北京市社区慢病患者心脑血管疾病风险预测研究

张艳春，秦江梅，杨晓倩，张丽芳，林春梅

·论著·

·慢病管理·

北京市社区慢病患者心脑血管疾病风险预测研究

张艳春1*，秦江梅1，杨晓倩2，张丽芳1，林春梅2

目的 基于北京市社区慢病患者的危险因素，测算心脑血管疾病患病风险，分析慢病管理的形势与挑战，比较城乡差别，提出加强社区慢病管理的对策。方法 根据分层整群抽样原则，于2015年9月分别对北京市西城区1个城市街道和平谷区1个农村乡镇的社区卫生服务中心进行现场调研，纳入两个社区卫生服务中心管理的所有高血压、糖尿病患者7 535例作为研究对象。运用世界卫生组织(WHO)/国际高血压学会(ISH)心脑血管疾病风险预测图对未患心脑血管疾病者未来10年发生心脑血管疾病的风险进行测算。结果 回收有效问卷7 215份，有效回收率为95.75%。其中城市3 589例，农村3 626例。未患心脑血管疾病者4 378例，其中城市1 796例，农村2 582例。城市和农村慢病患者年龄、吸烟率、慢病分布、高脂血症患病率、体质指数(BMI)≥23 kg/m2所占比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。未患心脑血管疾病者患心脑血管疾病风险<10%(低风险)、10%～19%(中风险)、20%～29%(高风险)、30%～40%(高风险)和>40%(高风险)分别为2 342例(53.49%)、953例(21.77%)、815例(18.62%)、186例(4.25%)和82例(1.87%)。城市患病风险高于农村，差异有统计学意义(χ2=171.665，P<0.05)。患者低风险、中风险、高风险和已患心脑血管疾病者分别为2 342例(32.46%)、953例(13.21%)、1 083例(15.01%)和2 837例(39.32%)。城市患者中，已患心脑血管疾病者为1 793例(49.96%)。结论 社区卫生服务机构在高危患者管理中发挥着重要作用；社区心脑血管疾病形势严峻，城市任务更艰巨；需强化分级诊疗与分工协作，深化社区慢病管理，提高社区医患双方的风险管理意识。

社区卫生服务；慢性病；WHO/ISH心脑血管疾病风险预测图

我国自2009年开始全面实施基本公共卫生服务项目，由基层医疗卫生服务机构(包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室)提供包括健康教育、高血压和糖尿病等健康管理服务，其重要目的之一是应对日益严峻的慢性非传染性疾病的挑战[1-2]。项目实施以来，社区高血压和糖尿病管理工作不断推进。2011—2013年，高血压患者规范管理人数由6 586.4万人增长至8 503.0万人，糖尿病患者规范管理人数由1 858.9万人增长至2 466.6万人[3]。与此同时，我国政府对基本公共卫生服务项目的投入逐年增加，项目经费已经由2009年的人均15元提高至2015年的人均40元。XIAO等[4]估计该经费中约有18%和7%分别用于社区高血压患者管理和糖尿病患者管理。世界卫生组织(WHO)及国内外多项研究表明高血压或糖尿病管理是慢病控制的手段，其最终目的是遏制心脑血管疾病的发病和死亡[5-6]，因此对慢病管理的评价需要以心脑血管疾病的控制作为重要指标。然而，当前针对社区慢病的研究或评价多从患者管理数量、血压和血糖控制及居民满意度进行[7-9]，分析慢病患者的多因素发展状况、心脑血管疾病发病与死亡风险的证据极少。为增加该类证据、促进社区慢病管理工作纵向深入开展，本研究拟基于北京市现场调研，利用WHO/国际高血压学会(ISH)心脑血管疾病风险预测图，分析北京市社区慢病管理的现状、形势与挑战，分析城乡差别，并提出加强社区慢病管理的对策建议。

