早发性腹膜透析相关性腹膜炎的危险因素研究

王璐瑶，窦艳娜，肖 静，刘 栋，程根阳，赵占正*

·论著·

早发性腹膜透析相关性腹膜炎的危险因素研究

王璐瑶1，2，3，窦艳娜1，2，肖 静1，2，刘 栋1，2，程根阳1，2，赵占正1，2*

目的 探讨早发性腹膜透析相关性腹膜炎(PDAP)的危险因素。方法 选取2011—2015年在郑州大学第一附属医院肾脏病中心接受腹膜透析置管手术并发生PDAP的患者143例。按首次发生腹膜炎的时间分为早发性腹膜炎组(≤3个月)和迟发性腹膜炎组(>3个月)。收集所有患者的一般资料，包括性别、年龄、BMI、文化水平和高血压、糖尿病、出口感染发生率及腹膜炎发生次数等；测定实验室指标，包括血红蛋白、血肌酐、血钾、血钙、血清蛋白、总胆固醇、三酰甘油、估算肾小球滤过率(eGFR)，并进行病原学检查和预后判断。危险因素分析采用多元逐步Logistic回归分析。结果 463例腹膜透析患者中，143例(30.9%)患者共发生201例次腹膜炎，其中31例发生早发性腹膜炎，112例发生迟发性腹膜炎。两组性别、年龄、BMI及出口感染发生率间差异有统计学意义(P<0.05)，而文化水平和高血压、糖尿病发生率及腹膜炎发生次数间差异无统计学意义(P>0.05)。两组血红蛋白、血肌酐、血钙、总胆固醇、三酰甘油水平及低钾血症发生率间差异无统计学意义(P>0.05)；而血清蛋白水平及eGFR间差异有统计学意义(P<0.05)。两组病原学检查结果间差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗转归间差异亦无统计学意义(P>0.05))。多元逐步Logistic回归分析结果显示，男性〔OR=4.838,95%CI(1.591，14.707),P=0.005〕、高BMI〔OR=6.823，95%CI(1.815，25.648)，P=0.004〕、出口感染〔OR=6.234，95%CI(1.638，23.730)，P=0.007〕、低蛋白血症〔OR=1.027，95%CI(1.006，1.186)，P=0.015〕是早发性腹膜炎的独立危险因素。结论 男性、BMI、出口感染和低蛋白血症是腹膜透析患者发生早发性腹膜炎的独立危险因素。

腹膜透析；腹膜炎；危险因素

王璐瑶，窦艳娜，肖静，等.早发性腹膜透析相关性腹膜炎的危险因素研究[J].中国全科医学，2017，20(4)：454-458.[www.chinagp.net]

WANG L Y,DOU Y N,XIAO J,et al.Risk factors for early-onset peritoneal dialysis-associated peritonitis[J].Chinese General Practice，2017，20(4)：454-458.

