基于社区参与式研究方法的农村结直肠癌筛查组织动员模式效果评价

杨文珍，王亚东*，王贵齐，徐俊杰，刘 茉

·专题研究·

·论著·

基于社区参与式研究方法的农村结直肠癌筛查组织动员模式效果评价

杨文珍1，王亚东1*，王贵齐2，徐俊杰3，刘 茉1

目的 评价基于社区参与式研究方法(CBPR)的农村结直肠癌筛查组织动员模式的效果。方法 2014年3—8月，采用目的抽样法从北京市韩村河镇的27个行政村中选取2个村(五侯村、孤山口村)作为社区干预试验现场，采用简单随机抽样法将其分为干预组(五侯村)和对照组(孤山口村)。五侯村、孤山口村分别有911、936例村民符合结直肠癌筛查要求，将其作为筛查的目标人群，采用高危因素问卷和便隐血试验(FOBT)(2次)进行初筛，对高危人群进行肠镜检查。干预组采用基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式进行干预，对照组采用一般性组织动员模式进行干预。2014年3月，选取五侯村、孤山口村符合纳入标准的村民745例为调查对象，采用自制调查问卷进行干预前的基线调查。2014年8月，再次选取五侯村、孤山口村符合纳入标准的村民740例为调查对象，采用自制调查问卷进行干预后的终末调查。记录两组一般资料，结直肠癌筛查消息知晓率、宣传折页获得率、宣传海报关注率、知识得分、态度得分，初筛参与率，肠镜参与率。结果 基线调查共发放调查问卷745份(对照组363份、干预组382份)，回收有效问卷707份(对照组343份、干预组364份)，有效回收率为94.9%。终末调查共发放调查问卷740份(对照组359份、干预组381份)，回收有效问卷696份(对照组330份、干预组366份)，有效回收率为94.1%。干预组结直肠癌筛查消息知晓率、宣传折页获得率、宣传海报关注率均高于对照组(P<0.05)。两组干预后结直肠癌筛查知识得分、态度得分均高于本组干预前(P<0.05)；干预组干预前后结直肠癌筛查知识得分均高于对照组(P<0.05)；干预组干预前结直肠癌筛查态度得分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预组干预后结直肠癌筛查态度得分高于对照组(P<0.05)。独立混合横截面数据的双重差分模型分析结果显示：两组干预前后结直肠癌筛查知识得分差值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预组干预前后结直肠癌筛查态度得分差值大于对照组(P<0.05)。二分类非条件Logistic回归分析结果显示：干预组较对照组初筛参与率高23.8%(P<0.05)；两组肠镜参与率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式较大程度提高了村民结直肠癌筛查的消息知晓情况和初筛参与行为；但由于村民文化程度低等原因，其对村民的结直肠癌筛查知识掌握情况、态度影响较小。

结直肠肿瘤；农村人口；筛查；干预效果评价；组织动员

杨文珍,王亚东,王贵齐,等.基于社区参与式研究方法的农村结直肠癌筛查组织动员模式效果评价[J].中国全科医学，2017，20(6)：651-656.[www.chinagp.net]

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结直肠癌是我国第4位高发恶性肿瘤，2012年我国结直肠癌发病率为24.47/10万[1]，给人们造成严重的经济负担和巨大的生命损失，而结直肠癌筛查是降低结直肠癌发病率和病死率的有效手段[2-5]。尽管筛查能通过发现癌前病变和早期癌降低病死率，但各国在开展筛查工作时均面临人群参与率低的问题[6-8]。我国结直肠癌筛查工作开展较晚，参与率处于相对较低水平[9-11]。目前，关于我国农村结直肠癌筛查参与率的研究很少。为提高农村人群筛查参与率，本研究组前期设计了基于社区参与式研究方法(CBPR)的农村结直肠癌筛查组织动员模式并初步分析其效果[12]，本研究拟进一步评价其效果，从而为农村结直肠癌筛查工作的开展提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究现场 2014年3—8月，采用目的抽样法从北京市韩村河镇的27个行政村中选取2个村(五侯村、孤山口村)作为社区干预试验现场，进行免费结直肠癌筛查，采用简单随机抽样法将其分为干预组(五侯村)和对照组(孤山口村)。纳入标准：(1)人口结构特征、基本经济情况较为相近；(2)地理位置相对隔开，从而减少“组间沾染”；(3)属于该镇人口基数较大的村。五侯村、孤山口村分别有911、936例村民符合筛查要求〔有当地户籍，常住(居住时间>0.5年)，40～74周岁〕，将其作为筛查的目标人群，采用高危因素问卷[13]和便隐血试验(FOBT)(2次)进行初筛，高危因素问卷或2次FOBT任一阳性则定义为高危人群，对高危人群进行肠镜检查。