1 资料与方法

1.1 数据来源 数据来源于2015年9月对北京市社区卫生服务机构的现场调研。样本选择基于分层整群的原则，根据机构规模、服务人口、经济状况，分别在北京市西城区和平谷区抽取1个城市街道和1个农村乡镇，将两个社区卫生服务机构管理的所有高血压、糖尿病患者作为研究对象，共7 535例，基于社区卫生服务机构在距本调研前最近一次对患者的管理，填写有效问卷〔有效问卷指填写完全核心信息，包括性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、血压、体质指数(BMI)〕共7 215份，有效回收率为95.75%。收集患者人口学、患病状况及危险因素信息。

1.2 WHO/ISH心脑血管疾病风险预测图与指标解释

1.2.1 简介 WHO/ISH心脑血管疾病风险预测图，由WHO和ISH绘制，是利用各国心脑血管疾病病死率和危险因素数据，对发达国家的心脑血管疾病风险预测公式进行参数调整而成。该工具可以利用较少的危险因素信息预测个人或者群体未来10年心脑血管疾病发病风险，具体危险因素信息包括性别、年龄、收缩压、胆固醇水平、吸烟和糖尿病6个[10-11]。基于上述危险因素指标值，WHO/ISH将未来10年发生心脑血管疾病(主要包括冠心病、心肌梗死和卒中)风险划分为<10%、10%～19%、20%～29%、30～40%及>40% 5个等级，绘制了全球14个WHO区域的心脑血管疾病风险预测图[12]，我国属于WHO西太区B区(Western Pacific，WPRB)，本研究利用该地区预测图进行测算。

1.2.2 指标定义、数据来源与解释 根据WHO/ISH风险预测要求，除性别外，其余5项指标如下：年龄：以2015-06-30为节点，计算患者年龄，按照<40岁、40～49岁、50～60岁、>60岁组。收缩压：血压测量取自社区卫生服务机构医务人员为患者进行的管理，收缩压分为<120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、120～139 mm Hg、140～159 mm Hg、160～180 mm Hg组；糖尿病：糖尿病患病信息取自患者健康记录，分为患病组和未患病组；总胆固醇：患者血液总胆固醇水平信息不可得，但是患者健康记录可以提供是否罹患高脂血症信息。为将该指标纳入预测，参考高胆固醇血症的定义(血浆胆固醇水平>6.2 mmol/L为高胆固醇血症)，本研究将无高脂血症患者血浆胆固醇平均水平估算为5.0 mmol/L，将有高脂血症患者的胆固醇平均水平估算为7.0 mmol/L。吸烟：当前吸烟者定义为“是”，不吸烟或者已戒烟者定义为“否”。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料的分析采用χ2检验；按照WHO/ISH心脑血管疾病风险预测图，对尚未罹患心脑血管疾病的患者进行未来10年患心脑血管疾病风险预测。为便于统计分析，将患病风险<10%、10%～19%、20%～29%、30%～40%、>40%分别编码为0、1、2、3、4，并将WHO/ISH心脑血管疾病风险预测进行低、中、高分级，其中<10%定义为低风险，10%～19%定义为中风险，≥20%定义为高风险[13]。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区慢病患者基本资料 调查的7 215例患者中，城市3 589例(49.74%)，农村3 626例(50.26%)。城市和农村慢病患者性别比较，差异无统计学意义(P=0.05)；城市和农村慢病患者年龄、吸烟率、慢病分布、高脂血症患病率、BMI≥23 kg/m2所占比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 未患心脑血管疾病者未来10年发生心脑血管疾病风险预测 7 215例慢病患者中，未患心脑血管疾病者4 378例，其中城市1 796例，农村2 582例。城市和农村患病风险比较，差异有统计学意义(χ2=171.665，P<0.05，见表2)。