慢性肾脏病的患病率逐年上升，已经成为了世界范围内的重要公共健康问题[1]。腹膜透析几乎与血液透析同时进入临床，与血液透析相比，腹膜透析具有操作简便、较高的早期生存率、良好的残肾功能保护作用等优点，是治疗终末期肾脏病(ESRD)的主要肾脏替代方式之一[2]。然而这一技术从诞生开始，就面临着腹膜透析相关性腹膜炎(PDAP)的严峻挑战。随着腹膜透析技术的改进、无菌操作意识的提高、双联系统的广泛应用等，PDAP的发病率呈逐年下降趋势[3-5]，但仍然是导致患者退出腹膜透析、住院治疗甚至死亡的重要原因[6-8]。有相关报道证实，PDAP可以直接导致20%的腹膜透析患者技术失败[9]，2%～6%的腹膜透析患者死亡[10]。2014年美国的一项调查研究表明，腹膜透析患者行腹膜透析的第1年，死亡率较低，但在置管后的前3～6个月，患者发生腹膜炎的风险很高[11]。早发性PDAP是指患者在腹膜透析治疗过程中，腹膜透析置管后3个月内发生的PDAP[12]。有相关研究证实，早发性腹膜炎会严重影响腹膜透析患者的腹膜超滤功能[13]。因此，有效地预防、科学地辨别与处理早发性腹膜炎对于腹膜透析患者的整体治疗进程尤为关键。目前国内针对早发性PDAP的临床研究较少。本研究旨在探讨早发性PDAP的危险因素，以期为预防早发性腹膜炎的发生，腹膜炎的个体化治疗，改善腹膜透析患者的预后等提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011—2015年在郑州大学第一附属医院肾脏病中心接受腹膜透析置管手术并发生PDAP的患者143例。诊断标准：参照2010年国际腹膜透析协会(ISPD)指南，符合以下3项中2项及以上者可诊断为PDAP：(1)有腹膜炎的症状和体征，如腹痛、透出液浑浊、伴或不伴发热；(2)透出液白细胞计数>100×106/L，其中多核细胞>50%；(3)透出液涂片或培养有病原体[14]。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)采用Tenckhoff导管；(3)在本院行腹膜透析置管手术，患者及其看护于置管后接受标准化腹膜透析操作培训，均应用进口腹膜透析液(1.5%、2.5%低钙腹膜透析液，Baxter公司)。排除标准：(1)行肾脏移植手术；(2)置管前进行血液透析治疗。按首次发生腹膜炎的时间分为早发性腹膜炎组(≤3个月)和迟发性腹膜炎组(>3个月)。本研究通过了郑州大学第一附属医院医学科研伦理委员会的批准，患者均为自愿参加并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 收集所有患者的一般资料，包括性别、年龄、BMI、文化水平和高血压、糖尿病、出口感染发生率及腹膜炎发生次数等。其中出口感染定义为：出口处存在脓液排出，伴或不伴接口处皮肤红肿[14]。

1.2.2 实验室检查 采集患者置管时的空腹静脉血，采用全自动生化分析仪TBA-120FR进行实验室指标测定，其中血红蛋白采用比色法测定；血肌酐采用碱性苦味酸法测定；血钾、血钙采用离子选择电极法测定，其中以血钾<3.5 mmol/L为低钾血症[15]358；血清蛋白采用免疫透射比浊法测定；总胆固醇采用胆固醇氧化酶法测定；三酰甘油(TG)采用酶法测定；残余肾功能以估算肾小球滤过率(eGFR)来表示，并根据MDRD简化公式进行计算[16]。

1.2.3 病原学检查 留取腹膜炎发生时留腹时间>2 h的腹膜透析液作为待检样本，采用血培养法：用无菌注射器抽取5～10 ml腹膜透析液直接注入2个标准血培养瓶(需氧瓶和厌氧瓶)，放入BACT/Alert 120全自动血培养仪(法国BioMerieux公司)，培养24 h，最长培养5 d，对阳性标本接种分离并用API微生物鉴定系统(法国BioMerieux公司)鉴定。

