密歇根糖尿病神经病变评分和多伦多临床评分系统在糖尿病周围神经病变中的诊断价值研究

陈明月，蔡慧敏，陈江云，张 宁，王 蕊

·论著·

密歇根糖尿病神经病变评分和多伦多临床评分系统在糖尿病周围神经病变中的诊断价值研究

陈明月，蔡慧敏*，陈江云，张 宁，王 蕊

目的 探讨密歇根糖尿病神经病变评分(MDNS)和多伦多临床评分系统(TCSS)在糖尿病周围神经病变(DPN)中的诊断价值。方法 选取2011年7月—2014年9月在开封市中心医院接受住院治疗的2型糖尿病患者387例。采用MDNS、TCSS对患者的周围神经功能进行评价，以神经传导速度(NCV)为DPN的诊断金标准，计算MDNS、TCSS诊断DPN的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度、约登指数及与金标准的一致性，并计算二者诊断DPN的受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)。结果 MDNS的异常检出率为84.5%(327/387)，TCSS的异常检出率为62.0%(240/387)，NCV的异常检出率为76.0%(294/387)；MDNS联合NCV的异常检出率为88.4%(342/387)，TCSS联合NCV的异常检出率为86.8%(336/387)，三者联合应用的异常检出率为91.5%(354/387)。MDNS、TCSS的灵敏度分别为92.9%、77.6%，特异度分别为51.6%、87.1%，准确度分别为82.9%、79.8%，阳性预测值分别为85.8%、95.0%，阴性预测值分别为69.6%、55.1%，约登系数分别为0.445、0.647，Kappa值分别为0.488、0.539(P<0.05)，AUC分别为0.837、0.875。Spearman秩相关分析结果显示，MDNS、TCSS均与双下肢神经NCV呈负相关(P<0.05)。结论 MDNS和TCSS在DPN中的诊断价值较高，与NCV联合应用可以提高DPN的检出率，且操作简便，是DPN临床筛查的可靠方法。

糖尿病神经病变；神经传导速度；密歇根糖尿病神经病变评分；多伦多临床评分系统；诊断

陈明月，蔡慧敏，陈江云，等.密歇根糖尿病神经病变评分和多伦多临床评分系统在糖尿病周围神经病变中的诊断价值研究[J].中国全科医学，2017，20(4)：427-431.[www.chinagp.net]

CHEN M Y,CAI H M,CHEN J Y,et al.Diagnostic value of Michigan Diabetic Neuropathy Score and Toronto Clinical Scoring System in diabetic peripheral neuropathy[J].Chinese General Practice，2017，20(4)：427-431.

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病较为常见的慢性并发症之一，主要临床表现为感觉异常和丧失、痛觉过敏、四肢无力、麻木、疼痛，最终可导致足部感染、溃疡、坏疽甚至截肢，发病率和死亡率较高[1-2]。有研究结果显示，50.0%的糖尿病患者在病程中会出现不同程度的神经病变[3]，而80.0%由DPN引起的糖尿病足患者最终会导致截肢[4]。但DPN起病较为隐匿，大部分患者早期无明显临床表现，且临床表现形式多样，因此DPN的临床诊断仍具有一定难度[5]。神经传导速度(nerve conducting velocity，NCV)测定对早期诊断DPN具有重要价值，是其诊断金标准[6-7]，具有客观性强、灵敏度高、重复性好、可量化性的特点。但NCV测定对设备和技术人员的要求较为严格，费时、费力、成本较高，部分患者因检测过程中存在痛苦而无法耐受，且其主要检查大直径Aα、Aβ有髓纤维，无法检查无髓痛觉小纤维和自主神经小纤维，具有一定的漏诊可能性。近年来相关临床评分为DPN的筛查提供了更简单、易行的方法，密歇根糖尿病神经病变评分(Michigan Diabetic Neuropathy Score，MDNS)[8]和多伦多临床评分系统(Tronto Clinical Scoring System，TCSS)[9]就是其中使用较为广泛的筛查工具，但目前关于二者在DPN诊断中应用的研究较少。因此，本研究以NCV为金标准，旨在探讨MDNS、TCSS对DPN的诊断价值，从而为DPN的临床诊断提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年7月—2014年9月在开封市中心医院接受住院治疗的2型糖尿病患者387例，均符合1999年WHO公布的糖尿病诊断标准[10]。其中，男210例(54.3%)，女177例(45.7%)；年龄25～84岁，平均年龄(59.3±12.4)岁。纳入标准：(1)年龄25～84岁；(2)病程1～20年；(3)无明显沟通障碍。排除标准：(1)合并其他原因导致的周围神经病变，如严重脊椎病、严重肝肾疾病、遗传性/代谢性疾病、缺乏营养、结缔组织疾病、创伤、神经肌肉疾病；(2)近期服用过可导致周围神经损伤的药物，如呋喃唑酮、异烟肼等；(3)有长期饮酒史，或有毒物质(农药、重金属)接触史[11]。本研究通过了开封市中心医院伦理委员会的批准，纳入患者均知情同意并合作良好。