1.2 干预方法 干预组采用基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式进行干预，干预措施主要包括：(1)请村委会协助招募遴选社区领袖，进而组建以社区领袖为核心的社区筛查小组；(2)基线调查了解村民需求，从而优化筛查时间、地点，改进筛查流程；(3)利用村委会广播系统进行通知宣传并在筛查现场张贴宣传海报、悬挂宣传横幅、发放宣传折页；(4)社区领袖率先进行筛查，树立筛查模范；(5)社区领袖协助宣传教育，各自在所属区域进行入户口头告知，发放宣传折页；(6)社区领袖与社区医务人员一对一搭档入户进行个性化劝导。对照组采用一般性组织动员模式进行干预，干预措施主要包括：(1)利用村委会的广播系统，筛查期间早、中、晚各进行5次广播通知，告知村民免费筛查活动的时间、地点和参加筛查的好处等；(2)由项目组成员在筛查现场张贴宣传海报，悬挂宣传横幅，发放宣传折页。

1.3 问卷调查 2014年3月，选取五侯村、孤山口村符合纳入标准的村民745例为调查对象，采用自制调查问卷进行干预前的基线调查。2014年8月，再次选取五侯村、孤山口村符合纳入标准的村民740例为调查对象，采用自制调查问卷进行干预后的终末调查。纳入标准：(1)40～74周岁；(2)既往无结直肠癌病史；(3)无精神障碍和行为异常；(4)调查期间(持续3 d)在家且愿意参与调查。排除标准：无当地户籍且(或)非当地常住人口。采用入户访问式问卷调查方式，以户为单位，逐户进行调查。基线调查内容为一般资料(性别、年龄、职业、婚姻情况、文化程度、家庭人均月收入、医疗保险情况)、结直肠癌筛查知识得分[14]、结直肠癌筛查态度得分[14]，终末调查内容除基线调查内容外，还包括结直肠癌筛查消息知晓率、宣传折页获得率、宣传海报关注率。

1.4 观察指标 记录两组一般资料，结直肠癌筛查消息知晓率、宣传折页获得率、宣传海报关注率、知识得分、态度得分，初筛参与率，肠镜参与率。

1.5 质量控制 问卷调查前对调查员进行培训，培训内容包括问卷调查的要求、问卷调查各项内容的详细解释、问卷调查注意事项及技巧等。同时在问卷调查过程中有相关人员进行现场督导。