1.2.4 PDAD治疗及预后判断 所有患者详细记录腹膜炎发生日期、临床表现和治疗转归。PDAP的治疗参照ISPD指南[14]，使用适合的抗生素治疗5 d症状无改善的患者定义为难治性腹膜炎，应考虑拔管[14,17]。预后判断：(1)治愈：使用足疗程抗生素治疗后，患者临床症状完全缓解，透出液白细胞计数<100.0×106/L，透出液培养阴性[18]；(2)治疗失败：治疗过程中因腹膜炎拔管转临时血液透析，或拔管转永久血液透析或死亡，或拔管后行肾移植手术。拔管转永久血液透析定义为：难治性腹膜炎拔管后转永久血液透析治疗。腹膜炎相关死亡[3]：(1)在腹膜炎活动期持续腹痛和/或透出液浑浊死亡；(2)在腹膜炎治疗后临床症状、细菌学及细胞学检查均提示完全缓解后1周内死亡；(3)难治性腹膜炎拔管后，在出院重新开始规律透析治疗前死亡。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 463例腹膜透析患者中，143例(30.9%)患者共发生201例次腹膜炎，其中31例发生早发性腹膜炎，112例发生迟发性腹膜炎。两组性别、年龄、BMI及出口感染发生率间差异有统计学意义(P<0.05)，而文化水平和高血压、糖尿病发生率及腹膜炎发生次数间差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 两组实验室检查指标比较 两组血红蛋白、血肌酐、血钙、总胆固醇、三酰甘油水平及低钾血症发生率间差异无统计学意义(P>0.05)；而血清蛋白水平及eGFR间差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 两组病原学检查结果比较 早发性腹膜炎组中，检出革兰阳性菌13例(41.9%)，其中表皮葡萄球菌8例、凝固酶阴性葡萄球菌2例、金黄色葡萄球菌2例、肠球菌0例、其他1例；革兰阴性菌3例(9.7%)，其中大肠埃希菌0例、鲍曼不动杆菌1例、铜绿假单胞菌1例、其他1例；真菌0例；检查结果阴性15例(48.4%)。迟发性腹膜炎组中，检出革兰阳性菌36例(32.1%)，其中表皮葡萄球菌17例、凝固酶阴性葡萄球菌5例、金黄色葡萄球菌4例、肠球菌3例、其他7例；革兰阴性菌16例(14.3%)，其中大肠埃希菌9例、鲍曼不动杆菌0例、铜绿假单胞菌1例、其他6例；真菌4例(3.6%)；检查结果阴性56例(50.0%)。两组病原学检查结果间差异无统计学意义(χ2=2.187，P=0.534)。

表1 两组一般资料比较

注：a为χ2值，b为t值；c为Z值

表2 两组实验室检查指标比较

注：a为t值，b为χ2值；c为Z值；eGFR=估算肾小球滤过率

2.4 两组治疗转归比较 早发性腹膜炎组中，腹膜炎治愈继续行腹膜透析25例(80.7%)，拔管转血液透析5例(16.1%)，死亡1例(3.2%)，拔管后行肾移植手术0例。迟发性腹膜炎组中，腹膜炎治愈继续行腹膜透析74例(66.1%)，拔管转血液透析34例(30.3%)，死亡3例(2.7%)，拔管后行肾移植手术1例(0.9%)。两组治疗转归间差异无统计学意义(χ2=2.850，P=0.415)。

2.5 早发性腹膜炎危险因素的多元逐步Logistic回归分析 以是否发生早发性腹膜炎为因变量，一般资料、实验室检查指标及病原体为自变量(变量赋值情况见表3)，进行多元逐步Logistic回归分析。结果显示，男性〔OR=4.838,95%CI(1.591，14.707),P=0.005〕、高BMI〔OR=6.823，95%CI(1.815，25.648)，P=0.004〕、出口感染〔OR=6.234，95%CI(1.638，23.730)，P=0.007〕、低蛋白血症〔OR=1.027，95%CI(1.006，1.186)，P=0.015〕是早发性腹膜炎的独立危险因素(见表4)。

