早期机械通气干预对出血性脑卒中术后低氧血症患者预后的影响研究

杨雪辉，朱 宁，李晓卫，童 莉，张文超

·论著·

早期机械通气干预对出血性脑卒中术后低氧血症患者预后的影响研究

杨雪辉*，朱 宁，李晓卫，童 莉，张文超

目的 探讨早期机械通气干预对出血性脑卒中术后低氧血症患者预后的影响。方法 采用前瞻性随机对照研究设计，选取2010年1月—2013年3月河北医科大学附属哈励逊国际和平医院收治的出血性脑卒中术后低氧血症患者144例，采用随机数字表法分为3组，每组48例。A组：积极的早期机械通气干预组，患者术后给予持续末梢血氧饱和度(SpO2)及血气分析监测，当持续2 h平均SpO2在93%～95%和/或平均动脉血氧分压(PaO2)在71～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，即积极的早期给予机械通气。B组：早期机械通气干预组，当持续2 h平均SpO2在91%～92%和/或平均PaO2在61～70 mm Hg，给予机械通气。C组:保守机械通气组，待持续2 h平均SpO2≤90%和/或平均PaO2≤60 mm Hg，才给予机械通气。记录患者呼吸机相关性肺炎(VAP)、术后再出血、脑积水发生率、机械通气持续时间，术后随访6个月时格拉斯哥预后量表(GOS)评分及病死率。结果 3组患者VAP、术后再出血、脑积水发生率及病死率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。3组患者机械通气持续时间及GOS评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中A组和B组患者机械通气持续时间短于C组，GOS评分高于C组(P<0.05)；A组与B组患者机械通气持续时间及GOS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 早期机械通气能够缩短出血性脑卒中术后低氧血症患者机械通气持续时间，改善预后。

脑出血；连续气道正压通气；预后

本研究创新点：

随着社会的发展，人口寿命的增长，脑血管疾病患者越来越多，出血性脑卒中残疾率和病死率仍然较高。《神经外科重症管理专家共识(2013版)》和《中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)》推荐的机械通气指征仍是以2006年中华医学会重症医学分会制定的《机械通气临床应用指南(2006)》为基础，其中血气分析监测动脉血氧分压(PaO2)低于50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)作为机械通气的指征之一。但在临床实践中认为此指征比较保守，应采取更积极的措施，积极的早期进行机械通气，进一步改善患者预后。本研究对出血性脑卒中术后低氧血症患者进行早期机械通气干预，防止缺氧性脑损伤的发生，而不是发生缺氧性脑损伤后再进行治疗。结果显示早期机械通气干预可缩短机械通气持续时间，改善预后，值得临床推广应用。

出血性脑卒中约占脑卒中的30%[1]。在重症出血性脑卒中患者中，经常发生呼吸中枢抑制或神经源性肺水肿，以及分泌物或呕吐物误吸造成的肺通气功能障碍，影响患者预后。机械通气治疗能改善患者的低氧血症，提高患者的生存质量，但是，致残率和病死率仍然较高，尤其在需要机械通气的重症出血性脑卒中患者中，给患者家庭和社会带来了沉重的负担。中华医学会重症医学分会《机械通气临床应用指南(2006)》机械通气的应用指征为血气分析监测动脉血氧分压(PaO2)低于50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[2]。但在临床实践中认为此应用指征比较保守，应采取更积极的措施，早期进行机械通气，以改善患者预后。本研究采用前瞻性随机对照研究设计对重症出血性脑卒中术后低氧血症患者进行积极的早期机械通气干预，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 入选与排除标准 入选标准：(1)出血性脑卒中(自发性脑出血及自发性蛛网膜下腔出血)均根据急诊颅脑CT或MRI检查确诊；(2)患者均为开颅术后；(3)低氧血症判定：术后72 h内，根据末梢血氧饱和度(SpO2)及PaO2，SpO2≤95%时，每5 min记录一次SpO2，每30 min做一次血气分析检测，持续2 h平均SpO2≤95%和/或平均PaO2≤80 mm Hg，判定为低氧血症。排除标准：(1) 脑干功能衰竭，自主呼吸停止，或自主呼吸和心搏有停止趋势者；(2)气胸、纵隔气肿及大量胸腔积液未行引流者；(3)巨大肺大泡；(4)低血容量休克；(5)曾患神经系统疾病并遗留神经功能障碍者；(6)严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍者；(7)伴有恶性肿瘤、全身出血性疾病和出血倾向者；(8)有明显智力障碍、精神异常或因其他疾病不能合作者；(9)妊娠期妇女；(10)流动人口。

