剖宫产的那些“你秘知道密吗”？

文／张羽 选自／张羽《只有医生知道2》 编辑／英华 版式设计／侯宇

头胎剖宫产二胎想顺产，并没那么简单

对于有过剖宫产史的孕妇，目前国内大多数医疗机构仍然遵循“一次剖宫产，永远剖宫产”的医疗原则。也就是说，上一胎剖了，这一胎没商量，还得剖。

实际上，这一观念早已不再是真理。在美国，剖宫产后阴道分娩的成功率为60%～80%。

您可能会说，美利坚那是发达国家，中美医患关系、医疗环境根本没有可比性。但是，就在同一片蓝天下，已经成立15年的北京和睦家医院就有大量客观事实和实例说话。

这家医院曾经一度号称京城唯一一家愿意为有过剖宫产史孕妇提供阴道试产机会的医疗单位，总成功率大约是72%。2012年，剖宫产后阴道试产的成功率已经达到90%。应该说，这家外资医院的产科理念最是先进，远远走在了很多三甲医院前头。

1条件限制

虽然一次剖宫产并不代表永远要剖宫产，但是做过剖宫产的孕妇并不是所有都有条件和机会阴道试产。例如上次剖宫产的原因（最常见的是骨盆狭窄）仍然存在，这次仍然需要剖宫产。

剖宫产后可以阴道试产的条件：上一次剖宫产手术在子宫上的切口需要是全世界范围内常规使用的子宫下段横切口，这个横切口是指子宫上的，而不是腹部上的，这一点孕妇无从知道，只有你的手术医生知道，手术记录中有明确记录。横切口发生子宫破裂的风险最低，大概是0.7%。纵切口高达2%，不宜试产。

除了上次剖宫产留下的手术疤痕之外，子宫上不能再有其他瘢痕，也不能有子宫破裂的既往史。例如，除了剖宫产还做过子宫肌瘤切除手术的女性不宜试产。

2外界条件限制

在过去10年中，美国进行过两项大规模观察性研究，深入探讨了剖宫产后阴道试产的有效性和安全性。这两项针对20000多名女性的研究结果显示，剖宫后阴道试产的子宫破裂率均不足1%。虽然子宫破裂的发生率不高，但破裂一旦发生，却是灾难性的。所以整个分娩期间，要求产科医生必须随时能够到场监护分娩，一旦出现危险，手术室必须有条件即刻提供安全的麻醉方式，任何时候都可以进行急诊剖宫产。

应该说，我国任何一家三甲医院的妇产科都具备以上人员配备和硬件设施，可为什么愿意为有过剖宫产史的孕妇提供阴道试产机会的医院却少之又少？应该说原因非常复杂，可能和整体医疗环境还不够宽松有关，和医患关系还不够和谐有关，和整个社会对医学局限性的认识还不是很充分有关，和病人及社会对医生产生“绝对不能出错”的苛责以导致最终难以实现来自医生的担当有关。再或者，也可能和医生的收入、认识和胆识有关。

不管怎么说，产科医生不给你机会试产，你就只能接受再次剖宫产，你就只能默默接受一切外科手术的基本定律和法则。

没有医学指征，别轻信“一剖了事儿”

只有医生知道，一次剖宫产手术以后，无论是肚皮还是盆腔，或多或少都会形成粘连，每做一次手术，手术难度和并发症出现的风险都会成倍增加。

二次三次甚至更多次的剖宫产，在医学理论和临床实践中都不是不可能完成的，但是术中出血偏多、耗时偏长几乎是可以肯定的，破膀胱、破肠子的事也时有发生，高标准严要求的挑战是针对医生的，而一切苦果，只要发生，都得病人亲自品尝，无一例外。

所以，有二胎生育计划的，如果没有医学指征，第一胎千万不要轻易“一剖了事”。即使真的只打算生一个，万一避孕失败还有发生疤痕妊娠的风险。即使现在没有再生育计划，谁知道几年后，你的人生会有什么变化，谁知道你会不会哪一天就突然萌生再要一个的想法，或者生活发生变故，不容乐观的形势逼迫你不得不再生一个呢。