本文创新点：

本文介绍了密歇根糖尿病神经病变评分(MDNS)和多伦多临床评分系统(TCSS)两种筛查糖尿病周围神经病变(DPN)的评分方法，并以神经传导速度(NCV)为DPN的诊断金标准，对两种评分的灵敏度、特异度及与金标准的一致性进行分析，得出MDNS、TCSS与NCV联合检测可以提高DPN检出率的结论。是对临床常用方法的总结，来源于临床又可指导临床实践，创新性和实用性较好，具有一定临床价值。

1.2 研究方法

1.2.1 MDNS 包括大脚趾感觉、四肢远端肌力、腱反射评分3部分，均为双侧计分。(1)大脚趾感觉，包括震动觉、触觉、针刺觉，正常计0分，减退计1分，消失计2分；(2)四肢远端肌力：包括手指展开、拇指伸展、距小腿关节背屈，正常计0分，轻、中度减退计1分，严重减退计2分，无法移动计3分；(3)腱反射：包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、股四头肌反射(膝反射)、跟腱反射，正常计0分，减退计1分，消失计2分。总分为0～46分，以>6分为外周神经功能异常。量表各条目Cronbach′s α系数为0.839～0.912，Guttman折半系数为0.802～0.908[8]。

1.2.2 TCSS 包括神经症状、神经反射、感觉功能检查评分3部分。(1)神经症状，包括下肢麻木、疼痛、针刺样感觉、乏力、步态不稳、上肢相似症状，正常计0分，每个症状计1分；(2)神经反射，包括踝反射、膝反射，为双侧计分，正常计0分，减弱计1分，消失计2分；(3)感觉功能检查，包括右侧踇趾痛觉、温度觉、触压觉、振动觉、位置觉，正常计0分，异常计1分。总分为0～19分，根据既往的分级标准，以0～5分为无DPN，6～8分为轻度DPN，9～11分为中度DPN，12～19分为重度DPN[7，12]。量表各条目Cronbach′s α系数为0.816～0.902，Guttman折半系数为0.823～0.918[9]。

1.2.3 NCV测定 采用英国牛津Medelec Synergy 5通道肌电图诱发电位仪进行测定，仪器位于独立、远离电源的房间，室内保持安静，室温>25 ℃。患者取平卧位，充分暴露肢体，肢体放松，肢体温度保持在32～36 ℃(肢体温度低者给予升温)，测定前清洁皮肤。测定时，刺激强度为20～100 mA，刺激频率为1 Hz，灵敏度为5 000 μV/div，刺激脉冲波宽为0.2 ms，扫描速度为3 ms/div。测定指标包括运动神经传导速度(motor nerve conduction velocity，MCV)和感觉神经传导速度(sensory nerve conduction velocity，SCV)，运动神经包括双侧正中神经、双侧尺神经、双侧腓总神经、双侧胫神经，感觉神经包括双侧正中神经、双侧尺神经、双侧腓肠神经。NCV测定的参考值参照崔丽英[13]编写的《简明肌电图手册》，根据2009年中国医师协会的规定，以NCV减慢2项及以上为DPN[14]。

1.2.4 诊断价值判断 以NCV为DPN的诊断金标准，计算MDNS、TCSS诊断DPN的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度、约登指数、与金标准的一致性，以及诊断DPN的受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)。其中，灵敏度=真阳性/(真阴性+假阴性)×100.0%，特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)×100.0%，阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)×100.0%，阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)×100.0%，准确度=(真阳性+真阴性)/样本量×100.0%，约登指数=特异度+灵敏度-1；采用Kappa值判断其与金标准的一致性，当Kappa>0.750时表示一致性较好。以灵敏度为纵坐标，以1-特异度为横坐标，绘制ROC，AUC越大，诊断价值越高[15]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。以NCV测定结果为金标准，绘制ROC曲线；采用Spearman秩相关分析MDNS、TCSS与双下肢单条神经NCV的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同筛查方法的DPN检出情况 327例患者的MDNS>6分，MDNS的异常检出率为84.5%；240例患者的TCSS≥6分，TCSS的异常检出率为62.0%；333例(86.0%)患者的NCV存在异常，其中294例异常项数为2项及以上，NCV的异常检出率为76.0%。MDNS联合NCV的异常检出率为88.4%(342/387)，TCSS联合NCV的异常检出率为86.8%(336/387)，三者联合应用的异常检出率为91.5%(354/387)。