1.2 一般资料 选取2010年1月—2013年3月河北医科大学附属哈励逊国际和平医院收治的符合上述入选与排除标准的出血性脑卒中术后低氧血症患者144例，其中男87例，女57例；年龄32～89岁。深部出血(基底核区、丘脑及脑干)61例，皮质下出血35例，自发性蛛网膜下腔出血33例，小脑出血15例；既往高血压病史103例(其中未规律服药及血压控制不理想者78例)；糖尿病病史23例；冠心病病史20例；脑出血病史5例。患者发病距入院时间为1～54 h。

1.3 分组 采用随机数字表法分为3组，每组48例。A组：积极的早期机械通气干预组，患者术后给予持续SpO2及血气分析监测，当持续2 h平均SpO2在93%～95%和/或平均PaO2在71～80 mm Hg，即积极的早期给予机械通气。B组：早期机械通气干预组，当持续2 h平均SpO2在91%～92%和/或平均PaO2在61～70 mm Hg，给予机械通气。C组：保守机械通气组，待持续2 h平均SpO2≤90%和/或平均PaO2≤60 mm Hg，才给予机械通气。3组患者性别、年龄、病种分类、发病至机械通气时间、高血压、糖尿病、冠心病发病率及机械通气时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 3组患者的基本资料比较

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表；a为F值

1.4 治疗方法 入院后，自发性脑出血患者给予急诊手术开颅清除血肿，自发性蛛网膜下腔出血患者急诊脑血管造影后均诊断为颅内动脉瘤，给予急诊手术开颅动脉瘤夹闭治疗。术后常规给予鼻导管/面罩吸氧治疗，同时行SpO2及血气分析监测，给予充分拍背吸痰、气管切开及其他对症处理。同时采取积极控制脑积水，应用渗透性利尿剂(甘露醇、高渗盐水)、清蛋白、呋塞米降低颅内压；对出现高热或超高热患者应用亚低温疗法；控制感染，合理应用抗生素，防治应激性溃疡，严密监测肾功能；保持水、电解质及酸碱平衡，早期胃肠营养等支持及对症治疗。

发生低氧血症后，3组患者均经口气管插管或气管切开应用呼吸机机械通气，使用德国Drager公司生产的Evta 2 Dura型呼吸机，根据患者具体情况采用同步间歇性强制通气(SIMV)+压力支持(PSV)模式、持续气道正压(CPAP)+PSV模式，通气参数设置为呼吸频率10～18次/min，潮气量6～10 ml/kg，PSV 5～16 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，吸入氧浓度(FiO2) 40%～60%，呼气末正压(PEEP) 5～14 cm H2O，吸呼比(I∶E)1∶1.5～2.5。烦躁不安、呼吸频率过快(超过30～40次/min)者给予咪达唑仑、丙泊酚镇静，必要时应用阿曲库胺肌松剂配合机械通气。呼吸功能改善后逐步调低以上各通气参数至撤离呼吸机，撤机后继续并逐渐停止吸氧。

患者每2个月门诊复查，期限6个月。

1.5 观察指标 记录患者呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)、术后再出血、脑积水发生率、机械通气持续时间，术后随访6个月时格拉斯哥预后量表(GOS)评分及病死率。VAP的诊断标准参照中华医学会重症医学分会发布的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》[3]。