表2 北京市城市和农村慢病患者未来10年心脑血管疾病预测风险〔n(%)〕

Table 2 Risk of CVDs estimated by WHO/ISH risk prediction charts

2.3 社区慢病患者心脑血管疾病形势分析 将已患心脑血管疾病患者分为脑卒中、冠心病、脑卒中合并冠心病。对患者心脑血管疾病风险与患病情况进行分析，整体上，社区慢病患者中，低风险、中风险、高风险和已患心脑血管疾病者分别占32.46%、13.21%、15.01%和39.32%，其中脑卒中合并冠心病者占6.56%；城市患者中，已患心脑血管疾病者占49.96%，冠心病合并脑卒中者占7.69%(见表3)。

表3 社区慢病患者心脑血管疾病风险与患病情况构成〔n(%)〕

Table 3 Constitution of risk and prevalence of cardiovascular and cerebrovascular diseases in community patients with chronic diseases

地区例数低风险中风险高风险已患心脑血管疾病脑卒中 冠心病 脑卒中合并冠心病城市3589785(21.87)396(11.03)615(17.14)264(7.36)1253(34.91)276(7.69)农村36261557(42.94)557(15.36)468(12.91)521(14.37)326(8.99)197(5.43)合计72152342(32.46)953(13.21)1083(15.01)785(10.88)1579(21.88)473(6.56)

3 讨论

3.1 多重危险因素纳入慢病管理，社区卫生服务机构已在高风险患者管理中发挥重要作用 首先，本研究采用WHO/ISH心脑血管疾病风险预测图分析北京市社区慢病管理的现状，此方法既考虑了多种危险因素，又有效结合了心脑血管疾病的患病情况，表明社区卫生服务机构对慢病患者实施了多因素综合管理。其次，从危险因素的患者分布可见，多种心脑血管疾病危险因素叠加分布明显，而所管理的慢病患者以60岁以上老年人为主，约40.00%的患者已患心脑血管疾病，其中城市患者该比例高达49.96%，表明社区卫生服务机构在高危患者管理中正在发挥重要作用，同时反映社区卫生服务机构已经取得了较高的慢病患者信任度。北京市社区卫生服务机构信息化水平较完备，健康档案、慢病管理、老年体检及临床干预系统已经有效连接[14]，为公共卫生服务与临床干预的结合提供了硬件基础。

3.2 心脑血管疾病形势严峻，城市社区慢病防控任务更艰巨 研究结果表明，接近40.00%的已管理慢病患者罹患心脑血管疾病，而24.74%的未患心脑血管疾病患者未来10年心脑血管疾病患病风险≥20%，社区已管理患者的心脑血管疾病形势极其严峻。尽管如此，统计资料显示，2014年北京市社区卫生服务机构规范化管理的患者占北京市高血压患者比例仅约21.5%，规范化管理的糖尿病患者占全部糖尿病患者比例约28.2%[15]。随着公共卫生均等化项目经费逐年增加，社区慢病管理患者数量必然进一步增加；加之分级诊疗和社区首诊制正在全国范围内落实，慢病患者将进一步下沉社区，社区卫生服务机构的慢病管理负荷将持续增加。此外，城市患者危险因素及心脑血管疾病患病状况均较农村严重，这与有关北京市城乡人群的研究结果[16-17]一致，表明城市社区慢病患者管理任务更加艰巨。