剖宫产可导致腹壁子宫内膜异位症

病症的发生机理

剖宫产是现代产科最基本的术式之一，医生分层切开皮肤、皮下脂肪、筋膜，拉开腹直肌，打开腹膜、膀胱腹膜反折，再切开子宫肌层，刺破羊膜，将胎儿捞出，最后娩出胎盘胎膜，按照正常的解剖结构分层进行缝合。可见，手术过程中，具有生物活性的子宫内膜组织或者细胞将不可避免地、或多或少地散落在各层伤口之间，这些趁机溜出的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的其他部位，聚集生长并且引起不适症状，就是腹壁子宫内膜异位症。

应该说，大部分散落出来的子宫内膜细胞都会被机体自动清除，只有个别人的内膜细胞具有超乎寻常的生物学活性，例如超强的侵袭性、超强的转移种植能力、超强的血管形成能力，这些特殊能力才使它们能够在不属于自己的地盘上站稳脚跟，并迅速建立有“水”有“电”的新“家园”。

和疤痕妊娠一样，切口部位子宫内膜异位症以前的发生率大概只有0.03%，专业人员都鲜有耳闻，随着国内剖宫产率的不断上升，这类病人的绝对数也越来越多。

病症的临床表现

月经是子宫内膜的定期脱落，正常的子宫内膜生长在子宫腔里，脱落后通过宫颈从阴道排出。而种植和生长在腹壁的子宫内膜根本无处可去，所谓“不通则痛”，患者会在术后不同阶段，短则一年半载，长则三年五年，发现手术刀口附近出现异常结节，包块可大可小，可大如鸡蛋鸭蛋鹅蛋，小如绿豆黄豆蚕豆，它们在月经来潮时胀大、疼痛，随着月经结束又逐渐静息。来月经的时候，病人除了阴道流血，肚皮上的包块也跟着肿胀、疼痛。可见，“大姨妈”长到肚皮上了，这个真不是传说。

孕妈妈，请别轻易冒剖宫产的险

剖宫产术式的发明，解决了无数难产问题，挽救了无数生命，但是在具体考虑实施每一例手术时，一定是要有收益，或者没有更好的办法，甚至是在迫不得已的情况下，产科医生才会下刀，才会让孕妇去冒以上各种可能和可怕的风险。

没有医学指征的剖宫产，一旦出现严重并发症，对于医生和患者来说都是损失。

医生的损失，只有医生知道。出现严重并发症的手术纠纷一旦进入司法程序，医疗鉴定委员会首先要从是否具有手术指征入手，进行责任鉴定。所以，每一位产科医生，无论是希望病人少受伤害，还是珍视自己的职业荣誉，或者求一辈子内心安生，从以上任何一个角度出发，都要管好自己手中这把刀。外科手术刀就是剑，一把不折不扣的双刃剑，用得好“斩妖除魔”，用不好伤人伤己。

对于孕妇来说，一旦手术有意外，再多的追悔莫及都已经没有用了。一切苦痛伤痕都要你自己承受，即使是父母和那个最爱你的人，都无法代替你。

话说回来，如果只是出于对孩子未来人生的固执规划，出于自己的无知和焦躁，就动用人脉，托人打招呼或者自上而下地指令医生做剖宫产，万里有一，碰到我说的这些倒霉事，哭您都找不着北。更何况，人生是长跑，撞线意味着终结，一路风景最重要，何不把力气用在孩子的教育和陪伴上，脚步慢一点，品味高一点，生活从容一点。

纵观古今，古书早将善恶曲直写尽，老话早将处事之道讲明，在生孩子这件事上，就该顺其自然，顺应天意，相信瓜熟蒂落。总之，千万别去搅和产科大夫逆常理办事，最后吃亏的是自己。千万别为那点儿犯不上着急的事儿，拿自己和肚里的孩子去冒险，别非要等到伤痕累累、泪眼婆娑之时，才觉得自己悟到了不一样的人生。