2 结果

3组患者VAP、术后再出血、脑积水发生率及病死率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。3组患者机械通气持续时间及GOS评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中A组和B组患者机械通气持续时间短于C组，GOS评分高于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；A组与B组患者机械通气持续时间及GOS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 3组患者观察指标比较

Table 2 Comparison of observational indexes of patients among the three groups

组别例数VAP〔n(%)〕术后再出血〔n(%)〕脑积水〔n(%)〕机械通气持续时间(h)GOS评分(分)死亡〔n(%)〕A组4814(29.2)7(14.6)3(6.3)120±88 3.4±1.6 11(22.9)B组4816(33.3)4(8.3)5(10.4)127±95 3.2±1.6 12(25.0)C组4817(35.4)9(18.8)6(12.5)200±126bc2.3±1.3bc17(35.4)χ2(F)值0.4422.2061.1088.604a7.338a2.146P值0.8020.3320.575<0.0010.0010.342

注：VAP=呼吸机相关性肺炎，GOS=格拉斯哥预后量表；a为F值；与A组比较，bP<0.05；与B组比较，cP<0.05

3 讨论

机械通气是借助呼吸机产生的正压气流，使气道口与肺泡间形成一个压力差，不依赖神经、肌肉的兴奋、传导与收缩产生呼吸动作，给患者呼吸支持，代替自主呼吸运动，为患者提供合适的及较高的氧浓度，维持最佳的通气量，改善换气，改善或纠正二氧化碳(CO2)潴留、缺氧[4]。在现阶段，机械通气是治疗重症出血性脑卒中开颅术后患者低氧血症的关键措施，具有其他任何措施不可替代的地位[5]。患者的预后与上机前的PaO2等指标有相关性[6]。应用机械通气，可以阻断脑继发损伤——脑缺氧之间的恶性循环[7]。目前国内学者认为高血压脑出血术后患者应在未出现呼吸衰竭前给予呼吸支持，用最低的能量消耗获得最大的呼吸功能支持，以偿还氧气债，从而使患者顺利度过脑积水高峰期。早期应用机械通气，保持呼吸道畅通，提高PaO2，改善神经元氧供，降低二氧化碳分压，减轻脑积水，降低颅内压，有利于脑组织功能恢复，减轻脑组织的继发性损害，起到保护脑组织的良好作用[8]。这也可推广至重症出血性脑卒中开颅术后患者低氧血症的治疗，改善预后。

本研究结果显示，A组和B组患者机械通气持续时间短于C组、GOS评分高于C组，患者预后明显改善。究其原因，本研究认为，脑组织耗氧量大，对氧非常敏感，对缺氧的耐受性差，机械通气能改善氧分压，增加氧供应，减少CO2潴留，改善无氧糖酵解导致的脑组织、血浆及脑脊液乳酸水平升高，减轻脑积水，降低颅内压，有利于促进神经功能恢复，改善预后。本研究进行的早期机械通气干预可以在程度较轻时即纠正低氧血症，使缺氧导致的继发性脑损伤在程度较轻时甚至在脑组织有缺氧发生的趋势时，即通过呼吸机供氧保证了患者的需氧量；而不是像传统的机械通气等待发生了明显的低氧血症，缺氧导致的无氧糖酵解和脑积水明显增加后再去纠正。不是阻断脑缺氧——继发性脑损伤之间的恶性循环，而是阻止其发生，保证患者最大限度的恢复。另外，有报道提示随机械通气时间延长，气管、支气管黏膜细胞损伤程度逐渐加重，影响预后[9]。

本研究患者病死率没有明显降低，今后需增加病例数，优化呼吸机通气参数，尤其对患者需个体化治疗，制定适合具体患者的个体化机械通气方案，进一步改善预后。需要说明的是，虽然本研究VAP发生率没有增加，但是机械通气增加VAP发生率的风险是存在的，在临床工作中，应严格执行操作规范，降低VAP的发生率和严重程度。

