维持性血液透析高血压及其治疗进展

杨 简，陈星华，丁国华

·新进展·

维持性血液透析高血压及其治疗进展

杨 简，陈星华，丁国华*

高血压是维持性血液透析(MHD)常见并发症之一，严重影响患者的生存质量和长期生存率。MHD高血压的发生可能与容量负荷增加、肾素-血管紧张素系统(RAS)激活、交感神经系统活化等有关，维持理想干体质量与合理应用降压药为现阶段主要治疗策略。近年来，研究人员对MHD高血压提出了新的治疗方案。本文就MHD高血压的临床特征、发病机制、治疗进展进行综述，以期为MHD高血压的诊治提供参考。

高血压；血液透析滤过；发病机制；治疗

杨简，陈星华，丁国华.维持性血液透析高血压及其治疗进展[J].中国全科医学，2017，20(6)：755-758.[www.chinagp.net]

YANG J,CHEN X H,DING G H.Hypertension in maintenance hemodialysis patients and advances in its treatment[J].Chinese General Practice，2017，20(6)：755-758.

随着维持性血液透析(MHD)患者人数的增多，其常见并发症MHD高血压越来越受到重视[1]。MHD高血压严重影响患者的生活质量和长期存活率，导致患者心血管疾病死亡风险显著增加[2]，因此，对MHD高血压患者进行合理的降压治疗十分必要。

1 MHD高血压的定义及临床特征

MHD高血压包括透析间期高血压和透析中高血压[3]。透析间期高血压是指在透析充分的状态下，患者血压≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；透析中高血压是指透析过程中或刚结束时平均动脉压较前升高至少15 mm Hg[3]。

高血压与慢性肾脏病的发展关系密切[1]。流行病学调查显示，全球范围内，70%～90%的MHD患者伴有高血压[4]。高血压不仅加剧慢性肾脏病的进展，还增加心血管疾病的发生率和病死率[5]。相对于普通人群，MHD高血压患者具有血压昼夜变化节律消失、收缩压升高更明显、高血压难以控制以及在透析过程中可能出现低血压等特点。对于慢性肾衰竭MHD患者，由于肾小球滤过功能部分或完全丧失、肾脏病变引起肾素-血管紧张素系统(RAS)和交感神经系统过度激活以及透析过程中血流动力学紊乱等因素，发生MHD高血压的概率较普通人群明显增加[6]。

2 MHD高血压的发病机制

2.1 容量负荷增加 绝大部分MHD患者的肾小球功能部分或完全丧失，若水钠摄入过多或透析不充分，则体内水钠失衡，致使容量负荷增加，心排血量增多，外周血管阻力增高，最终导致血压升高[7]。研究表明，透析间期体质量每增加1%，透析前收缩压就增加1 mm Hg，并且透析前后收缩压变化也增加1.08 mm Hg[8]。透析间期体质量增加与心脏损害、充血性心力衰竭、主动脉瘤和卒中等终点事件密切相关[9]。

2.2 RAS激活 MHD患者肾脏缺血和肾功能减退会激活RAS，刺激肾素、血管紧张素Ⅱ分泌增加，增多的血管紧张素Ⅱ一方面引起血管平滑肌收缩，另一方面刺激交感神经系统，促进神经末梢释放去甲肾上腺素，导致血管阻力增加，血压升高。此外，研究发现，50%的醛固酮是由血管紧张素Ⅱ刺激肾上腺分泌的，醛固酮的分泌增加促进肾小管对钠的重吸收，进而出现水钠潴留和高血压[10]。

2.3 交感神经系统活化 慢性肾衰竭患者常有自主神经系统功能异常。肾脏局部缺血激活了肾脏传入神经，导致非对称性二甲基精氨酸和血管紧张素Ⅱ等血管收缩剂分泌增加，引起血液透析患者的交感神经系统过度活化，血管顺应性降低，血压升高[11]。

2.4 血管内皮细胞功能障碍 血管内皮细胞可分泌一氧化氮、内皮素等血管活性物质。一氧化氮作用于血管平滑肌使血管舒张；内皮素1(ET-1)是缩血管物质，可引起血管收缩和血管纤维化[10]。故血管内皮细胞在调节血管舒张及全身血管抵抗中具有重要作用。ET-1同样能导致血压升高，研究表明，MHD高血压患者的ET-1水平较血压正常的MHD患者高[11]。

2.5 促红细胞生成素(EPO)的使用 MHD患者大多患有肾性贫血，需注射重组人促红细胞生成素以提高血红蛋白水平，减轻贫血症状。EPO在改善贫血的同时可能会引起血管收缩、血浆黏稠度增加、外周血管抵抗以及血管内皮细胞功能紊乱等，这些因素均可导致血压升高[7]。

2.6 继发性甲状旁腺功能亢进 继发性甲状旁腺功能亢进是导致血液透析患者血压升高的又一原因。血液透析患者常并发甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺激素(PTH)分泌增加，增多的PTH引起细胞内钙离子水平升高，血管平滑肌收缩，导致血压升高[10]。