表1 城市和农村慢病患者基本资料比较

注：BMI=体质指数

3.3 强化分级诊疗与分工协作，深化社区慢病管理，提高社区卫生服务风险管理意识 基于上述研究分析与结果，本研究建议如下：第一，在推进分级诊疗制度的大背景下，以慢病为突破口，促进基层首诊和分级诊疗的落实。2015年9月，国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)，提出以常见病、多发病、慢病分级诊疗为突破口，逐步建立分级诊疗制度[18]。由于社区心血管疾病防控形势严峻，建议北京市在政策制定和执行中，不仅关注基层首诊，而且重视社区卫生服务机构加强与上级机构的分工协作与互动，构建危重心脑血管疾病患者上下级转诊的绿色通道，减少心脑血管疾病相关的死亡。第二，充分利用签约服务等手段，在提高慢性病管理质量的同时，扩大社区人群覆盖面。尽管本研究显示北京市社区卫生服务机构的慢病管理已经向纵深推进，但是相关数据表明社区卫生服务在患者管理总量上与实际流行人口还存在差距。《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》(国医改办发〔2016〕1号)指出，推进家庭医生签约服务，优先覆盖重点人群[19]。因此，建议北京市利用该政策及相关投入，继续扩大社区卫生服务慢病管理人群覆盖面。第三，提高社区医患双方的风险管理意识。以心脑血管疾病为主的慢性病严峻形势需要全社会的共同努力，因而建议在加强社区卫生服务人员的风险管理意识的同时，利用较先进的信息化手段，深化社区重点宣传与健康教育，促进患者或高危人群自我管理。

本文链接：

部分发达国家已经开发出简便的社区评估工具，供社区居民进行自我心脑血管疾病监测与管理，如美国国立卫生研究院发布的10年心脏病发病风险评估工具，澳大利亚发布的绝对心血管疾病风险计算器。而目前我国的风险预测工具仍然较复杂，社区的适用性差。世界卫生组织(WHO)/国际高血压学会(ISH)心脑血管疾病风险预测图作为简便易行的工具在社区范围内尚未得到推广，本研究尝试以北京市社区慢病管理人群为例，促进该工具的社区应用。同时，从心脑血管并发症角度分析慢病管理形势，对进一步推进北京市社区卫生服务工作有一定的现实意义。

志谢：感谢西城区社区卫生服务管理中心李宁燕主任、平谷区社区卫生服务管理中心王友谊副主任对本课题的大力支持；感谢金海湖社区卫生服务中心和陶然亭社区卫生服务中心同仁的支持与配合。

作者贡献：张艳春进行文章的构思与设计、数据整理、统计学处理、结果的分析与解释、撰写论文；秦江梅进行研究的实施与可行性分析；杨晓倩、张丽芳、林春梅进行数据收集。

本文无利益冲突。

[1]YANG G,KONG L,ZHAO W,et al.Emergence of chronic non-communicable diseases in China[J].Lancet,2008，372(9650):1697-1705.

[2]YANG G,WANG Y,ZENG Y,et al.Rapid health transition in China,1990—2010:findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet,2013,381(9882):1987-2015.

[3]国务院医改办，国家卫生计生委统计信息中心.2014年上半年医改进展监测结果简报[Z].2014-10. Health Reform Office of the State Council,Statistical Information Center,NHFPC of the People′s Republic of China.Brief report of health reform monitoring of the first half year of 2014[Z].2014-10.

[4]XIAO N,LONG Q,TANG X,et al.A community-based approach to non-communicable chronic disease management within a context of advancing universal health coverage in China:progress and challenges[J].BMC Public Health,2014,14(Suppl 2):S2.

[5]World Health Organization.Package of essential noncommunicable(PEN) disease interventions for primary health care in low-resource settings[R].Geneva:World Health Organization,2010.

[6]GAZIANO T A.Reducing the growing burden of cardiovascular disease in the developing world[J].Health Aff(Millwood),2007,26(1):13-24.

[7]国家卫生计生委项目资金监管服务中心.2013年度国家基本公共卫生服务项目现场考核报告[Z].(2014-08-18)[2016-06-26].http://cps.moh.gov.cn/flo/c/main?fid=open&fun=show_news&from=view&nid=1715. Center for Project Supervision and Management,NHFPC of the People′s Republic of China.Field supervision report of the national essential public health service project in 2013[Z].(2014-08-18)[2016-06-26].http://cps.moh.gov.cn/flo/c/main?fid=open&fun=show_news&from=view&nid=1715.

