142例(单侧119例，双侧23例)，共165例次，根据患侧输尿管导入鞘放置成功与否，将其分为放置成功组和放置困难组。收集患者的临床特征和影像学特征，采用多因素Logistic回归分析患者输尿管导入鞘放置困难的影响因素。结果 放置成功组118例患者，141例次；放置困难组24例患者，24例次。放置成功组和放置困难组患侧D-J管留置史、患侧输尿管镜手术史、术中扩张输尿管发生率、患侧肾萎缩、30 min静脉肾盂造影(IVP)输尿管显影程度比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，患侧D-J管留置史〔OR=0.111，95%CI(0.013，0.928)〕、患侧输尿管镜手术史〔OR=0.102，95%CI(0.012，0.867)〕是输尿管导入鞘放置成功的预测因素(P<0.05)，30 min IVP输尿管完全不显影〔OR=4.562，95%CI(1.388，14.992)〕是输尿管导入鞘放置困难的预测因素(P<0.05)。结论 D-J管留置史及输尿管镜手术史减少输尿管导入鞘放置困难的风险，30 min IVP输尿管完全不显影增加输尿管导入鞘放置困难的风险。因此在输尿管软镜碎石术前关注患者的临床及影像学资料，可有效评估输尿管导入鞘放置困难的发生风险。

输尿管结石；输尿管镜检查；输尿管导入鞘

随着腔道内镜技术的不断发展，目前输尿管软镜碎石已作为<2 cm上尿路结石重要的治疗方式[1-3]。其中输尿管导入鞘在输尿管软镜碎石术(retrograde intrarenal surgery，RIRS)中起着相当重要的作用[4-7]。但实际上并不是每例患者均能在首次RIRS中成功放置输尿管导入鞘。据国外文献报道，首次RIRS中因导入鞘放置困难而不得不留置D-J管的发生率为10%～22%[8-10]，而对于导入鞘放置的影响因素，目前文献报道相对较少。本研究收集并总结本院首次行RIRS患者的临床资料，分析并探讨影响输尿管导入鞘放置困难的临床因素及其影像学特征，为有效评估术中导入鞘放置困难的发生风险提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年9月—2016年5月郑州大学第二附属医院首次接受RIRS治疗的142例患者，其中双侧同期行RIRS者23例，每一侧均单独作为1例分析，因此本研究共纳入165例次。纳入标准：18～80岁；术前1个月内静脉肾盂造影(intravenous pyelogram，IVP)和泌尿系CT资料齐全；手术由同一术者施行。排除标准：(1)拟手术侧预留置有D-J管；(2)急性上尿路梗阻并严重泌尿系感染；(3)有输尿管软镜手术史；(4)心肺功能较差或总肾功能不全；(5)存在不能纠正的出血性疾病。

1.2 手术方法 (1)静脉复合麻醉下，取截石位。(2)应用F8/9.8 WOLF输尿管硬镜行输尿管镜检并留置导丝至肾盂；(3)沿导丝放置Fr12/14输尿管导入鞘(COOK Medical)，如果进入输尿管困难，最终无法成功放置，则应用Fr12扩张器沿导丝轴向扩张输尿管，如果仍然放置困难，则留置Fr7 D-J管，2周后再行RIRS治疗。(4)对于一期导入鞘放置成功的患者，应用F8.5电子输尿管软镜(Olympus)行钬激光碎石治疗。

1.3 分组方法 根据患侧首次输尿管导入鞘是否放置成功，将患者分为放置成功组和放置困难组。在进行临床特征和影像学特征比较时，采用例次分组。进行一般资料比较时，采用例数分组，若双侧同期行RIRS患者，一侧放置成功，另一侧放置困难，则归入放置困难组。采用影像查看系统中的长度测量工具对输尿管显影程度量化，IVP输尿管显影<50%定义为显影位于肾盂输尿管连接部(UPJ)至膀胱输尿管连接部(UVJ)的上1/2；在所收集的病历资料中，输尿管镜手术史及D-J管留置史均为10年内的病史。

