原发性甲状腺淋巴瘤二例分析并文献复习

南润玲，尚培中，张 伟，朱习琴

·临床诊疗提示·

原发性甲状腺淋巴瘤二例分析并文献复习

南润玲，尚培中*，张 伟，朱习琴

目的 分析原发性甲状腺淋巴瘤的临床表现及诊断经过。方法 回顾性分析中国人民解放军第二五一医院收治的2例原发性甲状腺淋巴瘤患者，分析其临床表现及诊断经过。结果 2例患者均为男性，临床表现均为无痛性甲状腺肿大，伴有不同程度的压迫症状。实验室检查无特异性指标，1例病理类型为甲状腺T细胞淋巴瘤，1例病理类型为黏膜相关淋巴组织B细胞淋巴瘤。结论 甲状腺结节的鉴别诊断中应特别注意原发性甲状腺淋巴瘤的可能性，尤其是对合并桥本甲状腺炎的患者，更应提高警惕。其确诊需依据病理组织学及免疫组化检查。

甲状腺肿瘤；淋巴瘤；诊断

南润玲，尚培中，张伟，等.原发性甲状腺淋巴瘤二例分析并文献复习[J].中国全科医学，2017，20(6)：748-750.[www.chinagp.net]

NAN R L,SHANG P Z,ZHANG W,et al.Report of two cases with primary thyroid lymphoma and literature review[J].Chinese General Practice，2017，20(6)：748-750.

原发性甲状腺淋巴瘤(primary thyroid lymphoma,PTL)指原发于甲状腺内淋巴组织的恶性肿瘤，伴或不伴周围颈部淋巴结浸润。该病发病率极低，仅占甲状腺恶性肿瘤的1%～5%[1]。由于PTL发病率低加之对其认识不足，临床极易误诊为桥本甲状腺炎或甲状腺癌。本文报道中国人民解放军第二五一医院收治的2例经手术及病理检查确诊的PTL患者，并结合文献分析其临床表现、影像学表现、病理特点、诊断及治疗情况。

1 病例资料

病例1，男，64岁，主因发现颈部肿物伴声音嘶哑20 d于2015-11-25入院。查体：左侧甲状腺体积增大，可触及大小约8 cm×4 cm×5 cm肿物，质硬，边界不清，表面不光滑，与气管粘连固定，颈部未触及明显肿大淋巴结。甲状腺超声检查：甲状腺左叶不规则低回声团块，边界欠清，内可见少量血流信号，右叶及峡部未见明显异常。颈部增强CT检查：甲状腺左叶结节，周边可见强化，胸廓入口处受压向右移位。实验室检查：抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)0.52 U/ml，抗甲状腺微粒抗体(ATMA)0.36 U/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)>600 U/ml，余各项结果未见异常。完善术前检查后行左侧甲状腺次全切除术。术中冷冻切片检查结果：甲状腺淋巴瘤。术后病理结果：甲状腺T细胞淋巴瘤，周围骨骼肌组织内未见肿瘤组织浸润(见图1、2)。免疫组化检查：细胞角蛋白19(CK19)(-)、半乳糖凝集素-3(Galectin-3)(-)、白细胞分化抗原20(CD20)(-)、白细胞分化抗原10(CD10)(-)、甲状腺转录因子(TTF)(-)、甲状腺球蛋白(Tg)(-)、白细胞分化抗原3(CD3)(++)、抗甲状腺过氧化物酶(TPO)(滤泡+)、上皮膜抗原(EMA)(滤泡+)、细胞增殖指数(Ki67)50%～70%。

病例2，男，61岁，主因颈部无痛性肿物3年，增大伴憋气18 d于2016-05-09入院。查体:双侧甲状腺体积增大，甲状腺右叶可触及肿物，大小约5 cm×4 cm×3 cm；甲状腺左叶可触及肿物，大小约3 cm×4 cm×3 cm。双侧甲状腺肿物均质韧，边界不清，随吞咽上下活动。颈部可触及多发肿大淋巴结，较大者位于左锁骨上窝，大小约2 cm×3 cm×2 cm，质韧，边界尚清，活动度可。甲状腺超声检查：双侧甲状腺体积弥漫性增大，内回声不均伴回声减低，双侧甲状腺叶内低回声结节及团块，边界清楚，其内少量血流信号。考虑桥本甲状腺炎，不除外占位，颈部多发淋巴结肿大。颈部增强CT检查：双侧甲状腺占位，颈部淋巴结肿大。实验室检查：TGAb 0.44 U/ml，ATMA 0.48 U/ml，TPOAb 400 U/ml。完善术前检查后行双侧甲状腺次全切除术。术中冷冻切片检查结果：甲状腺恶性肿瘤，考虑淋巴瘤。术后病理结果：双侧甲状腺非霍奇金淋巴瘤(见图3、4)，结外黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤。免疫组化检查：CK19(-)、G1/S-特异性周期蛋白-D1(cyclin D1)(-)、Galectin-3(-)、CD20(滤泡+++)、CD10(+)、TTF(-)、内皮细胞标记CD31(CD31)(-)、CD3(-)、BCL-6(滤泡+)、白细胞分化抗原5(CD5)(-)、Ki67 30%～50%。