[8]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.关于做好2015年国家基本公共卫生服务项目工作的通知(国卫基层发〔2015〕67号)[Z].(2015-06-11)[2016-06-26].http://www.nhfpc.gov.cn/jws/s3577/201506/61340494c00e4ae4bca0ad8411a724a9.shtml. National Health and Family Planning Commission of the People′s Republic of China.The notice of implementing the national essential public health service project of 2015 ([2015] No.67)[Z].(2015-06-11)[2016-06-26].http://www.nhfpc.gov.cn/jws/s3577/201506/61340494c00e4ae4bca0ad8411a724a9.shtml.

[9]北京市人民政府.北京市2013年度卫生与人群健康报告[M].北京：人民卫生出版社，2014. The People′s Government of Beijing.Health status report of the population of Beijing,2013[M].Beijing:People′s Health Publishing House,2014.

[10]MENDIS S,LINDHOLM L H,MANCIA G,et al.World Health Organization(WHO) and International Society of Hypertension(ISH) risk prediction charts:assessment of cardiovascular risk for prevention and control of cardiovascular disease in low and middle-income countries[J].J Hypertens,2007,25(8):1578-1582.

[11]WHO/ISH Risk prediction charts for 14 WHO epidemiological sub-regions[EB/OL].(2007)[2016-07-28].http://ish-world.com/downloads/activities/colour_charts_24_ Aug_07.pdf.

[12]World Health Organization.Prevention of cardiovascular disease:guidelines for assessment and management of cardiovascular risk[R].Geneva:World Health Organization,2007.

[13]GHORPADE A G,SHRIVASTAVA S R,KAR S S,et al.Estimation of the cardiovascular risk using World Health Organization/International Society of Hypertension(WHO/ISH) risk prediction charts in a rural population of South India[J].Int J Health Policy Manag,2015,4(8):531-536.

[14]王晖，刘伟，张世红.北京市新社区卫生服务综合管理信息系统[J].医学信息学杂志，2010，31(7)：13-17. WANG H,LIU W,ZHANG S H.New community health service integrated management system in Beijing[J].Journal of Medical Intelligence,2010,31(7):13-17.

[15]北京市社区卫生服务管理中心.北京市社区卫生工作统计资料汇编(2014年度)[Z].2015-03. Community Health Service Management Center of Beijing.Statistical data collection of community health service of Beijing in 2014[Z].2015-03.

[16]屈金刚，汤哲.北京市城乡老年人心血管疾病相关因素的对比分析[J].中国老年学，1997，17(6)：341-342. QU J G,TANG Z.Comparative analysis of risk factors of cardiovascular diseases of aged people of urban and rural areas of Beijing[J].Chinese Journal of Gerontology,1997,17(6):341-342.

[17]刘军，刘飒，王文化，等.北京地区自然人群血脂水平及分布[J].心肺血管病杂志，2001，20(3)：137-138. LIU J,LIU S,WANG W H,et al.Blood lipidemia level and its distribution of the Beijing population [J].Journal of Cardiovascular and Pulmonary Diseases，2001，20(3)：137-138.

[18]中华人民共和国国务院办公厅.国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见(国办发〔2015〕70号)[Z].(2015-09-11)[2016-06-30].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm. General Office of the State Council of the People′s Republic of China.Guiding opinions on promoting the construction of grading diagnosis and treatment system([2015]No.70)[Z].(2015-09-11)[2016-06-30].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[19]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知(国医改办发〔2016〕1号)[Z].(2016-06-06)[2016-07-02].http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s3577/201606/e3e7d2670a8b4163b1fe8e409c7887af.shtml. National Health and Family Planning Commission of the People′s Republic of China.Notice on the issuance and promotion of family doctors signing service([2016]No.1)[Z].(2016-06-06)[2016-07-02].http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s3577/201606/e3e7d2670a8b4163b1fe8e409c7887af.shtml.