1.6 统计学方法 采用EpiData 3.1进行数据录入，Stata 12.0统计学软件进行数据分析。不符合正态分布的计量资料以M(QR)表示，两组间比较采用Wilcoxon符号秩检验；计数资料比较采用χ2检验；干预前后结直肠癌筛查知识得分、态度得分差值比较采用独立混合横截面数据的双重差分模型分析；初筛参与率、肠镜参与率比较采用二分类非条件Logistic回归分析；双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况 基线调查共发放调查问卷745份(对照组363份、干预组382份)，回收有效问卷707份(对照组343份、干预组364份)，有效回收率为94.9%。终末调查共发放调查问卷740份(对照组359份、干预组381份)，回收有效问卷696份(对照组330份、干预组366份)，有效回收率为94.1%。两组干预前性别、年龄、职业、婚姻情况、文化程度、家庭人均月收入、医疗保险情况与本组干预后比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。干预组干预前性别、年龄、职业、医疗保险情况与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预组干预前婚姻情况、文化程度、家庭人均月收入与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。干预组干预后性别、年龄、职业、婚姻情况、医疗保险情况与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预组干预后文化程度、家庭人均月收入与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。2.2 两组结直肠癌筛查消息知晓率、宣传折页获得率、宣传海报关注率比较 干预组结直肠癌筛查消息知晓率〔93.7%(343/366)〕高于对照组〔77.6%(256/330)〕，差异有统计学意义(χ2=37.689，P<0.001)；干预组结直肠癌筛查宣传折页获得率〔59.0%(216/366)〕高于对照组〔13.3%(44/330)〕，差异有统计学意义(χ2=154.759，P<0.001)；干预组结直肠癌筛查宣传海报关注率〔56.6%(207/366)〕高于对照组〔11.5%(38/330)〕，差异有统计学意义(χ2=154.348，P<0.001)。

2.3 两组结直肠癌筛查知识得分、态度得分比较 两组干预后结直肠癌筛查知识得分、态度得分均高于本组干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；干预组干预前后结直肠癌筛查知识得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；干预组干预前结直肠癌筛查态度得分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预组干预后结直肠癌筛查态度得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 两组干预前后一般资料比较

注：-为无此项；对照组干预前343例、干预后330例，干预组干预前364例、干预后366例

2.4 两组干预前后结直肠癌筛查知识得分差值比较 分别以干预前后结直肠癌筛查知识得分、态度得分差值为因变量，组别(赋值：干预组=1，对照组=0)、时点(赋值：基线=0，终末=1)、组别与时点的交互项、性别(赋值：男=1，女=2)、年龄(赋值：40～岁=1，50～岁=2，60～岁=3，≥70岁=4)、职业(赋值：农民=1，非农民=2)、婚姻情况(赋值：无配偶=1，有配偶=2)、文化程度(赋值：文盲=1，小学=2，初中=3，高中及以上=4)、家庭人均月收入(赋值：<1 500元=1，1 500～3 500元=2，≥3 500元=3)、医疗保险情况(赋值：无医疗保险=1，有医疗保险=2)为自变量，进行独立混合横截面数据的双重差分模型分析，结果显示：两组干预前后结直肠癌筛查知识得分差值比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)；干预组干预前后结直肠癌筛查态度得分差值大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.5 初筛参与率、肠镜参与率 干预组和对照组的初筛参与率分别为35.6%(324/911)、11.6%(109/936)，初筛阳性例数分别为36、28例，肠镜参与率分别为22.2%(8/36)、39.3%(11/28)。

2.6 两组初筛参与率、肠镜参与率比较 分别以初筛参与率、肠镜参与率为因变量，组别(赋值：干预组=1，对照组=0)、性别(赋值：男=1，女=2)、年龄(赋值：40～岁=1，50～岁=2，60～岁=3，≥70岁=4)为自变量，进行二分类非条件Logistic回归分析，结果显示：干预组较对照组初筛参与率高23.8%，差异有统计学意义(P<0.05，见表5)；两组肠镜参与率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表6)。

表2 两组干预前后结直肠癌筛查知识得分、态度得分比较 〔M(QR)，分〕

Table 2 Comparison of scores of knowledge and attitude of colorectal cancer screening before and after intervention between the two groups

组别结直肠癌筛查知识得分干预前 干预后Z值P值结直肠癌筛查态度得分干预前 干预后Z值P值对照组0(2)5(4)-15.173<0.00135(9)36(4)-2.2970.022干预组0(4)6(3)-16.956<0.00135(9)38(4)-8.703<0.001Z值-2.598-4.455---0.113-7.855--P值0.009<0.001--0.910<0.001--