2 结果

142例患者中，放置成功组118例，其中男85例，女33例；年龄(47.4±10.8)岁；体质指数(BMI)(24.4±2.0)kg/m2；单侧99例，双侧19例。放置困难组24例，其中男18例，女6例；年龄(47.3±13.3)岁；BMI(24.9±2.5)kg/m2；单侧20例，双侧4例；无双侧同时放置困难者。放置困难组患者均于2周后顺利行RIRS治疗，术中输尿管导入鞘均成功放置，23例导入鞘前端位于UPJ，1例位于输尿管上段。放置成功组和放置困难组性别、年龄、BMI比较，差异均无统计学意义(χ2=0.088，P=0.767；t=0.026，P=0.980；t=0.954，P=0.342)。

2.1 单因素分析 临床特征：放置成功组和放置困难组侧别、患侧体外冲击波碎石术(ESWL)史、患侧经皮肾镜碎石术(PCNL)史、患侧结石病史、疼痛时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；放置成功组和放置困难组患侧D-J管留置史、患侧输尿管镜手术史、术中扩张输尿管发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

影像学特征：放置成功组和放置困难组结石最大径、症状性结石位置、肾积水程度、输尿管扭曲程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；放置成功组和放置困难组患侧肾萎缩、30 min IVP输尿管显影程度比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 放置成功组和放置困难组临床特征比较〔n(%)〕

Table 1 Comparison of clinical features between success placement group and difficulty placement group

患侧临床特征放置成功组(n=141)放置困难组(n=24)χ2值P值侧别0.1750.675 左侧77(54.6)12(50.0) 右侧64(45.4)12(50.0)患侧ESWL史51(36.2)6(25.0)1.1320.287患侧D-J管留置史62(44.0)1(4.2)13.767<0.001患侧PCNL史12(8.5)1(4.2)0.1030.749患侧输尿管镜手术史58(58.9)1(4.2)12.201<0.001患侧结石病史0.8410.657 无40(28.4)99(37.5) 肾结石79(56.0)12(50.0) 输尿管或合并肾结石22(15.6)3(12.5)疼痛时间0.9170.632 无58(41.1)8(33.3) <2周20(14.2)5(20.8) ≥2周63(44.7)11(45.9)术中扩张输尿管6(4.3)20(83.3)90.748<0.001

注：ESWL=体外冲击波碎石术，PCNL=经皮肾镜碎石术

表2 放置成功组和放置困难组影像学特征比较〔n(%)〕

Table 2 Comparison of imaging features between success placement group and difficulty placement group

影像学特征放置成功组(n=141)放置困难组(n=24)χ2值P值结石最大径(mm)2.6380.267 <1022(15.6)7(29.2) 10～2052(36.9)7(29.2) >2067(47.5)10(41.6)症状性结石位置5.4050.144 肾80(56.7)14(58.3) UPJ18(12.8)1(4.2) 输尿管上段31(22.0)9(37.5) 输尿管中远段12(8.5)0(0.0)患侧肾萎缩16(11.3)7(29.2)4.0450.044肾积水程度2.5670.463 无9(6.4)0 轻度75(53.2)16(66.7) 中度39(27.7)5(20.8) 重度18(12.7)3(12.5)输尿管扭曲2.4700.291 无123(87.2)18(75.0) 轻度15(10.6)5(20.8) 重度3(2.2)1(4.2)30minIVP输尿管显影程度14.1050.003 完全显影38(27.0)1(4.2) >50%54(38.3)6(25.0) ≤50%25(17.7)6(25.0) 完全不显影24(17.0)11(45.8)

注：UPJ=肾盂输尿管连接部，30 min IVP=延迟30 min的静脉肾盂造影

2.2 多因素Logistic回归分析 以输尿管导入鞘是否放置困难为因变量，以单因素分析差异有统计学意义的变量为自变量(见表3)进行多因素Logistic回归分析，结果显示，患侧D-J管留置史、患侧输尿管镜手术史是输尿管导入鞘放置成功的预测因素(P<0.05)；30 min IVP输尿管完全不显影是输尿管导入鞘放置困难的预测因素(P<0.05，见表4)。

表3 输尿管导入鞘放置困难影响因素的多因素Logistic回归赋值表

Table 3 Assignment table of multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the placement difficulty in ureteral access sheath