(本文编辑：贾萌萌)

Risk Prediction of Cardiovascular and Cerebrovascular Diseases on Community Patients with Chronic Disease in Beijing

ZHANGYan-chun1*,QINJiang-mei1,YANGXiao-qian2,ZHANGLi-fang1,LINChun-mei2

1.HealthDevelopmentResearchCenter,NHFPCofthePeople′sRepublicofChina，Beijing100191,China

2.ShiheziUniversitySchoolofMedicine,Shihezi832003,China

Objective To measure the risk of developing cardiovascular and cerebrovascular diseases,analyze the situation and challenges of chronic disease management,compare the difference between urban and rural areas,and put forward strategies to strengthen the community chronic disease management based on risk factors of community chronic disease in Beijing.Methods With stratified clustering sampling method,field research was conducted in two community health service centers,which was selected from a city street in Xicheng District and a rural township in Pinggu District in Beijing respectively in September 2015.Patients with hypertension and diabetes mellitus (7 535 cases) under the management of these two community health service centers were included as research objects in the study.The risk prediction charts of cardiovascular and cerebrovascular disease of World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) were used to estimate the risk of cardiovascular and cerebrovascular disease in the future 10 years of patients without such diseases.Results A total of 7 215 effective questionnaires were collected with an effective response rate of 95.75%.There were 3 589 urban cases and 3 626 rural cases.The number of patients not suffering from cardiovascular and cerebrovascular diseases was 4 378,of which 1 796 in urban area and 2 582 in rural.There were significant differences in age,smoking rate,distribution of chronic disease,prevalence of hyperlipidemia and the proportion of BMI greater than or equal to 23 kg/m2between patients in urban and rural areas (P<0.05).The number and proportion of the risk of patients without cardiovascular and cerebrovascular diseases developing such diseases less than 10% (low risk),between 10% and 19% (medium risk),between 20% and 29% (high risk),between 30% and 40% (high risk),and greater than 40% (high risk) were 2 342 (53.49%),953 (21.77%),815 (18.62%),186 (4.25%) and 82 (1.87%),respectively.The risk of developing such diseases in urban area was significantly higher than that in rural area (χ2=171.665,P<0.05).The number of low-risk patients,medium-risk patients and high-risk patients,and patients with cardiovascular and cerebrovascular diseases was 2 342 (32.46%),953 (13.21%),1 083 (15.01%) and 2 837 cases (39.32%) respectively.Among the urban patients,the number of patients developing cardiovascular and cerebrovascular diseases was 1 793(49.96%).Conclusion Community health service institutions play an important role in the management of high-risk patients.The situation of community cardiovascular and cerebrovascular diseases is serious and the task in cities is more arduous.Therefore,we should strengthen hierarchical diagnosis and treatment and the coordination and distribution of responsibilities,deepen the management of community chronic disease,and improve the awareness of risk management of both doctors and patients in community.

Community health services;Chronic disease;Risk prediction charts of cardiovascular and cerebrovascular disease of WHO/ISH

国家自然科学基金青年基金资助项目(71303173)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.017

2016-07-28；

2016-11-29)

1.100191北京市，国家卫生计生委卫生发展研究中心

2.832003新疆石河子市，石河子大学医学院

*通信作者：张艳春，副研究员，研究方向社区卫生、慢病管理、卫生经济；E-mail：zhangyc@nhei.cn

张艳春，秦江梅，杨晓倩，等.北京市社区慢病患者心脑血管疾病风险预测研究[J].中国全科医学，2017，20(5)：590-594.[www.chinagp.net]

ZHANG Y C,QIN J M,YANG X Q,et al.Risk prediction of cardiovascular and cerebrovascular diseases on community patients with chronic disease in Beijing[J].Chinese General Practice，2017，20(5)：590-594.

*Correspondingauthor:ZHANGYan-chun,Associateresearcher,Researchingincommunityhealth,chronicdiseasemanagementandhealtheconomics;E-mail:zhangyc@nhei.cn