注：-为无此项；对照组干预前343例、干预后330例，干预组干预前364例、干预后366例

表3 两组干预前后结直肠癌筛查知识得分差值比较的独立混合横截面数据的双重差分模型

Table 3 DID model of independent pooled cross-sectional data of comparison of knowledge score of colorectal cancer screening before and after intervention between the two groups

变量回归系数95%CISEt值P值常数项1.244(-1.237,3.725)1.2650.980.325组别0.389(0.026,0.751)0.1852.100.036时点3.433(3.070,3.797)0.18518.54<0.001组别与时点的交互项0.324(-0.179,0.827)0.2561.260.207性别0.444(0.160,0.727)0.1453.070.002年龄-0.071(-0.155,0.013)0.043-1.650.098职业0.571(0.006,1.136)0.2881.980.048婚姻情况0.215(-0.266,0.695)0.2450.880.380文化程度0.397(0.221,0.573)0.0904.43<0.001家庭人均月收入(元)a 1500～<3500-0.011(-0.314,0.291)0.154-0.070.941 ≥35000.151(-0.922,1.225)0.5500.280.782医疗保险情况-1.100(-3.469,1.270)1.208-0.910.363

注：a表示以家庭人均月收入<1 500元为参照

表4 两组干预前后结直肠癌筛查态度得分差值比较的独立混合横截面数据的双重差分模型

Table 4 DID model of independent pooled cross-sectional data of comparison of attitude score of colorectal cancer screening before and after intervention between the two groups

变量回归系数95%CISEt值P值常数项34.911(29.676,40.147)2.66913.08<0.001组别0.460(-0.306,1.225)0.3901.180.239时点1.769(1.002,2.536)0.3914.53<0.001组别与时点的交互项1.671(0.610,2.733)0.5413.090.002性别1.560(0.961,2.158)0.3055.11<0.001年龄-0.028(-0.205,0.150)0.090-0.310.760职业1.136(-0.055,2.328)0.6071.870.062婚姻情况-0.346(-1.360,0.667)0.517-0.670.503文化程度0.398(0.027,0.770)0.1892.100.036家庭人均月收入(元)a 1500～<3500-0.090(-0.728,0.548)0.325-0.280.782 ≥3500-0.116(-2.381,2.149)1.154-0.100.920医疗保险情况-2.552(-7.552,2.449)2.549-1.000.317

注：a表示以家庭人均月收入<1 500元为参照

表5 两组初筛参与率比较的二分类非条件Logistic回归分析

Table 5 Binary non-conditional Logistic regression analysis of comparison of participation rate of preliminary screening between the two groups

项目dy/dx95%CISEZ值P值组别0.238(0.201,0.274)0.01912.81<0.001性别0.151(0.115,0.187)0.0188.22<0.001年龄0.018(0.008,0.028)0.0053.400.001

表6 两组肠镜参与率比较的二分类非条件Logistic回归分析

Table 6 Binary non-conditional Logistic regression analysis of comparison of colonoscopy participation rate between the two groups

项目dy/dx95%CISEZ值P值组别-0.174(-0.405, 0.056)0.118-1.480.139性别0.009(-0.240, 0.258)0.1270.070.942年龄-0.060(-0.118,-0.002)0.030-2.040.041

3 讨论

3.1 基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式较大程度提高了村民接触结直肠癌筛查信息的程度 本研究结果显示，干预组结直肠癌筛查消息知晓率、宣传折页获得率、宣传海报关注率均高于对照组，说明基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式有效提高了村民结直肠癌筛查消息知晓率和结直肠癌筛查相关信息接触水平。在我国，农村地区普遍呈现地广人稀、相对封闭的现状，导致广泛的信息覆盖受到影响，同时由于村民忙碌的生活状态、较低的文化程度以及薄弱的健康保健意识，即使在特定地点摆放大量宣传折页、海报、横幅，也较难引起村民的注意并从中获得信息。本研究采用村委会广播通知、社区领袖协助发放宣传折页、社区领袖划分区域入户口头告知等干预形式，为更多的人参与结直肠癌筛查创造了前提条件。与此同时，干预组仍有部分村民不知晓筛查消息，针对这部分村民，应采取其他措施如社区领袖进行电话告知等形式。