3 讨论

本研究中463例腹膜透析患者共发生201例次腹膜炎，其中31例发生早发性腹膜炎。男性、高BMI、出口感染、低蛋白血症是早发性腹膜炎的独立危险因素。2014年中山大学第一附属医院的一项研究显示，老年、男性、文化水平偏低、低蛋白血症是PDAP首发的独立危险因素[20]。而本研究结果显示，除男性和低蛋白血症外，高BMI及出口感染也是早发性腹膜炎的独立危险因素。2004年美国的一项研究显示，腹膜透析患者的BMI每增加5 kg/m2，发生PDAP的风险增加8%，而BMI为20.0～24.9 kg/m2的患者，其发生PDAP的风险并没有明显差异[21]。本研究结果显示，BMI偏高的患者早发性腹膜炎的发生风险明显升高。这种高BMI与早发性腹膜炎发生风险之间的关系，可能是由于患者置管时间较短，创口尚未愈合，腹壁脂肪对于感染的抵抗力下降，这种较大的腹壁创伤在一定程度上削弱了脂肪的抗炎修复能力。由于行腹膜透析的ESRD患者大部分存在低蛋白血症，低蛋白血症与腹膜炎发生风险之间的关系是得到广泛关注并普遍认可的。本研究结果亦显示，低蛋白血症是早发性腹膜炎的独立危险因素。目前普遍认为，引起出口感染的细菌可通过隧道口沿管周迁移至腹腔，从而引起腹膜炎的发生，因此伴有出口感染的患者其腹膜炎的发生率明显升高，且革兰阳性菌感染率较高[22]。2012年的一项随机对照试验(RCT)结果显示，出口感染15 d内，腹膜透析患者发生腹膜炎的风险明显升高[23]。本研究结果亦显示，早发性腹膜炎组患者出口感染发生率高于迟发性腹膜炎组，出口感染是早发性腹膜炎的独立危险因素。同时，本研究结果还显示，早发性腹膜炎组患者血清蛋白水平低于迟发性腹膜炎组，患者处于营养不良状态，这可直接或者间接地导致预后不良。

表3 变量及赋值情况

表4 早发性腹膜炎危险因素的多元逐步Logistic回归分析

Table 4 Multiple stepwise Logistic regression analysis of the risk factors for early-onset PDAP

变量bSEWaldχ2值P值OR值95%CI常量3.9711.7255.2980.02153.019-性别1.5760.5677.7210.0054.838(1.591,14.707)年龄-0.0460.0214.9190.0270.955(0.916,0.995)BMI1.9200.6768.0790.0046.823(1.815,25.648)出口感染1.8300.6827.2010.0076.234(1.638,23.730)腹膜炎发生次数-1.8880.7536.2790.0120.151(0.035,0.663)血肌酐-0.0030.0017.1960.0070.997(0.995,0.999)血清蛋白0.0270.0730.1330.0151.027(1.006,1.186)

注：-代表无此数据

本研究是关于早发性腹膜炎的病例对照研究，分析了早发性腹膜炎患者的人口学信息、社会信息及临床相关信息，并对与早发性腹膜炎患者发病相关的危险因素进行预测。同时，本研究也有一定的局限性：(1)本研究是一项单中心研究，其研究结果可能不具有普遍性；(2)本研究中有一部分患者病原学检查结果呈阴性，这可能与患者在当地医院应用抗生素有关；对于早发性腹膜炎患者而言，这可能也与置管前存在预防性应用抗生素有关。

综上所述，本研究结果表明，男性、高BMI、出口感染和低蛋白血症是腹膜透析患者发生早发性腹膜炎的独立危险因素。了解早发性腹膜炎的临床特点和危险因素，有助于制定有效的预防措施，尽可能地阻止或者延缓PDAP的发生，以改善腹膜透析患者的腹膜透析效率及预后。

作者贡献：窦艳娜进行文章的构思与设计；王璐瑶进行研究的实施与可行性分析、数据收集、数据整理、统计学处理，并撰写论文；王璐瑶、肖静、刘栋、程根阳进行结果的分析与解释；赵占正进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校；窦艳娜、肖静进行英文的修订；王璐瑶、赵占正对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

[1]WOO K T,CHOONG H L,WONG K S,et al.The contribution of chronic kidney disease to the global burden of major noncommunicable diseases[J].Kidney Int,2012,81(10):1044-1045.

[2]FINKELSTEIN F O,ABU-AISHA H,NAJAFI I,et al.Peritoneal dialysis in the developing world:recommendations from a symposium at the ISPD meeting 2008[J].Perit Dial Int,2009,29(6):618-622.

[3]PÉREZFONTAN M,RODRGUEZ-CARMONA A,CARCA-NAVEIRO R,et al.Peritonitis-related mortality in patients undergoing chronic peritoneal dialysis[J].Perit Dial Int,2005,25(3):274-284.

[4]KRISHNAN M,THODIS E,IKONOMOPOULOS D,et al.Predictors of outcome following bacterial peritonitis in peritoneal dialysis[J].Perit Dial Int,2002,22(5):573-581.