2.7 血液透析对药物的清除作用 血液净化会从药物清除途径、药物分布容积、蛋白结合率等方面影响药动学，透析膜/滤膜的性质和药物的分子量及电荷也会影响血液透析对药物的清除[12]。血液透析患者在服用降压药控制高血压的过程中，降压药是否被血液透析清除也是选择降压药时需要考虑的因素之一，表1为血液透析对降压药的清除[13]。

3 MHD高血压治疗进展

目前国内外众多指南均明确推荐了MHD患者的目标血压值[3]。2010版中国《血液净化标准操作规程》推荐，对于血压和容量状态控制较好的患者，如果透析间期体质量增长不超过干体质量的5%，建议透析前血压低于140/90 mm Hg，透析后血压低于130/80 mm Hg[12]。研究表明，血压与MHD患者病死率之间存在一种U形曲线关系，即血压过高(收缩压>180 mm Hg)或过低(收缩压<100 mm Hg)均影响MHD患者的长期存活率[14]。因此，控制MHD患者血压，对于降低其心血管疾病死亡风险、改善生活质量、增加长期存活率具有重要意义。控制血液透析患者血压的主要方式为维持干体质量、合理使用降压药、调整血液透析方案、肾动脉交感神经消融术[4]。

3.1 维持干体质量 容量负荷增加是导致MHD患者发生高血压最为重要的因素之一，透析过程中适当控制体质量和血容量可明显降低患者血压，因此，对于同时伴有容量依赖性高血压的MHD患者，干体质量的正确评估及维持显得尤为重要[15]。Tassin透析中心对干体质量和高血压之间的关系进行研究，结果显示，在MHD的初始阶段，约90%的患者需服用降压药控制血压，而当透析第2个月结束患者已实现干体质量时，只有5%以下的患者还在继续服用降压药；随着透析时间的延长，患者营养状况改善，干体质量逐渐上升，但是血压仍在继续下降，这种血压变化较干体质量变化有所延迟的现象被称为“滞后现象”[15]。该研究还表明，90%～95%的MHD患者在维持干体质量的基础上，不需借助降压药便可维持血压在参考范围[15]。由此可见，长期稳定的干体质量是降低MHD患者血压的基础。

3.2 合理使用降压药 当MHD高血压患者不能通过限制水钠摄入、长期稳定维持干体质量等方式控制血压时，常需服用降压药。常用的降压药种类包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、钙离子通道阻滞剂(CCB)、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂、中枢神经系统降压药及血管扩张剂等。由于MHD高血压患者自身血流动力学和病理、生理学存在异常，故应在充分透析和控制体质量的基础上尽量选择不被血液透析清除的降压药，避免经常调整降压药剂量和种类。必要时，可在透析过程中使用静脉降压药。

ACEI/ARB是MHD患者常用的降压药，可通过阻断RAS扩张外周血管，降低外周阻力，继而降低血压，其在慢性肾脏病中的应用证据较多，常作为一线治疗药物；而β-受体阻滞剂通过阻断儿茶酚胺与β受体的结合，发挥外周血管舒张作用，其循证证据相对较少[16]。因此，HDPAL研究进行了随机

表1 血液透析对降压药的清除[13]

注：ACEI=血管紧张素转化酶抑制剂，ARB=血管紧张素受体阻滞剂，CCB=钙离子通道阻滞剂

对照试验比较两类药物(阿替洛尔、赖诺普利)对血液透析高血压患者硬终点的影响，结果发现，12个月后阿替洛尔组患者收缩压平均下降21.4 mm Hg、舒张压平均下降12.6 mm Hg，赖诺普利组患者收缩压平均下降17.9 mm Hg、舒张压平均下降9.6 mm Hg，两组患者血压下降差异无统计学意义；阿替洛尔组患者在治疗过程中因充血性心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病死亡事件住院的概率较赖诺普利组低(P<0.05)；但是，该试验为开放-标记试验，存在未设置安慰剂对照组、受试者主要为黑人等限制，故结论能否推广还有待进一步研究[16]。KURIYAMA等[17]设计了一组随机多中心对照试验观察肾素抑制剂阿利吉仑的降压作用，结果发现，阿利吉仑可抑制RAS并减少心房钠尿肽的产生，监测24 h动态血压，阿利吉仑组收缩压平均下降值为4 mm Hg，氨氯地平组收缩压平均下降值为10 mm Hg，认为CCB类药物氨氯地平对患有顽固性高血压的MHD患者降压效果更为显著，而阿利吉仑能否改善MHD患者的心血管疾病预后尚不确定。

