基于来访者视角的心理治疗和咨询中的伤害性因素研究

杨雪岭，张培宁，任家贤，马晓欣，谷文静，张小远

·社会·行为·心理·

基于来访者视角的心理治疗和咨询中的伤害性因素研究

杨雪岭，张培宁，任家贤，马晓欣，谷文静，张小远*

目的 探索心理治疗和咨询过程中对来访者可能造成伤害的因素。方法 2013年3月—2014年12月某高校心理咨询中心来访的学生中，有提前终止咨询的来访者46例和未提前终止咨询的来访者169例。课题组成员通过电话、邮件等方式联系提前终止咨询的来访者，提出访谈的请求，共有27例接受了该请求并同意参加本研究作为脱落组；在未提前终止咨询的来访者中，采用随机数字表法选取30例作为对照组。两组均填写《咨询疗效评估表》，以评估在咨询中获得的帮助程度；并对脱落组进行深入的质性访谈，了解可能导致心理咨询提前终止的原因。结果 脱落组咨询疗效评估表条目1、2、4、6、8、10得分及总分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组咨询疗效评估表条目3、5、7、9得分间差异无统计学意义(P>0.05)。访谈结果显示，导致提前结束咨询的常见原因可以分为两大类：与咨询师相关、损害咨访联盟的因素，以及来访者个人方面的因素。其中，在与咨询师相关、损害咨访联盟的因素中，来访者提到次数最多的因素为：咨询师和来访者的不匹配(9次)、难以信任咨询师会真的给自己带来帮助(6次)、知觉到咨询师的过高期望带来的压力(5次)、咨询师不能为来访者有效保守秘密(5次)。结论 心理治疗和咨询中存在咨询师和来访者的不匹配、难以信任咨询师会真的给自己带来帮助、知觉到咨询师的过高期望带来的压力等伤害性因素，准确识别伤害性因素是心理治疗/咨询师是否胜任的重要指标，培训项目需要训练心理治疗/咨询师学会识别、描述和防止伤害性因素的发生。

心理治疗；心理咨询；负面后果；伤害性因素

杨雪岭，张培宁，任家贤，等.基于来访者视角的心理治疗和咨询中的伤害性因素研究[J].中国全科医学，2017，20(1)：114-118.[www.chinagp.net]

YANG X L,ZHANG P N,REN J X,et al.The harmful factors in psychotherapy and psychological counseling based on the perspective of clients[J].Chinese General Practice，2017，20(1)：114-118.

不伤害患者是所有治疗的前提，这一原则同样适用于心理治疗和咨询。在心理治疗和咨询中，避免负面治疗后果(adverse treatment effects，ATR)与获得积极的治疗效果同等重要[1]。2013-05-01正式实施的《中华人民共和国精神卫生法》第七十六条规定：“心理咨询人员、专门从事心理治疗的人员在心理咨询、心理治疗活动中造成他人人身、财产或者其他损害的，依法承担民事责任”[2]。但该法对于如何界定“从事心理治疗的人员在心理咨询、心理治疗活动中造成他人人身、财产或者其他损害”并无细化的规定，可操作性低。由于心理治疗的复杂性，作为治疗/咨询师，即使完全从来访者的根本利益出发，也往往难以及时敏锐地觉察哪些实践有可能给来访者造成潜在的伤害。

循证心理治疗实践(evidence based practice，EBP)在国外已经得到了高度的重视和推广。2006年美国心理学会发布了关于在心理学中实施循证实践的政策申明，强调心理治疗师必须参阅多种来源(包括临床观察、质化研究、系统的案例研究、随机对照试验以及元分析等)的研究证据，来为患者(来访者)提供最佳的心理治疗方案[3]。而在我国由于各种原因，循证心理治疗并未得到重视和推广。实际上，对于心理治疗和咨询中“伤害性因素”的研究，不管是国外还是国内，目前还依然非常缺乏[4-5]。本研究的首要问题是如何界定心理治疗和咨询中的“伤害性因素”。借鉴医学界关于“不良反应”的界定，本研究将心理治疗和咨询中的“伤害性因素”操作化定义为：在心理治疗和咨询过程中及之后发生的，导致来访者出现症状恶化或负性情绪体验或整体社会功能更为下降的因素。这些因素与咨询和治疗实践密切相关，并以直接或间接的方式阻碍来访者的康复和成长。本研究从来访者的角度调查心理咨询中存在的主要伤害性因素，以期为进一步理解和量化研究心理治疗和咨询中存在的伤害性因素提供依据。