3.2 基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式较大程度提高了村民结直肠癌筛查参与行为 筛查参与率是反应干预效果的重要指标，直接反映整个干预方案是否有效。本研究结果显示，干预组较对照组初筛参与率高23.8%，说明基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式提高了村民的筛查参与行为；干预组与对照组肠镜参与率无差异，可能与其影响因素多样、高危人群较少等原因有关。与其他研究者设计各种干预方案提高癌症筛查参与率的研究结果一致，其癌症筛查参与率提高10%～25%[15-17]，而本研究初筛参与率提高了23.8%，基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式的效果更显著。其原因可能主要为以下两方面：一方面，社区领袖大力协助项目组进行广播通知、宣传折页发放和入户告知，提高了结直肠癌筛查消息的覆盖率，从而为提高初筛参与率创造了良好的前提条件；另一方面，社区领袖通过示范性筛查和个性化劝导等手段，使村民降低对结直肠癌筛查项目的戒心、真正理解结直肠癌筛查的好处、感受到群体压力等从而改变参与行为，积极参与筛查。

3.3 基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式对村民结直肠癌筛查知识、态度的影响不大 双重差分模型常用于对公共政策或项目干预实施效果的定量评估，将“前后差异”和“有无差异”有效结合，通过建模来有效控制研究对象间的事前差异，将干预的真正结果(净效果)有效分离出来[18]。本研究基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式更注重通过社区领袖示范性筛查、群体压力等方式直接改变村民的筛查参与行为，虽然干预过程中同时采用了张贴宣传海报、广泛发放宣传折页等健康教育手段，但由于村民文化程度低、对健康知识的可接受程度小等原因，导致虽然对照组、干预组干预后结直肠癌筛查知识得分、态度得分均高于本组干预前，但干预组和对照组干预前后结直肠癌筛查知识得分差值无差异。对于结直肠癌筛查态度得分，本研究主要是从疾病的严重性、疾病的易感性、筛查的好处、筛查的障碍及自我效能5个方面进行衡量[13]，结果表明，干预组干预前后结直肠癌筛查态度得分差值大于对照组，这可能是由于社区领袖通过自身示范、与社区医务人员搭档入户进行个性化劝导等方式，让村民更加相信结直肠癌筛查的好处和自我效能等，所以结直肠癌筛查态度得分较高。

3.4 本研究局限性 因为本研究仅选择了2个村进行研究，并且因为初筛高危人群较少，故两组肠镜参与率无差异；同时，因为农村“人户分离”现象较严重，调查期间不在家的村民并未调查到，可能存在选择偏倚。

综上所述，本研究组设计的基于CBPR的农村结直肠癌筛查组织动员模式虽然对村民的结直肠癌筛查知识掌握情况、态度影响较小，但有效提高了其初筛参与率，干预效果较好。因此，在农村开展结直肠癌筛查工作，应充分利用CBPR的思想设计与农村人群特点相适应的组织动员干预方案，通过组建社区筛查小组、基线调查了解现状、社区领袖树立筛查模范、社区领袖协助宣传教育、社区领袖带领社区医务人员入户进行个性化劝导等综合性干预措施提高村民结直肠癌筛查参与率，从而进一步提高结直肠癌早诊率，降低结直肠癌病死率。

作者贡献：杨文珍进行研究设计、研究实施、资料收集并撰写论文；王亚东进行整体研究质量控制及审校；王贵齐、徐俊杰进行研究现场筛查工作的实施；刘茉进行资料收集与数据整理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

Effectiveness Evaluation of Mobilization Model of Colorectal Cancer Screening in Rural Area on the Basis of Community-based Participatory Research Method

YANGWen-zhen1,WANGYa-dong1*,WANGGui-qi2,XUJun-jie3,LIUMo1

1.SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China2.DepartmentofEndoscopy,CancerHospitalChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100021,China3.CommunityHealthServiceCentersofHancunheTown,Beijing102423,China