变量赋值放置是否困难成功=0,困难=1患侧D-J管留置史无=0,有=1患侧输尿管镜手术史无=0,有=1术中扩张输尿管无=0,有=1患侧肾萎缩无=0,有=130minIVP输尿管显影程度完全显影=0,>50%=1,≤50%=2,完全不显影=3

表4 输尿管导入鞘放置困难影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the placement difficulty in ureteral access sheath

变量回归系数SEOR值95%CIP值患侧D-J管留置史-2.1941.0820.111(0.013,0.928)0.042患侧输尿管镜手术史-2.2821.0920.102(0.012,0.867)0.03730minIVP输尿管完全不显影 1.5180.6074.562(1.388,14.992)0.012

3 讨论

随着微创内镜技术的不断发展和完善，目前输尿管软镜碎石已作为<2 cm上尿路结石重要的治疗方式[1-3]。输尿管导入鞘的使用可有效降低肾盂内压力、增加手术视野、减少手术时间以及增加结石清除率[4-7]。因目前普遍使用的标准Fr12/14输尿管导入鞘比正常成年人输尿管内径大4～8 Fr[11-12]，因此并不是每例患者均能首次成功放置输尿管导入鞘。

本研究结果显示，经过Fr12扩张器扩张输尿管后，仍无法成功放置Fr14输尿管导入鞘的发生率为14.5%(24/165)。且多因素Logistic回归分析发现：患侧D-J管留置史和输尿管镜手术史是输尿管导入鞘成功放置的保护性因素，而性别、年龄、结石最大径、结石位置、ESWL史等均不是导入鞘放置困难的风险因素。与MOGILEVKIN等[8]报道相似的是，其通过前瞻性研究发现：有22%(55/248)的患者术中未能成功放置输尿管导入鞘(Fr12/14)；术前有D-J管留置史(OR=21.7)、有输尿管镜手术史或D-J管留置史(OR=9.7)以及老年患者(OR=1.5)是输尿管导入鞘(Fr14)成功放置的独立预测因子。关于Fr12/14导入鞘放置的影响因素还可能有其他方面，但限制于样本量的影响，未能分析出潜在的影响因素。

此外，本研究首次报道术前IVP与输尿管导入鞘放置困难之间的关系，通过单因素分析发现30 min IVP输尿管显影程度比较有意义，进一步纳入多因素分析发现：30 min IVP输尿管完全不显影是输尿管导入鞘放置困难的影像学特征，可使导入鞘放置困难的风险增加3.562倍。美国梅奥医学中心VIERS等[9]通过回顾性分析发现：术中输尿管放置失败(包括输尿管镜及导入鞘)的发生率为17%，其中输尿管导入鞘使用比例为135/154，有D-J管留置史(OR=0.11)和输尿管镜手术史(OR=0.15)可明显减少输尿管放置困难的风险，延迟10 min CT尿路造影(CTU)输尿管显影程度<50%(OR=4.60)是输尿管放置困难的独立风险因素。国内RIRS前应用较多的是IVP和CT，因此本研究在IVP中的发现对于术前评估输尿管导入鞘放置困难的发生风险有重要的意义。

关于应对输尿管导入鞘放置困难的策略有多种，有学者则在术中使用球囊扩张器或Fr12扩张器主动扩张输尿管，然而此种方法会增加输尿管损伤和继发狭窄的风险[12-13]。TRAXER等[12]通过前瞻性研究发现，使用输尿管导入鞘后输尿管损伤的发生率为46.5%，在RIRS前预置D-J管相对不预置D-J管可使严重的输尿管损伤风险降低7倍。本研究统计术中使用Fr12扩张鞘扩张输尿管的情况，两组扩张率分别为4.3%与83.3%，且比较有意义，即导入鞘放置困难会明显增加主动扩张输尿管的机会，继而输尿管损伤不可避免。因此在首次放置导入鞘时应充分考虑，在输尿管放置较困难而暴力操作时会显著增加输尿管损伤的风险。