综上所述，出血性脑卒中术后患者发生低氧血症时，当持续2 h平均SpO2为91%～92%和/或平均PaO2为61～70 mm Hg给予早期机械通气干预，甚至在持续2 h平均SpO2为93%～95%和/或平均PaO2为71～80 mm Hg给予积极的早期机械通气干预是安全的，能明显纠正低氧血症，缩短机械通气时间，有效改善患者的预后，提高生存质量。

作者贡献：杨雪辉、朱宁、李晓卫进行文章的构思与设计，进行研究的实施与可行性分析；杨雪辉、朱宁、李晓卫、童莉、张文超进行数据收集；杨雪辉、李晓卫进行数据整理、统计学处理，结果的分析与解释，论文的撰写与修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：陈素芳)

Effect of Early Mechanical Ventilation Intervention on Prognosis of Patients with Hypoxemia after Hemorrhagic Stroke Surgery

YANGXue-hui*,ZHUNing,LIXiao-wei,TONGLi,ZHANGWen-chao

DepartmentofNeurosurgery,HarrisonInternationalPeaceHospitalAttachedtoHebeiMedicalUniversity,HengshuiPeople′sHospital，Hengshui053000,China

Objective To study the effect of early mechanical ventilation on the prognosis of patients with hypoxemia after hemorrhagic stroke surgery.Methods By prospective randomized controlled study design,144 patients with hypoxemia after hemorrhagic stroke surgery admitted into Harrison International Peace Hospital Attached to Hebei Medical University from January 2010 to March 2013 were selected.With random number table method,the patients were randomly assigned to three groups and each group had 48 cases.Group A (active intervention group of mechanical ventilation in early stage) was given continuous monitoring of SpO2and blood gas analysis after operation.When the average SpO2continued for two hours was between 93% and 95% and/or the average PaO2between 71 and 80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),that was the active early stage to perform mechanical ventilation.Group B (intervention group of mechanical ventilation in early stage) was given mechanical ventilation when the average SpO2continued for two hours was between 91% and 92% and/or the average PaO2between 61 and 70 mm Hg.Group C (control group,conservative mechanical ventilation group) was not given mechanical ventilation until the average SpO2continued for two hours was equal to or less than 90% and/or the average PaO2equal to or less than 60 mm Hg.The incidence rate of ventilator-associated pneumonia (VAP),postoperative rebleeding and hydmcephalus,the duration of mechanical ventilation,the score of Glasgow Outcome Scale (GOS) at the sixth month of the follow-up and case fatality rate of patients were recorded in the study.Results There was no significant difference in the incidence rate of VAP,postoperative rebleeding and hydmcephalus and case fatality rate of patients in three groups (P>0.05).There was significant difference in the duration of mechanical ventilation and GOS score of patients in three groups (P<0.05);and the duration of mechanical ventilation of patients in group A and B was shorter than that in group C,and their GOS score was higher than that in group C (P<0.05);there was no significant difference in the duration of mechanical ventilation and GOS score of patients in group A and B (P>0.05).Conclusion Early mechanical ventilation can shorten the duration of mechanical ventilation of patients with hypoxemia after hemorrhagic stroke surgery and improve their prognosis.

Cerebral hemorrhage；Continuous positive airway pressure；Prognosis

河北省科技支撑计划资助项目(132777154)

R 743.34

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.010

2016-09-13；

2016-12-23)

053000河北省衡水市，河北医科大学附属哈励逊国际和平医院 衡水市人民医院神经外科

*通信作者：杨雪辉，主任医师，主要研究方向：神经外科重症医学；E-mail:YXH1069@163.com

杨雪辉，朱宁，李晓卫，等.早期机械通气干预对出血性脑卒中术后低氧血症患者预后的影响研究[J].中国全科医学，2017，20(5)：554-557.[www.chinagp.net]

YANG X H,ZHU N,LI X W,et al.Effect of early mechanical ventilation intervention on prognosis of patients with hypoxemia after hemorrhagic stroke surgery[J].Chinese General Practice，2017，20(5)：554-557.

*Correspondingauthor:YANGXue-hui,Chiefphysician,Mainresearchdirections:neurosurgicalcriticalcare;E-mail:YXH1069@163.com