[5]袁江红，王文兵.血液透析和腹膜透析患者QT离散度比较[J].安徽医学，2015，36(2)：188-190. YUAN J H,WANG W B.Comparison of QT dispersion between hemodialysis and peritoneal dialysis patients[J].Anhui Medical Journal,2015,36(2):188-190.

[6]石峰，吴田珠，肖宇，等.不同剂量万古霉素治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致腹膜透析相关性腹膜炎的效果研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2014，22(10)：125-126. SHI F,WU T Z,XIAO Y,et al.Effect of different doses of vancomycin on peritoneal dialysis - related peritonitis caused by methicillin-resistant staphylococcus aureus[J]. Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2014，22(10)：125-126.

[7]尹飞挺，俞雨生.腹膜透析治疗的现状及挑战[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2015,24(2):186-189. YIN F T,YU Y S.Peritoneal dialysis opportunity and challenge[J].J Nephrol Dialy Transplant,2015,24(2):186-189.

[8]赵洪静，许坤，吴永贵.腹膜透析相关性真菌性腹膜炎易感因素及预后分析[J].安徽医学，2015，36(1)：26-29. ZHAO H J,XU K,WU Y G.Analysis of risk factors and prognosis of peritoneal dialysis-related fungal peritonitis[J].Anhui Medical Journal,2015,36(1):26-29.

[9]BROWN F,GULYANI A,MCDONALD S,et al.ANZDATA 2012 annual report[R].2013.

[10]BOUDVILLE N,KEMP A,CLAYTON P,et al.Recent peritonitis associates with mortality among patients treated with peritoneal dialysis[J].J Am Soc Nephrol,2012,23(8):1398-1405.

[11]PULLIAM J,LI N C,MADDUX F，et al.First-year outcomes of incident peritoneal dialysis patients in the United States[J].Am J Kidney Dis,2014,64(5):761-769.

[12]HAREL Z,WALD R,BELL C,et al.Outcome of patients who develop early-onset peritonitis[J].Adv Perit Dial,2006,22:46-49.

[13]BÉCHADE C,GUITTET L,EVANS D,et al.Early failure in patients starting peritoneal dialysis:a competing risks approach[J].Nephrol Dial Transplant,2014,29(11):2127-2135.

[14]LI P K,SZETO C C,PIRAINO B,et al.Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2010 update[J].Perit Dial Int,2010,30(4):393-423.

[15]陈文彬，潘祥林.诊断学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008. CHEN W B,PAN X L.Diagnostics[M].7th ed.Beijing:People′s Medical Publishing House,2008.

[16]National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation,classification,and stratification[J].Am J Kidney Dis,2002,39(2 Suppl 1):S1-266.

[17]PIRAINO B,BAILIE G R,BERNARDINI J,et al.Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2005 update[J].Perit Dial Int,2005,25(2):107-131.

[18]FENG X,YANG X,YI C,et al.Escherichia coli peritonitis in peritoneal dialysis:the prevalence,antibiotic resistance and clinical outcomes in a south China dialysis center[J].Perit Dial Int,2014,34(3):308-316.

[19]中华医学会内分泌学分会肥胖学组.中国成人肥胖症防治专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2011,27(9):711-717. Obese Group of Endocrinology Branch of Chinese Medical Association.Expert consensus on obesity prevention and control of Chinese adults[J].Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism,2011,27(9):711-717.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2011.09.003.

[20]FAN X,HUANG R,WANG J,et al.Risk factors for the first episode of peritonitis in southern Chinese continuous ambulatory peritoneal dialysis patients[J].PLoS One,2014,9(9):e107485.DOI:10.1371/journal.pone.0107485.

[21]MCDONALD S P,COLLINS J F,RUMPSFELD M,et al.Obesity is a risk factor for peritonitis in the Australian and New Zealand peritoneal dialysis patient populations[J].Perit Dial Int,2004,24(4):340-346.

