乳腺癌术后淋巴水肿预防行为相关临床实践指南现况及内容研究

王惠雪，李惠萍，杨娅娟，苏 丹，张 婷

·标准·方案·指南·

乳腺癌术后淋巴水肿预防行为相关临床实践指南现况及内容研究

王惠雪，李惠萍*，杨娅娟，苏 丹，张 婷

目的 对国内外乳腺癌术后淋巴水肿预防行为相关临床实践指南内容进行总结分析，为构建适合我国的乳腺癌术后淋巴水肿预防行为临床实践指南提供参考。方法 2016年6月，通过计算机检索得到乳腺癌术后淋巴水肿预防行为相关临床实践指南，以纳入的相关临床实践指南为分析单位，提取相关的文献指南内容，根据内容提取主题。结果 共纳入4篇英文临床实践指南和1篇中文临床实践指南，其中仅有1篇尚未更新。最终析出16条涉及淋巴水肿预防行为的推荐意见，按照提及频次由高到低前4项内容依次是：锻炼(5次)、压缩服装的使用(4次)、感染(蜂窝织炎)的处理(4次)、皮肤护理(4次)。结论 国内关于乳腺癌术后淋巴水肿预防行为的指南和规范较少，研究人员应结合我国的实际情况，构建适合本土的针对乳腺癌术后淋巴水肿预防行为的临床实践指南。

乳腺肿瘤；手术后并发症；淋巴水肿；综合预防；健康行为；指南

王惠雪，李惠萍，杨娅娟，等.乳腺癌术后淋巴水肿预防行为相关临床实践指南现况及内容研究[J].中国全科医学，2017，20(6)：639-644.[www.chinagp.net]

WANG H X，LI H P，YANG Y J，et al.Current status and content of clinical practice guidelines for the prevention of postoperative breast cancer-related lymphedema[J].Chinese General Practice，2017，20(6)：639-644.

乳腺癌术后淋巴水肿(breast cancer related lymphedema,BCRL)是乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后患肢常见的远期并发症，是由于乳腺癌手术和放疗对淋巴结、淋巴管的破坏，导致富含高蛋白的淋巴液回流受阻，

本文提示：

本研究纳入的乳腺癌术后淋巴水肿预防行为内容主要是基于国外相关指南文献，是否适合国内人群仍有待进一步验证，患者在执行相关预防行为时，应当根据其自身情况在相关领域专业人员指导下进行，不能盲目照搬。

在软组织中非正常积聚而引起的上肢和腋窝肿胀[1-2]。BCRL是一种慢性的、较难治愈的疾病[3]，因此早期预防具有重要意义。BCRL相关的危险因素有人口学、治疗、疾病、行为因素[4]。由于人口学、治疗、疾病因素相对来说是不可控因素，所以对BCRL的预防主要从个人的行为因素着手。科学、规范的BCRL预防行为指导是有效预防BCRL的基本条件。临床实践指南可以帮助医护人员和患者针对特定的临床情景做出恰当的处理，从而选择适宜的卫生保健服务[5]。目前国内针对BCRL预防行为的健康教育规范较少，而且缺乏统一的临床指导，更缺乏严格的循证性临床实践指南，使得BCRL预防行为的执行缺乏科学性、规范性，其有效性和安全性难以保障。本文通过对国内外BCRL预防行为相关临床实践指南进行检索、分析和讨论，明确了现存指南的现况和主要问题，为国内构建针对BCRL预防行为的临床实践指南提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床实践指南纳入与排除标准 纳入标准：(1)BCRL预防行为相关临床实践指南；(2)以中文及英文发布。排除标准：(1)直接翻译国外的指南；(2)重复收录的指南或指南的解读；(3)非完整性指南，草案或仅有简介、目录、摘要、推荐意见的简要版本及最佳实践信息手册。

