应用人文医学执业技能接诊模式干预非体外循环冠状动脉旁路移植术后存在焦虑倾向患者的效果研究

赵铁夫，王盛宇，马涵英，陈 宏，张春晓，邹晓昭

·论著·

·社会·行为·心理·

应用人文医学执业技能接诊模式干预非体外循环冠状动脉旁路移植术后存在焦虑倾向患者的效果研究

赵铁夫*，王盛宇，马涵英，陈 宏，张春晓，邹晓昭

目的 探讨应用人文医学执业技能接诊模式干预非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)后存在焦虑倾向患者的效果。方法 选取2014年9月—2016年3月在首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科专家门诊就诊的OPCAB后第3个月末经医院焦虑抑郁量表(HAD)评估存在焦虑倾向的138例患者为研究对象。按照接诊医生接诊模式分为干预组79例和对照组59例。干预组应用人文医学执业技能接诊模式，对照组应用传统接诊模式，比较两组术后第3、6个月末HAD焦虑评分及自觉手术效果满意评分。结果 两组患者术后第3个月末的HAD焦虑评分和自觉手术效果满意评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预组患者术后第6个月末HAD焦虑评分低于对照组，自觉手术效果满意评分高于对照组(P<0.01)。干预组患者第6个月末HAD焦虑评分低于第3个月末，自觉手术效果满意评分高于第3个月末(P<0.05)；对照组患者第6个月末HAD焦虑评分低于第3个月末，自觉手术效果满意评分高于第3个月末(P<0.05)。结论 人文医学执业技能接诊模式可以更加有效地缓解OPCAB后存在焦虑倾向患者的焦虑倾向，有利于提高患者的OPCAB效果满意度。

焦虑；冠状动脉旁路移植术，非体外循环；人文医学

赵铁夫，王盛宇，马涵英，等.应用人文医学执业技能接诊模式干预非体外循环冠状动脉旁路移植术后存在焦虑倾向患者的效果研究[J].中国全科医学，2017，20(6)：711-714.[www.chinagp.net]

ZHAO T F,WANG S Y,MA H Y,et al.Intervention effect of applying admission mode of social psychological skills on patients with anxiety tendency after off-pump coronary artery bypass grafting[J].Chinese General Practice，2017，20(6)：711-714.

医务人员由于职业的特殊性，其职业素养更为社会所关注，医生的专业技能精深并不代表其具备科学的价值观、职业化的服务态度、与人沟通的能力、医疗工作的管理能力及医疗团队的合作精神和心理适应能力。这些能力不仅关系到医生个人发展，更关系到患者的治疗效果，这就是医生的人文医学执业技能。在临床工作中，相当一部分行非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)的患者术后存在焦虑倾向。焦虑倾向是指因工作生活压力等造成身心紧张而引发的影响日常生活的一种情绪。这种情绪可以随着时间或是情境改变而趋于稳定，是暂时性的(一般在1个月内)，但对工作生活造成一定的困扰。针对有焦虑倾向的患者，除了适时应用药物及专业的心理干预外，普通随诊医生日常接诊的态度及方式也会影响其预后。鉴于此，本研究探讨了人文医学执业技能接诊模式对OPCAB后存在焦虑倾向患者的干预效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年9月—2016年3月在首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科专家门诊就诊的OPCAB后第3个月末经医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HAD)评估存在焦虑倾向的138例患者为研究对象。其中，男91例(65.9%)，女47例(34.1%)；平均年龄(58.8±9.6)岁；吸烟(≥10支/d)史>1年的患者61例(44.2%)；合并陈旧性心肌梗死、非胰岛素依赖性糖尿病及陈旧性脑梗死患者分别为51例(37.0%)、49例(35.5%)及13例(9.4%)。纳入标准:(1)符合冠心病(CAD)的相关诊断标准[1]；(2)门诊就诊前3个月行OPCAB；(3)以莫名其妙的紧张、担心为主要表现，伴有注意力不集中、坐立不安等；(4)存在身体方面的不舒适，如失眠、头晕、胸闷、心悸、呼吸急促、口干、尿频、尿急、出汗、震颤等；(5)HAD焦虑评分为8～10分。排除标准：(1)妊娠期或哺乳期妇女；(2)肝、肾或肺功能严重不全；(3)伴严重感染；(4)合并心脏瓣膜病；(5)伴急性心肌梗死。