有学者则提倡RIRS前常规留置D-J管被动扩张输尿管[12-14]，据报道术前留置D-J管可使术中导入鞘放置成功率在99%～100%[8-9，15-16]，另外本研究结果显示，术中未成功放置导入鞘而留置D-J管的24例患者，2周后均成功放置输尿管导入鞘并行RIRS治疗。虽然留置D-J管被动扩张输尿管的策略安全有效，但常规要求患者行两期手术，而留置D-J管所附带的并发症[17-18]则增加患者等待二期手术的痛苦。因此建议：(1)对于RIRS前无常规留置D-J管患者，若术中输尿管导入鞘放置困难，则给予留置D-J管结束手术，二期行RIRS；(2)若术前患者临床及影像学资料提示输尿管狭窄，则直接一期留置D-J管被动扩张输尿管，二期行RIRS。这样可在一定程度上避免术中导入鞘放置困难的情况发生，同时还可减少输尿管损伤的风险以及患者的医疗花费[19]。

综上所述，有D-J管留置史和输尿管镜手术史是输尿管导入鞘放置成功的保护性临床特征，30 min IVP输尿管完全不显影是输尿管导入鞘放置困难的影像学特征。因此在术前关注患者的临床及影像学资料，可有效评估导入鞘放置困难的发生风险。同时为减少导入鞘放置困难以及输尿管损伤的发生风险，可以根据术前临床及影像学的评估结果有选择地在术前留置D-J管。本研究为回顾性研究，存在样本量较小等不足，研究结论需要进一步的大样本多中心前瞻性研究证实。

作者贡献：胡智玉进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；胡智玉、王鹏森进行试验实施、评估、资料收集；郝斌进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：贾萌萌)

High Risk Characteristics Analysis of Patients with Placement Difficulty of Ureteral Access Sheath in the First Retrograde Intrarenal Surgery

HUZhi-yu，HAOBin*，WANGPeng-sen

DepartmentofUrology，theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450014，China

Objective To analyze the high risk clinical and imaging characteristics of patients with the placement difficulty of ureteral access sheath(UAS) in the first retrograde intrarenal surgery(RIRS).Methods A total of 142 patients with calculus of upper urinary tract(119 with unilateral ureteral obstruction，23 with bilateral ureteral obstruction,165 sides)，who underwent RIRS in the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University from September 2014 to May 2016，were selected.According to whether success placing UAS or not during treatment，patients were divided into success placement group and difficulty placement group.The clinical characteristics and imaging characteristics of patients were collected.Multivariate Logistic regression was used to analyze the influencing factors of the difficulty in placing UAS.Results The success placement group had 118 patients，and 141 sides totally.While the difficulty placement group had 24 patients and 24 sides.There was significant difference in indwelling history of D-J tube，ureteroscopic surgery history，incidence of ureteral dilation，nephrarctia，and ureteral development degree of intravenous pyelogram(IVP) for 30 minutes in the affected side between two groups(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that indwelling history of D-J tube in the affected side〔OR=0.111，95%CI(0.013，0.928)〕，the history of ureteroscopic surgery in the affected side〔OR=0.102，95%CI(0.012，0.867)〕 were the predictive factors of the placement success of UAS(P<0.05)，no ureteral image in the 30-minute IVP〔OR=4.562，95%CI(1.388，14.992)〕 was the predictive factor of the placement difficulty in UAS(P<0.05).Conclusion The indwelling D-J tube and history of ureteroscopic surgery can reduce the risk of the placement difficulty in UAS，and no ureteral iamge in the 30-minute IVP increases the risk of the placement difficulty in UAS.Therefore，pay attention to the clinical and imaging data of patients before RIRS can effectively assess the occurrence risk of the placement difficulty in UAS.

Ureteral calculi;Ureteroscopy;Ureteral access sheath

R 693.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.019

2016-08-01；

2016-11-27)

450014河南省郑州市，郑州大学第二附属医院泌尿外科

*通信作者：郝斌，主任医师，泌尿外科疾病的基础与临床研究；E-mail：binhao68@hotmail.com

胡智玉，郝斌，王鹏森.首次输尿管软镜碎石术中输尿管导入鞘放置困难患者的高危特征分析研究[J].中国全科医学，2017，20(5)：599-602.[www.chinagp.net]

HU Z Y，HAO B，WANG P S.High risk characteristics analysis of patients with placement difficulty of ureteral access sheath in the first retrograde intrarenal surgery[J].Chinese General Practice，2017，20(5)：599-602.

*Correspondingauthor:HAOBin，Chiefphysician，Foundationandclinicalstudyonurologicaldiseases;E-mail:binhao68@hotmail.com