2.2 MDNS、TCSS对DPN的诊断价值 以NCV为DPN的诊断金标准，MDNS的灵敏度为92.9%，特异度为51.6%，Kappa值为0.488(P<0.01)；TCSS的灵敏度为77.6%，特异度为87.1%，Kappa值为0.539(P<0.01，见表1)。

2.3 MDNS、TCSS诊断DPN的ROC曲线 MDNS、TCSS诊断DPN的AUC分别为0.837、0.875(见图1)。

表1 MDNS、TCSS对DPN的诊断价值

注：MDNS=密歇根糖尿病神经病变评分，TCSS=多伦多临床评分系统，DPN=糖尿病周围神经病变

注：MDNS=密歇根糖尿病神经病变评分，TCSS=多伦多临床评分系统，DPN=糖尿病周围神经病变，ROC=受试者工作特征

图1 MDNS、TCSS诊断DPN的ROC曲线

Figure 1 ROC curves of MDNS and TCSS in the diagnosis of DPN

2.4 MDNS、TCSS评分与双下肢单条神经NCV的相关性分析 387例患者的MDNS、TCSS平均得分分别为(12.9±2.3)、(7.1±0.8)分；左、右侧腓总神经MCV分别为(36.4±1.5)、(35.8±1.1) m/s，左、右侧胫神经MCV分别为(38.2±0.9)、(37.5±0.8)m/s；左、右侧腓肠神经SCV分别为(32.4±1.6)、(32.8±1.2)m/s。Spearman秩相关分析结果显示，MDNS与双侧腓总神经MCV呈负相关(rs左=-0.356，rs右=-0.385；P<0.05)，与双侧胫神经MCV呈负相关(rs左=-0.415，rs右=-0.418；P<0.05)，与双侧腓肠神经SCV呈负相关(rs左=-0.432，rs右=-0.428；P<0.05)。TCSS与双侧腓总神经MCV呈负相关(rs左=-0.396，rs右=-0.415；P<0.05)，与双侧胫神经MCV呈负相关(rs左=-0.472，rs右=-0.496；P<0.05)，与双侧腓肠神经SCV呈负相关(rs左=-0.521，rs右=-0.556；P<0.05)。

3 讨论

随着社会的发展和人们生活水平的提高，糖尿病发病率呈持续升高趋势。大部分糖尿病患者早期无明显症状，在糖尿病确诊的同时就已发生神经系统损伤，其中以周围神经损伤最为常见[4]。ANDREW[16]在2008年欧洲糖尿病研究协会(EASD)年会报告中表示，全球每30 s便会发生1例因糖尿病而截肢的事件，其中80.0%以上的事件是可以预防的。因此，提高DPN的早期诊断率十分重要[17]，寻找合理的筛查方法十分关键。

目前，关于DPN发病率的报道结果不一，存在一定的差异性，可能与研究选取样本不同、诊断方法和标准不同等有关。TWIGG等[18]报道的DPN发病率为10.0%～100.0%；也有研究结果显示，糖尿病患者中10.0%～50.0%会发生DPN[19]，且随着糖尿病病程的延长发病率可高达60.0%～95.0%[20]。本研究中，纳入患者存在2项及以上NCV异常的检出率为76.0%，与张翠云等[21]的研究结果一致。

DPN的临床诊断方法较多[22-24]，NCV是其公认的诊断金标准[6-7]。但NCV主要检查大直径Aα、Aβ有髓纤维，无法检查无髓的痛觉小纤维和自主神经小纤维[25-26]，故可能存在漏诊情况。另外，NCV测定需要专门的机器和专业医师的操作，费时费力，成本较高，在我国偏远地区和基层医院中开展尚有一定难度，因此寻找更为简单易行的筛查工具十分必要。