1.2 研究方法 选择2名心脏外科主任医师，一人完成中国医师协会人文医学执业技能系列培训并能够熟练运用人文医学执业技能，另一人未经过该项培训。经过培训医生接诊患者为干预组，共79例；未经培训医生接诊患者为对照组，共59例。干预组医生接诊时，除常规检查治疗外，自患者术后第3个月末门诊随访即开始应用人文医学职业技能接诊模式，主要包括给予患者充分时间表达自己的感受，让患者提出疑问并探

本文创新点：

(1)将人文医学执业技能接诊模式应用于非体外循环冠状动脉旁路移植术后随访患者，探讨其对患者焦虑倾向的干预效果；(2)初步探讨了患者术后焦虑倾向的转归差异。

寻其对问题的理解，对患者的不良感受表示同情并换位思考，与患者及家属建立牢固的工作关系，管理患者对疾病康复的期望值等，每个月干预1次，干预至术后第6个月末为止；对照组医生接诊时应用常规诊疗方法。术后第3、6个月末门诊复查时协助患者填写HAD及自觉手术效果满意评分。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 HAD焦虑评分 HAD由14个条目组成，其中7个条目评定抑郁，7个条目评定焦虑。焦虑分量表的分值划分：0～7分为无症状，8～10分为症状可疑，11～21分为肯定存在症状。该量表对焦虑的灵敏度为70%，特异度为68%[2]。

1.3.2 自觉手术效果满意评分 自觉手术效果满意评分为本研究小组自行设计，即患者从自身症状的改变对手术效果进行评价，10分为非常满意，5分为一般，0分为非常不满意。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者的年龄、性别、吸烟史>1年率、合并症比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 两组患者术后第3、6个月末观察指标比较 两组患者术后第3个月末的HAD焦虑评分和自觉手术效果满意评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预组患者术后第6个月末HAD焦虑评分低于对照组，自觉手术效果满意评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。干预组患者第6个月末HAD焦虑评分低于第3个月末，自觉手术效果满意评分高于第3个月末，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组患者第6个月末HAD焦虑评分低于第3个月末，自觉手术效果满意评分高于第3个月末，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 两组患者一般资料比较

注：a为t值

Table2Comparisonofobservationalindexesbetweenthetwogroupsattheendofthethirdandthesixthmonthaftersurgery

组别例数HAD焦虑评分第3个月末 第6个月末自觉手术效果满意评分第3个月末 第6个月末对照组598.8±0.77.5±1.5a5.7±0.87.6±1.0a干预组798.9±0.75.1±0.8a5.7±0.88.1±1.3at值1.087-6.6480.2173.732P值0.279<0.0010.829<0.001

注：HAD=医院焦虑抑郁量表；与同组第3个月末比较，aP<0.05

3 讨论

CAD近年来已成为威胁中国公众健康最为重要的疾病之一，也是目前医学界公认的心身疾病。研究显示，CAD患者的心理反应主要为情绪改变，表现为焦虑或抑郁[3]。研究显示，70%的CAD患者存在不同程度的焦虑[4]。OPCAB给CAD患者带来的治疗获益毋庸置疑，但作为一种有创性治疗方法，同时需花费高额的手术费用，创伤后较长时间的恢复以及长期服药治疗的要求，仍然会给患者带来一定痛苦和不便。患者术前紧张、恐惧、不安、烦躁等情绪变化，术后对经济状况、手术效果及桥血管再狭窄等情况的担忧，均可对患者心理情绪产生一定的影响，而长期的心理障碍会对CAD的发展、预后产生不良作用[5]。对于OPCAB后患者来说，主要的住院治疗已经结束，随之而来的是门诊随访和社区康复，如何提升治疗效果，减轻患者病痛以及缩短术后恢复时间就成了这阶段医生面临的重要课题。在以往的细胞-生物医学模式中，这部分患者的需求常被忽视，大多数患者会在“意志力不强、胡思乱想”等指责声中度过术后恢复期，继而出现患者及社会对医务人员“冷漠”的指责，少部分患者会发展成为焦虑症，需要专业心理疏导甚至药物治疗。在生物-心理-社会医学模式中，这部分患者的需求应该得到应有的重视及积极的应对。近年来，人文医学执业技能在国内得到了很大程度的认同及推广，通过这种沟通方式，可以给患者以最大限度的被尊重的就医体验。因此本研究就人文医学执业技能接诊模式对OPCAB后存在焦虑倾向患者的干预效果进行了探讨。