1.2 检索策略

1.2.1 资料来源 2016年6月，计算机检索电子数据库、相关临床实践指南网站、专业团体网站及政府网站，包括美国淋巴水肿网站(National Lymphedema Network,NLN)、加拿大医疗研究所(Canadian Medical Association Journal,CMAJ)、国际乳腺和卵巢癌症中心(National Breast and Ovarian Cancer Centre,NBOCC)、美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse,NGC)、英国国家健康保健研究所(The National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)、美国国家癌症研究所(National Cancer Institute,NCI)、加拿大安大略护理学会(Registered Nurses′Association of Ontario，RNAO)、英国指南库(Guidelines)、Compbell 协作网、护理学数据库(Cumulative Index to Nursing And Allied Health Literature,CINAHL)、Cochrance Library、PubMed、中国抗癌协会、中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会网站等，指南发布的截止时间为2015年11月。

1.2.2 检索词 英文检索词为"breast cancer/breast neoplasm/breast carcinoma/breast tumor" "lymphedema/lymphodema/" "risk reduction/preventive action/preventive behavior" "clinical practice guideline/ best practice/standard/consensus"。中文检索词为 “乳腺癌”“乳腺肿瘤”“淋巴水肿”“风险防范”“预防”“行为”“临床实践指南”“指南”“规范”“共识”。

1.3 资料分析 对检索到的相关临床实践指南进行文献内容分析[6]，对文献所含的内容进行系统地、定性地、客观地整理归纳并根据主题确定分析单元，并制定归类标准。分析步骤如下：(1)以纳入的相关临床实践指南为分析单位；(2)提取相关的文献指南内容；(3)根据内容提取主题。

2 结果

2.1 临床实践指南检索及一般情况 初纳入的临床实践指南共8篇，通过阅读指南摘要或全文，排除直接翻译、重复、不符合纳入标准的指南3篇，最终纳入符合标准的临床实践指南共5篇[7-11]，4篇[7-10]以英文发布，1篇[11]以中文发布。一般情况见表1。

2.2 纳入BCRL预防行为相关临床实践指南的相关内容分析 纳入的5篇[7-11]BCRL预防行为相关临床实践指南的推荐意见和应用说明的相关内容主要包括锻炼、压缩服装的使用、感染(蜂窝织炎)的处理、皮肤护理等16项(见表2)[12-34]。

表1 纳入BCRL预防行为相关临床实践指南的一般情况

注：National Lymphedema Network(NLN)=美国淋巴水肿网站，National Breast and Ovarian Cancer Centre(NBOCC)=国际乳腺和卵巢癌症中心，Oncology Nursing Society(ONS)=肿瘤护理协会，The National Collaborating Centre for Cancer(NCC-C)= 国家癌症合作中心，The National Institute for Health and Care Excellence(NICE)= 英国国家健康保健研究所