[22]ABUD AC,KUSUMOTA L,DOS SANTOS M A，et al.Peritonitis and catheter exit-site infection in patients on peritoneal dialysis at home[J].Rev Lat Am Enfermagen,2015,23(5):902-909.

[23]VAN DIEPEN A T,TOMLINSON G A,JASSAL S V.The association between exit site infection and subsequent peritonitis among peritoneal dialysis patients[J].Clin J Am Soc Nephrol,2012,7(8):1266-1271.

(本文编辑：崔沙沙)

Risk Factors for Early-onset Peritoneal Dialysis-associated Peritonitis

WANGLu-yao1,2,3,DOUYan-na1,2,XIAOJing1,2,LIUDong1,2,CHENGGen-yang1,2,ZHAOZhan-zheng1,2*

1.NephrologyCenter,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China2.InstituteofNephrology,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China3.OpenLaboratoryforKeyDisciplinesinClinicalMedicineofCollegesandUniversitiesinHe′nanProvince,Zhengzhou450052,China

Objective To analyze the risk factors for early-onset peritoneal dialysis-associated peritonitis(PDAP).Methods We selected 143 patients who underwent peritoneal dialysis(PD) catheter insertion in Nephrology Center,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from 2011 to 2015 and had PDAP as the subjects and divided them into the early-onset PDAP group(first onset of PDAP within 3 months after PD) and late-onset PDAP group(first onset of PDAP after 3 months of PD) based on the first onset time of PDAP.We collected the general data of the patients,including sex,age,BMI,educational attainment,incidence rate of hypertension,diabetes and catheter exit-site infection,and frequency of PDAP.Laboratory indicators,such as serum hemoglobin,creatinine,potassium,calcium and albumin,total cholesterol,and triacylglycerol were measured and etiological examination was performed in the patients.The glomerular filtration rate(GFR) was estimated.And the prognosis was predicted.Risk factors for early-onset PDAP was analyzed with multiple stepwise Logistic regression.Results Of the 463 patients with PD,PDAP occurred in 143(30.9%) for a total of 201 times.Early-onset PDAP occurred in 31 of the 143 patients,and late-onset PDAP occurred in 112.The differences in terms of sex,age,BMI and incidence rate of catheter exit-site infection between the two groups were statistically significant(P<0.05),while those in educational attainment,incidences of hypertension and diabetes and frequency of PDAP were not(P>0.05).There were no significant differences in the serum hemoglobin,creatinine,calcium,total cholesterol,and triacylglycerol levels and incidence of kaliopenia between the two groups(P>0.05).Notable differences were observed in the serum albumin level and estimated glomerular filtration rate(eGFR) between the two groups(P<0.05).No distinct differences existed in the results of etiological examination between the two groups(P>0.05).The treatment outcome of the early-onset PDAP group did not differ remarkably from that of the late-onset PDAP group(P>0.05).Results of multiple stepwise Logistic regression analysis revealed that male〔OR=4.838,95%CI(1.591,14.707),P=0.005〕,higher BMI〔OR=6.823,95%CI(1.815,25.648),P=0.004〕,catheter exit-site infection〔OR=6.234,95%CI(1.638,23.730),P=0.007〕and hypoalbuminemia〔OR=1.027,95%CI(1.006,1.186),P=0.015〕were risk factors independently associated with early-onset PDAP.Conclusion Male,higher BMI,catheter exit-site infection and hypoalbuminemia were the risk factors independently associated with early-onset PDAP.

Peritoneal dialysis;Peritonitis;Risk factors

国家自然科学基金面上项目(81570690)

R 656.41

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.015

2016-09-25；

2016-12-23)

1.450052河南省郑州市，郑州大学第一附属医院肾脏病中心；

2.450052河南省郑州市，郑州大学肾脏病研究所；

3.450052河南省郑州市，河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室

*通信作者：赵占正，教授，主任医师，博士生导师；E-mail：zzzdoctor@139.com

*Correspondingauthor:ZHAOZhan-zheng,Professor,Chiefphysician,Doctoralsupervisor;E-mail:zzzdoctor@139.com