人文医学执业技能是指临床一线执业医师应当具备的、医学专业知识以外的人文方面的工作能力，其具体内容包含医德、医患沟通能力、医疗工作心理适应能力、管理决策能力、医师社会化技能、医疗团队合作精神、医疗机构的项目管理和运用医事法律预防与处理医疗纠纷的能力等[6]。人文医学执业技能概念来源于2003年底由中国医师协会与美国国家人力资源组织针对中国国情所设计、开发的首部适合国内医师使用的“中国医师人文医学执业技能”系列课程标准教程[6-7]。这一概念的提出将人类价值作为医疗卫生专业人员的基本、明确的培训内容，应用人文学科方法和理论来审视医学教育和实践。

人文医学执业技能接诊模式的要点主要包括：(1)建立以患者为中心的诊疗模式，在关注疾病症状、体征、辅助检查及鉴别诊断的同时，关注患者的主观感受、对疾病的理解、对治疗前景的期望以及疾病给其未来生活带来的影响；(2)给予患者充分的时间阐述其所关心的问题，不刻意打断患者叙述，充分与其交流；(3)应用“同理心”技巧，理解患者的处境，取得其进一步的信任和配合；(4)将进一步的治疗方案及替代方案详细解释给患者，听取其意见，让患者参与治疗方案的制定；(5)请患者复述治疗方案，确保其正确理解；(6)安排患者进一步的随访治疗以及应急状态下的诊疗预案，最大限度上免除其后顾之忧[8]。

本研究结果显示，应用人文医学执业技能接诊模式的干预组患者术后第6个月末的HAD焦虑评分明显低于对照组，而其自觉手术效果满意评分高于对照组，两组患者第6个月末HAD焦虑评分低于第3个月末，自觉手术效果满意评分高于第3个月末，这一结果表明，虽然常规诊疗也能够使患者在术后恢复健康，但是，人文医学执业技能接诊模式可以使这一效果更加显著。接诊中的“关注患者主观感受”和“与患者充分交流”可以使患者在就诊中感受到被重视、被关注，从而觉得自己融入了疾病诊疗的过程；“同理心”的应用及“让患者参与治疗方案的制定”又可以使其感受到自己能够参与下一步治疗方案的制定，减少了对未来治疗结果不确定性的忧虑。临床实践中发现，当患者移植的桥血管出现斑块时，患者的询问从“你看怎么办”转变成为“咱们怎么办”，医患双方真正成为对抗疾病的“战友”。人文医学执业技能接诊模式增强了患者自身康复的信心，在得到“随诊安排”和“应急状况下求助方式”的信息后，其焦虑也会进一步下降，康复信心得到进一步提升。此外，人文医学执业技能接诊模式中的“请患者复述治疗方案”可以确保医患沟通的效果，极大提高患者的依从性。上述数据可以表明，人文医学执业技能接诊模式应该被广泛应用于心脏外科术后门诊随访中，而且在其他疾病诊疗领域也有着借鉴意义。对从事临床工作的医务人员进行人文医学执业技能教育可使其诊疗效果得到进一步提升，对构建和谐医患关系、提高患者满意度有着更加深远的意义[9-11]。