表2 纳入BCRL预防行为相关临床实践指南的相关内容分析

注：BCRL=乳腺癌术后淋巴水肿

3 讨论

3.1 BCRL预防行为相关临床实践指南的发布现状 本研究共纳入5篇[7-11]BCRL预防行为相关的临床实践指南，其中英文4篇[7-10]，中文1篇[11]。2005年NLN发布第1份《淋巴水肿风险防范指南》，于2012年进行更新，该指南主要基于专家共识而建立，其证据种类主要有专家意见、随机对照试验、原始研究，针对的人群包括乳腺癌、妇科癌症、黑色素瘤等患者，主要从皮肤护理、生活方式、避免创伤感染、避免极端温度等方面提出15条预防措施；其优点是推荐意见明确、适用人群较为广泛，缺点是该指南形成的过程尚未说明，且未附上证据的等级及推荐意见的强度[7]。澳大利亚NBOCC于2008年发布的《淋巴水肿研究证据的综述：发病率、预防、危险因素、治疗》[8]是基于循证的临床实践指南，目前尚未更新，针对人群包括乳腺癌、前列腺癌、妇科癌症、黑色素瘤患者，纳入的研究包括随机对照试验、队列研究、原始研究、系统综述以及淋巴水肿协会、癌症协会、治疗中心三大机构中关于淋巴水肿预防行为的建议，主要包括避免患肢接种疫苗、穿刺、抽血、测血压，避免剧烈活动等共10项预防行为，该指南证据的等级采用的是国家卫生和医学研究委员会(National Health And Medical Research Council，NHMRC)的标准并对指南形成的过程进行了简单介绍。肿瘤护理协会(ONS)发布了《阐述淋巴水肿：淋巴水肿将理论应用于实践的进展》[35]，该指南根据临床实践指南、系统综述、Meta分析、原始研究、专家意见于2008年制定，经过淋巴水肿权威专家论证、修订，2014年进行更新，属于循证性指南，权威性和实用性均较强，分为4个模块，包括淋巴水肿的诊断、管理、风险评估、治疗，针对人群是癌症患者及癌症相关淋巴水肿患者，并对推荐意见的强度进行了介绍：如可降低充血治疗、加压包扎、感染治疗是推荐使用的，维持理想体质量、手动淋巴引流、皮肤护理是可能有效的，运动锻炼、复发性感染预防性使用抗生素是有利也有弊的，专家的意见包括避免患肢穿刺、测量血压，保持皮肤良好状态，航空旅行注意事项等[9]。2009年国家癌症合作中心(NCC-C)与英国NICE的指南开发小组制定的《晚期乳腺癌的诊断与治疗》[10]于2014年进行更新，是循证性指南，主要采用的临床循证证据包括随机对照试验和系统综述；该指南开发小组成员包括患者及护理人员，涉及的内容包括乳腺癌药物推荐、诊断和评估、支持性护理、并发症的管理，但是其对于淋巴水肿的治疗与预防未能有效分开，证据未划分等级，缺乏相应推荐意见强度。2007年中国抗癌协会乳腺癌专业委员会经过草案提出、通讯评审、现场投票表决以及专家复审等阶段最终确定了《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》，并于2015年进行更新[11]，属于共识性指南，关于BCRL预防行为在2011版中开始涉及，之后2013、2015版均提到具体包括预防感染、避免高温环境、避免负重、其他如坐飞机带弹力袖套4部分内容，但内容均未进行更新，也未见相关证据及推荐意见强度。

3.2 BCRL预防行为相关临床实践指南的推荐意见和应用说明 纳入的5篇[7-11]BCRL预防行为相关临床实践指南共析出16条涉及淋巴水肿预防行为的推荐意见，按照提及频次由高到低排序，前4项内容依次是：锻炼(5次)、压缩服装的使用(4次)、感染(蜂窝织炎)的处理(4次)、皮肤护理(4次)；仅提及1次的内容依次为：医疗检查，手术，乳房X线检查，剃须刀，医院、医生办公室、医疗设备。由此可见医务人员对淋巴水肿预防多推荐锻炼、保持理想体质量、预防感染、注意皮肤护理等意见。推荐意见提及频次较少不代表不重要，如“医疗检查”可以及时发现是否有淋巴水肿的风险进而考虑是否进行早期筛查；“手术”时通知外科医生，并提前与淋巴水肿保健师讨论淋巴水肿护理计划，做好准备防止术后持续和加重肿胀；针对“医院、医生办公室、医疗设备”应写一份关于肢体风险的标准，因为很多患者有不同程度的发生淋巴水肿的风险，且不易确定，应对肢体有淋巴水肿风险的患者做出合理的保护。