3.3 调整血液透析方案 血液透析是终末期肾衰竭患者最常用的治疗手段。透析模式、透析频率、时长以及透析液组成均会影响患者透析效果。传统透析方式(透析3次/周，不超过4 h/次)常会导致细胞外液量和血浆电解质的大幅度波动，增加透析频率(透析>3次/周，2～8 h/次)或延长每次透析时间(透析3次/周，>4 h/次)有利于更好地控制患者细胞外液量和血压，降低左心室质量指数，改善心血管疾病预后[18]。Tassin透析中心将部分MHD患者的血液透析方案由透析3次/周，5 h/次转为透析3次/周，8 h/次，3个月后，患者平均动脉压从118 mm Hg降至92 mm Hg，且服用降压药的患者数量自64例降至1例[19]。同样，将普通血液透析方案调整为每日夜间透析(透析8～10 h/夜，6～7次/周)后，患者的血压、平均动脉压均得到改善，服用的降压药也相对减少[20]。除了调整血液透析频率和时长外，国内有学者提出负钠梯度血液透析能够通过降低容量负荷达到降低血压的目的，但其效果还需要进一步临床研究[21]。

3.4 肾动脉交感神经消融术 MHD患者的交感神经系统极度活跃，过度活化的交感神经系统易导致血压升高，并与左心室肥厚、心力衰竭、心律失常、动脉粥样硬化等关系密切[22]。肾脏的交感神经主要分布在肾动脉壁的浆膜面内，且90%以上的肾脏交感神经距肾动脉管腔不足2 mm，而射频消融的深度可达9.5 mm[23]，故行肾动脉交感神经消融术降低血压的方案是可行的。国外学者进行了Symplicit HTN-1、HTN-2、HTN-3研究来评估肾动脉交感神经消融术降低难治性高血压的临床效果：在HTN-1、HTN-2研究中，分别对45、106例难治性高血压患者行肾动脉交感神经消融术，结果显示，其降压效果稳定且安全性良好；而在纳入了535例难治性高血压患者的HTN-3研究中，手术组与假手术组降压效果并无统计学差异[24-25]。为了探讨肾动脉交感神经消融术对血液透析高血压患者的降压效果，国外一项研究选取了12例血液透析高血压患者〔血压平均值为(166±16)mm Hg〕，其中9例患者顺利完成肾动脉交感神经消融术，3例因肾动脉萎缩未行肾动脉交感神经消融术；在术后的3、6、12个月，手术组患者收缩压分别降至(148±11)、(150±14)、(138±17)mm Hg，而另外3例未行肾动脉交感神经消融术患者的血压未见明显改变[26]。该研究表明对血液透析高血压患者，行肾动脉交感神经消融术有助于血压的降低，但结合HTN-3研究，该手术能否在临床推广应用还需进行更深入的研究分析。

除上述治疗方法外，国内外研究人员也对MHD高血压患者的其他治疗手段进行了探讨，如双侧肾脏切除术[27]、髂动静脉吻合术[28]、经皮肾动脉支架植入术[29]等，这些治疗方案在研究中均有一定的降压效果，但是否能作为常规降压手段应用于临床则需要更大样本的试验及安全性等方面的评估。

4 小结及展望

高血压是MHD患者常见的并发症，MHD高血压严重影响患者的生活质量和长期存活率，显著增加患者心血管疾病死亡风险。MHD高血压患者是一类特殊的高血压群体，在发病机制和治疗上有其特殊性，需注意长期稳定干体质量的维持、降压药的规律服用、血液透析方案的适当调整等，部分难治性MHD高血压患者可考虑行肾动脉交感神经消融术、双肾切除术、髂动静脉吻合术以及经皮肾动脉支架植入术等，这些治疗方法在研究中均取得了一定成效[23-29]，但其在临床的安全性和可行性仍需进一步研究。今后，在以维持理想干体质量与合理应用降压药为主要治疗策略的同时，多开展大样本、多中心的临床试验将有助于准确评估各治疗方法和寻求更为安全有效的降压措施。

作者贡献：杨简负责文章的构思与设计、文献/资料收集整理、成文并对文章负责；陈星华负责文献/资料的收集整理、文章的修订；丁国华负责文章的质量控制及校审。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

Hypertension in Maintenance Hemodialysis Patients and Advances in Its Treatment

YANGJian,CHENXing-hua,DINGGuo-hua*

DepartmentofNephrology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

Hypertension is one of the most common complications in maintenance hemodialysis(MHD),which seriously affected the quality of life and long-term survival rate of patients.The probable mechanism of MHD-associated hypertension includes extracellular fluid volume expansion,renin-angiotensin system activation,sympathetic nervous system activity,and so on.Maintaining ideal dry weight and properly using antihypertension drugs are the mainly therapies for MHD-associated hypertension at present.In recent years,some new therapies have been proposed to treat the MHD-associated hypertension patients.This review summarized the clinical features,pathogenesis and therapies of MHD-associated hypertension,hoping to provide references for its diagnosis and treatment.

Hypertension;Hemodiafiltration;Mechanism;Therapy

R 544.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.025

2016-10-29；

2016-12-26)

430060 湖北省武汉市，武汉大学人民医院肾内科

*通信作者：丁国华，主任医师；E-mail：ghxding@gmail.com

*Correspondingauthor:DINGGuo-hua,Chiefphysician;E-mail:ghxding@gmail.com