2 讨论

2.1 病因 PTL是一种原发于甲状腺的罕见疾病，好发于50～80岁人群，男女比例为1∶1.3[2]。本病发病机制尚不明确，文献报道桥本甲状腺炎患者罹患PTL的风险较正常人高40～80倍，约有0.6%的桥本甲状腺炎患者在20～30年后会进展为PTL[3]。其机制可能是桥本甲状腺炎出现的浸润淋巴细胞提供了淋巴瘤的细胞来源，激活B细胞，从而分泌自身抗体刺激甲状腺淋巴组织增生，进而出现变异、克隆增殖发展为淋巴瘤[4-5]。因此可将桥本甲状腺炎作为PTL的高危因素加以监测。

2.2 临床表现及诊断 PTL无特殊临床表现，患者均以短期内甲状腺体积迅速增大，内有结节或团块，伴或不伴声音嘶哑及呼吸、吞咽困难为主要就诊原因，病程多为1～2年[6]。该病的实验室检查无特异性指标。超声检查是鉴别甲状腺结节良恶性的重要检查手段，PTL在超声检查中相对典型的特征有：(1)甲状腺体积非对称性增大，结构紊乱，病灶边界不清，少有钙化及液化；(2)甲状腺肿瘤呈片状极低回声且伴后方回声增强；(3)病灶内低回声背景下周边条索样高回声；(4)异常肿大“云雾状”转移性颈部淋巴结对PTL的诊断有一定提示意义[7-8]。PTL的CT检查多表现为侵及甲状腺单侧或双侧的低密度结节，增强扫描可见肿物周边有条索状区域，与不强化的肿瘤组织对比鲜明。细针穿刺后的免疫组化检查是确诊PLT的重要手段，常选用CD3、CD20、CD21、Ki67、CD10、BCL-6、BCL-2这7种抗体。CD3和CD20可了解T细胞和B细胞的数量和分布模式，BCL-2可以鉴别发生于淋巴结的良、恶性疾病。PTL的病理类型主要有弥漫性大B淋巴细胞淋巴瘤、黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤、浆细胞瘤等非霍奇金淋巴瘤以及霍奇金淋巴瘤等少见的病理类型[9]。另有研究报道，行甲状腺正电子发射计算机断扫描(PET)/CT检查有助于PTL的诊断[10]。

2.3 治疗 PTL临床少见，现有的治疗方案多参考其他结外淋巴瘤的治疗，主要依靠全身化疗及局部放疗。行甲状腺全切除术或是扩大根治性手术切除并不能提高患者的生存率，且盲目扩大手术范围可增加副损伤，因此在PTL的治疗中，手术多用来明确诊断或是解除压迫[11]，具体的治疗方案应依据不同的病理类型确定。

PTL发病率低，易漏诊误诊。本院收治的2例患者均以突发的甲状腺肿大为主要症状，术前实验室检查TGAb、ATMA、TPOAb均有不同程度升高，提示可能为桥本甲状腺炎。后均经手术及病理检查证实为PTL，与文献报道一致[3-5]。本研究收治患者均为男性，且有1例为临床少见的甲状腺T细胞淋巴瘤，这与以往研究不同[12]，可能与入组患者少有关。提示在临床工作中应提高对本病的认识，对于短期内突然增大的甲状腺结节或团块、伴或不伴声音嘶哑、呼吸困难及吞咽困难，诊断时应联想到本病。

综上所述，联合应用颈部超声、螺旋CT、细针穿刺后的免疫组化检查，可及早明确诊断PTL，而后根据病理类型选择合理的治疗方案，可最大限度地改善患者预后。

图1 病例1甲状腺组织病理HE染色结果(HE染色，×100) 图2 病例1甲状腺组织CD3阳性(免疫组化染色，×100)

Figure 1 Pathological HE staining results of thyroid tissue of case one Figure 2 CD3positive thyroid tissue of case one

图3 病例2甲状腺组织病理HE染色结果(HE染色，×100) 图4 病例2甲状腺组织CD20阳性(免疫组化染色，×100)

Figure 3 Pathological HE staining results of thyroid tissue of case two Figure 4 CD20positive thyroid tissue of case two

作者贡献：南润玲进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；张伟、朱习琴进行试验实施、评估、资料收集；尚培中进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔莎)

Report of Two Cases with Primary Thyroid Lymphoma and Literature Review

NANRun-ling,SHANGPei-zhong*,ZHANGWei,ZHUXi-qin

DepartmentofGeneralSurgery,the251stHospitalofPLA,Zhangjiakou075000,China

Objective To analyze the clinical manifestation and diagnosis of primary thyroid lymphoma.Methods Two cases with primary thyroid lymphoma who were admitted to the 251st Hospital of PLA were retrospectively analyzed.Its clinical manifestation and diagnosis were also analyzed.Results All of the two patients were male,and their clinical manifestations were painless goiter with different degrees of compression symptoms.The laboratory examination of the disease showed no specific indicator.In the study,the pathological types were thyroid T-cell lymphoma and mucosa-associated lymphoid tissue B-cell lymphoma respectively.Conclusion Special attention should be paid to the possibility of primary thyroid lymphoma in the differential diagnosis of thyroid nodules,and the patients combined with hashimoto thyroiditis calls for more vigilance.Diagnosis depends on histopathology and immunohistochemistry examination.

Thyroid neoplasms;Lymphoma;Diagnosis

R 736.1

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.023

2016-08-11；

2016-12-12)

075000河北省张家口市，中国人民解放军第二五一医院普通外科

*通信作者：尚培中，主任医师；E-mail:spz251@163.com

*Correspondingauthor:SHANGPei-zhong,Chiefphysician;E-mail:spz251@163.com