TCSS在DPN的流行病学筛查中应用较为广泛，诊断价值较高[27]。本研究以NCV为金标准，探讨了MDNS和TCSS在DPN中的诊断价值。结果显示，MDNS、TCSS的灵敏度、阳性预测值、准确度均较为理想，TCSS的约登指数高于MDNS，表明TCSS的筛查效果更好。MDNS和TCSS的Kappa值均为0.400～0.700，TCSS高于MDNS，表明二者与NCV诊断DPN具有一定一致性，且TCSS的一致性高于MDNS。另外，MDNS的灵敏度为92.9%，高于TCSS的77.6%，漏诊率较低。这可能是因为MDNS进行了定量音叉和10 g单丝对腱反射和肌力的检查，检查更为精确、完整[28]。但MDNS的特异度较低，仅为51.6%，这可能是因为NCV主要检查大直径Aα、Aβ有髓纤维，无法检查无髓痛觉小纤维和自主神经小纤维，存在一定漏诊情况，而MDNS的针刺感反映了无髓神经纤维的损害，故部分患者NCV正常，但MDNS异常。MDNS和TCSS的AUC分别为0.837和0.875，表明MDNS和TCSS诊断DPN具有一定准确性，且TCSS优于MDNS。Spearman秩相关分析结果显示，MDNS和TCSS与双下肢单条神经的NCV均呈负相关，表明评分越高，NCV越慢，神经损伤越重。本研究结果还显示，MDNS联合NCV、TCSS联合NCV、三者联合应用诊断DPN的异常检出率均高于单纯应用NCV。可见，MDNS和TCSS与NCV联合诊断DPN，可有效提高DPN的检出率，在一定程度上弥补了NCV无法检查无髓痛觉小纤维和自主神经小纤维的不足。

作者贡献：陈明月进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析，参与数据收集和整理，对结果进行分析与解释，撰写并修订论文；陈江云、张宁、王蕊进行数据收集；蔡慧敏参与数据收集和论文修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

本文链接：

糖尿病周围神经病变(DPN)的诊断标准：

(1)明确的糖尿病病史或至少有糖代谢异常的证据。(2)在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。(3)临床症状和体征与DPN的表现相符。(4)以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：a温度觉异常；b尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；c振动觉异常；d踝反射消失；e神经传导速度有2项或2项以上减慢。(5)排除其他病变，如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗死、格林-巴利综合征、严重动静脉血管病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

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(本文编辑：王凤微)

Diagnostic Value of Michigan Diabetic Neuropathy Score and Toronto Clinical Scoring System in Diabetic Peripheral Neuropathy

CHENMing-yue,CAIHui-min*,CHENJiang-yun,ZHANGNing,WANGRui

NeurologyDepartment,KaifengCentralHospital,Kaifeng475000,China

Objective To discuss the diagnostic value of Michigan Diabetic Neuropathy Score(MDNS) and Toronto Clinical Scoring System(TCSS) in diabetic peripheral neuropathy(DPN).Methods A total of 387 patients with type 2 diabetes,who were admitted to Kaifeng Central Hospital from July 2011 to September 2014,were selected in the study.The function of peripheral nerve was evaluated by MDNS and TCSS,the nerve conduction velocity(NCV) was used as the diagnostic golden standard of DPN,the sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value,accuracy,Youden index and the consistency with golden standard of MDNS and TCSS in diagnosing DPN were calculated,and the area under the curve(AUC) of the receiver operating characteristic(ROC) curve of MDNS and TCSS in diagnosing DPN was also calculated.Results The abnormal detection rate of MDNS,TCSS and NCV was 84.5%(327/387),62.0%(240/387) and 76.0%(294/387) respectively.The abnormal detection rates of MDNS combined with NCV and TCSS combined with NCV were 88.4%(342/387) and 86.8%(336/387) respectively,and the abnormal detection rate of combined application of these three was 91.5%(354/387).The sensitivity of MDNS and TCSS was 92.9% and 77.6% respectively,their specificity was 51.6% and 87.1% respectively,their accuracy was 82.9% and 79.8% respectively,their positive predictive values were 85.8%,and 95.0% respectively,their negative predictive values were 69.6% and 55.1% respectively,their Youden coefficients were 0.445 and 0.647,theirKappavalues were 0.488 and 0.539 respectively(P<0.05),and their AUC was 0.837 and 0.875.Spearman rank correlation analysis showed that MDNS and TCSS were negatively correlated with NCV of both lower extremities(P<0.05).Conclusion The diagnostic value of MDNS and TCSS in DPN is high.In combination with NCV can improve the detection rate of DPN,and its operation is simple and reliable.It is a reliable method for screening DPN clinically.

Diabetic neuropathies;Nerve conducting velocity;Michigan Diabetic Neuropathy Score;Toronto Clinical Scoring System;Diagnosis

R 587.25

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.010

2016-09-12；

2016-12-26)

475000 河南省开封市中心医院神经内科

*通信作者：蔡慧敏，主任医师；E-mail：kfchm@163.com

*Correspondingauthor:CAIHui-min,Chiefphysician;E-mail:kfchm@163.com