3.3 现有BCRL预防行为相关临床实践指南存在的主要问题 现有BCRL预防行为临床实践指南存在的主要问题包括以下几个方面：(1)指南方法学问题：部分纳入的临床实践指南并没有介绍指南制定的过程以及形成推荐意见的方法(如会议、投票)及解决分歧的方法，同时部分临床实践指南没有进行定期回顾和修正；指南发布3～5年后需要进行一次更新[36]。(2)指南实用性问题：针对BCRL预防行为的专业临床实践指南较少，部分淋巴水肿预防行为的推荐意见不明确，未介绍采取何种运动方式以及运动的强度和时间等。临床实践指南中多条预防行为的实施(如术后肿胀的处理、穿压缩服装前的讨论等)与淋巴水肿专业人员相关，但我国目前尚无专门的淋巴水肿网站和诊疗中心，仅在上海、北京有少数以淋巴水肿治疗为主的医院，并且缺乏淋巴水肿保健师等专业人员[37]。

3.4 构建适合本土的BCRL预防行为相关临床实践指南的重要意义和对后续研究的启示 BCRL的发生率逐年升高[38]。医务人员作为患者住院期间主要的治疗、健康照护者，其BCRL预防行为专业的知识、态度、行为对预防患者BCRL的发生发展有着关键作用[10]。但是部分医护人员及患者对BCRL预防行为的相关知识掌握欠佳，而且目前国内尚未检索到BCRL预防行为相关临床实践指南，患者得到的推荐意见尚不统一、缺少科学依据。在应用临床实践指南时要考虑到使用对象与目标人群、国内目前现有基础设施和医疗条件是否满足，应结合当地实地情况考虑临床指南的可行性，切不能直接照搬国外的指南[39]。

综上所述，研究人员及医务人员依据循证的方法制订临床实践指南是当前国内BCRL预防行为的发展趋势，在根据我国人口特点、国情和临床实际情况以及医疗政策等因素的影响下提出推荐意见。在国外现有临床实践指南的基础上，利用现有最佳证据、构建科学规范的BCRL预防行为相关临床实践指南，为指导患者BCRL预防行为提供基于循证的最佳实践信息，有利于保障患者行为的安全，降低BCRL的发生率，提高其生活质量。

作者贡献：王惠雪进行资料收集整理、撰写论文并对文章负责；李惠萍、杨娅娟、苏丹进行文章评估、资料收集；张婷进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：赵跃翠)

Current Status and Content of Clinical Practice Guidelines for the Prevention of Postoperative Breast Cancer-related Lymphedema

WANGHui-xue,LIHui-ping*,YANGYa-juan,SUDan，ZHANGTing

SchoolofNursing,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China

Objective To summarize and analyze the content of clinical practice guidelines for the prevention of postoperative breast cancer-related lymphedema(BCRL) both at home and abroad in order to provide a reference for developing this kind of clinical practice guidelines suited to breast cancer patients in China.Methods In June 2016，themes related to the prevention of postoperative BCRL were extracted based on analyzing the contents of relative clinical practice guidelines both at home and abroad included by searching the Internet.Results A total of 5 clinical practice guidelines for preventing postoperative BCRL〔4 in English(1 has not been revised up to the searching time),and 1 in Chinese〕 were included.Finally 16 recommendations related to the prevention of postoperative BCRL were identified.Of them,4 were mentioned most frequently:exercise(5 times),followed by compression garments(4 times),treatment of infection or prophylactic antibiotic treatment of recurrent infection(4 times),and skin care(4 times).Conclusion There are no special clinical preventive guidelines and standardized clinical preventive guidance for postoperative BCRL in China yet.And the development of them should be based on the actual medical conditions in China.

Breast neoplasms;Postoperative complications；Lymphedema;Universal precautions;Health behaviorr;Guidebooks

安徽省高校省级自然科学研究项目(KJ2013Z110)

R 737.9

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.002

2016-11-20；

2017-01-10)

230601安徽省合肥市，安徽医科大学护理学院

*通信作者：李惠萍，教授；E-mail：hulihuizi@163.com

*Correspondingauthor:LIHui-ping,Professor；E-mail:hulihuizi@163.com