在现代医学发展中，“技术医学”得到了长足进展，使人们在享受其带来的科技进步的同时,也在不知不觉中体会到了人文精神在医学中逐渐萎缩的恶果，其表现在医患双方面对面的交流越来越少,许多医生只见病不见人，甚至日渐丧失了对患者痛苦的同情和对生命的关爱；医疗费用上涨,人民群众不堪重负,因病致贫、因病返贫的现象日渐突出；社会-心理-生物医学模式在医疗保健服务中没有得到真正落实,特别是在关怀患者方面越来越差。从本研究的结果可以看到，在日常接诊中融入人文医学执业技巧，无需增加任何医疗成本，即可有效地改善术后患者的体验，即自己的主观感受得到充分表述，自己的困惑得到充分的沟通，自己在就医过程中被充分尊重；同时，可以使患者的焦虑状态得到有效改善，使其自觉术后效果满意度显著提高。由此可见，摒弃“高技术-低情感”的医疗模式，加强对医务人员职业态度、价值观和沟通等人文素质方面的培养应该成为改善医患关系、提高患者满意度的重要组成部分。由于样本量不足及随访时间较短，本研究的结论仅为单中心研究结果，且局限为OPCAB后患者；其次，本研究选择的是OPCAB后有焦虑倾向的患者，临床工作中确有少部分患者出现焦虑症，应该建议其向专科医生寻求帮助，不能简单通过人文医学执业技能来帮助该类患者；此外，本研究未对全科医生在OPCAB后康复中所发挥的作用进行相应的总结归纳，今后将进一步分析其对该类患者预后的影响。

综上所述，人文医学执业技能接诊模式可以更加有效地缓解OPCAB后存在焦虑倾向患者的焦虑倾向，有利于提高患者的OPCAB效果满意度。

作者贡献：赵铁夫进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；王盛宇、陈宏、张春晓进行试验实施、评估；邹晓昭进行资料收集、整理；马涵英进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔莎)

Intervention Effect of Applying Admission Mode of Social Psychological Skills on Patients with Anxiety Tendency after Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting

ZHAOTie-fu*,WANGSheng-yu,MAHan-ying,CHENHong,ZHANGChun-xiao,ZOUXiao-zhao

BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Objective To evaluate the intervention effect of applying admission mode of social psychological skills on patients with anxiety tendency after off-pump coronary artery bypass grafting(OPCAB).Methods A total of 138 patients,who received treatment in the expert outpatient service of Department of Cardiac Surgery in Beijing Anzhen Hospital,Capital Medical University from September 2014 to March 2015 and were identified with anxiety tendency at the end of the third month after OPCAB by hospital anxiety and depression scale(HAD),were selected as the research objects.The subjects were divided into intervention group(n=79) and control group(n=59) based on the admission mode of doctors.The admission mode of social psychological skills were applied in the intervention group,the traditional mode of admission was used in the control group.The scores of anxiety in HAD and self-conscious satisfaction of surgical outcomes at the end of the third and the sixth month after surgery were compared between the two groups.Results There was no significant difference in the score of anxiety in HAD and the score of self-conscious satisfaction of surgical outcomes at the end of the third month after surgery of patients in the two groups(P>0.05).The score of anxiety in HAD at the end of the sixth month after surgery in the intervention group was significantly lower than that in the control group,while the score of self-conscious satisfaction of surgical outcomes was significantly higher than that in the control group(P<0.01).The score of anxiety in HAD at the end of the sixth month after surgery was significantly lower than that at the end of the third month after surgery in the intervention group,while the score of self-conscious satisfaction of surgical outcomes was significantly higher than that at the end of the third month after surgery(P<0.05);the score of anxiety in HAD at the end of the sixth month after surgery was significantly lower than that at the end of the third month after surgery in the control group,while the score of self-conscious satisfaction of surgical outcomes was significantly higher than that at the end of the third month after surgery(P<0.05).Conclusion The application of admission mode of social psychological skills in patients with anxiety tendency after OPCAB can effectively alleviate the anxiety of patients and improve the patient′s satisfaction of the effects of OPCAB.

Anxiety;Coronary artery bypass grafting，off-pump;Medical humanities

北京市教育规划“十二五”规划(DEB14142)

R 749.72

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.015

2016-07-18；

2016-12-27)

100029北京市，首都医科大学附属北京安贞医院

*通信作者：赵铁夫，副教授；E-mail:tiefuzhao@163.com

*Correspondingauthor:ZHAOTie-fu,Associateprofessor;E-mail:tiefuzhao@163.com