Objective To evaluate the effectiveness of mobilization model of colorectal cancer screening in rural area on the basis of community-based participatory research(CBPR) method.Methods From March to August in 2014,two villages(Wuhou Village and Gushankou Village) were selected from 27 administrative villages in Hancunhe Town of Beijing as sampling sites for community intervention by purposive sampling method.The two villages were randomly assigned to intervention group(Wuhou Village) and control group(Gushankou Village) by simple random sampling method.There were respectively 911 and 936 villagers met the screening requirements in the Wuhou Village and Gushankou Village.The high-risk factors questionnaire and fecal occult blood test(FOBT)(two times) were used to perform the preliminary screening among these targeted populations,and colonoscopy was given to high-risk populations.Intervention group adopted the model of mobilization based-on CBPR method while control group used the routine mobilization method for intervention.In March 2014,745 villagers who met the inclusion criteria were selected from Wuhou Village and Gushankou Village as research objects,and the self-made questionnaire was used to conduct baseline survey before intervention.In August 2014,740 villagers of Wuhou Village and Gushankou Village who met the inclusion criteria were selected as the research object,and the final-stage investigation was conducted after self-made questionnaire intervention.The general information,the awareness rate of information,acquiring rate of poster foldout,interest rate of propaganda poster,score of knowledge and score of attitude of colorectal cancer screening,participation rate of preliminary screening and participation rate of electron endoscopy were recorded.Results A total of 745 questionnaires(363 in control group and 382 in intervention group) were sent out in the baseline survey,and 707(343 in control group and 364 in intervention group) were valid with an effective response rate of 94.9%.A total of 740 questionnaires(359 in control group and 381 in intervention group) were sent out in the final-stage survey,and 696(330 in control group and 366 in intervention group) were valid with an effective response rate of 94.1%.The awareness rate of information,acquiring rate of poster foldout and interest rate of propaganda poster of colorectal cancer screening in intervention group were higher than those in control group(P<0.05).The score of knowledge and score of attitude of colorectal cancer screening after intervention in the control group and intervention group were higher than those before intervention(P<0.05).The scores of knowledge of colorectal cancer screening before and after intervention in intervention group were higher than those in control group(P<0.05).There was no significant difference in the scores of attitude of colorectal cancer screening before intervention between intervention group and control group(P>0.05);the score of attitude of colorectal cancer screening after intervention in intervention group was higher than that in control group(P<0.05).The results of difference-in-differences model of independent pooled cross-sectional data showed that there was no significant difference in score of knowledge of colorectal cancer screening before and after intervention between the two groups(P>0.05);the difference value of score of attitude of colorectal cancer screening before and after intervention in intervention group was greater than that in control group(P>0.05).The binary non-conditional Logistic regression analysis showed that the participation rate of preliminary screening in intervention group was 23.8% higher than that in control group(P<0.05);there was no significant difference between intervention group and control group in participation rate of colonoscopy(P>0.05).Conclusion The mobilization model of colorectal cancer screening in rural area on the basis of CBPR has greatly improved the awareness of screening information of colorectal cancer screening and participative behaviors of preliminary screening of the villagers,however,due to the low educational level of the villagers,their knowledge and attitude of colorectal cancer screening are less affected.

Colorectal neoplasms;Rural population;Screening;Effectiveness of intervention;Mobilization

北京市科学技术委员会(D121100004712001)——结肠癌早期预警及筛查规范研究

R 735.34

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.004

2016-08-23；

2016-12-26)

1.100069 北京市，首都医科大学卫生管理与教育学院

2.100021 北京市，中国医学科学院肿瘤医院内镜科

3.102423 北京市，韩村河镇社区卫生服务中心

*通信作者：王亚东，教授；E-mail：yadong61@ccmu.edu.cn

*Correspondingauthor:WANGYa-dong,Professor;E-mail:yadong61@ccmu.edu.cn