1 对象与方法

1.2 研究方法 对于脱落组，研究者联系到来访者后，先做充分的解释，说明此次访谈的目的，并强调保密原则，请来访者签署纸质版或电子版的知情同意书。然后和来访者约定访谈的具体时间和地点。面对面访谈安排在标准的心理咨询室中进行，电话访谈安排在来访者空余不受干扰的时间段。在正式访谈之前，请来访者填写《咨询疗效评估表》，大约需要5 min。填写完表格，咨询师采用半结构式访谈提纲，对来访者实施正式的访谈。访谈结束后，咨询师对来访者的配合给予感谢，并支付来访者商定的报酬，结束访谈。课题组成员于2015年3月对21例脱落组成员进行了面对面的访谈，对其余6例进行了电话访谈。对于对照组，只需要通过邮件或纸质版的形式填写《咨询疗效评估表》，未进行半结构式访谈。

1.3 研究工具

1.3.1 半结构式访谈提纲 包括：(1)请来访者回忆当初提前结束咨询的原因；(2)来访者对咨询师的感受和评价；(3)来访者在心理咨询过程中及结束后的体验和感受；(4)该心理咨询对来访者生活带来的影响。访谈者对质性访谈的资料进行录音，然后转为文本材料。对文本材料进行内容分析，抽取文本材料中的以下主题：提前结束咨询的原因及其类别，来访者的情绪体验，通过对来访者的负面影响。

1.3.2 咨询疗效评估表 根据既往的研究文献[7]，通过访谈3例有经验的咨询师，课题组自编了《咨询疗效评估表》。该量表共有10个条目，主要询问心理咨询对来访者在自我体验和整体社会功能方面的帮助程度。该量表采用1～7点标尺法进行评分，总分为10～70分，分数越高代表来访者从心理咨询中获得的帮助越大。例如，第2个条目请来访者评估“通过咨询，我发生的改变”，“1”代表没有什么改变，“7”代表发生了很多积极的改变；第4个条目请来访者评估“和咨询前相比，现在的我”，“1”代表一点儿也不开心，“7”代表很开心；第10个条目请来访者评估“如果让我再选择一次”，“1”代表不会来做咨询，“7”代表一定还会来做咨询。该量表的内部一致性信度系数为0.824。

2 结果

2.1 两组咨询疗效评估表得分比较 两组咨询疗效评估表条目1、2、4、6、8、10得分及总分间差异有统计学意义(P<0.05)，而条目3、5、7、9得分间差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 导致提前结束咨询的原因分析 访谈结果显示，导致提前结束咨询的常见原因可以分为两大类：与咨询师相关、损害咨访联盟的因素，以及来访者个人方面的因素。其中，在与咨询师相关、损害咨访联盟的因素中，来访者提到次数最多的因素为：咨询师和来访者的不匹配(9次)、难以信任咨询师会真的给自己带来帮助(6次)、知觉到咨询师的过高期望带来的压力(5次)、咨询师不能为来访者有效保守秘密(5次，见表2)。

3 讨论

大量的临床证据表明，心理治疗和咨询对于缓解来访者的心理障碍是有效的[4]。但是，也有研究证据表明，部分来访者不能从心理治疗和咨询中获益，甚至一些人(5%～10%)的症状在心理治疗和咨询的过程中恶化[8]。通过本研究，可以更加深入地理解有哪些因素可能在心理咨询过程中给来访者带来伤害。

脱落组在咨询疗效评估表6个条目得分和总分上均低于对照组，表明脱落组的来访者对在心理咨询中获得的帮助更不满意，课题组将脱落组作为访谈对象进行深入的质性研究，更能够探究心理咨询中可能对来访者造成伤害的因素。通过对脱落组的27例来访者进行深入的质性访谈，咨询师和来访者的不匹配是导致心理咨询提前结束的首要因素：包括性别、人格特质以及文化价值观的不匹配。例如，一名在童年期曾经遭受过性骚扰的女性来访者提到，她无法和男性咨询师共同工作，而且女性咨询师必须非常细心、敏感且有包容力，才能让她觉得信任和安全。一名同性恋的男性来访者认为，他更希望由具有母性温暖特质的女性咨询师来为自己提供咨询，而另一名被性问题困扰的男性来访者则坚持要找男性咨询师。还有一名在成长过程中受到父亲忽视、至今都憎恨父亲的男性来访者说到，当他的男性咨询师在咨询过程中显得有些无能或对自己的问题不够重视时，就会激发他强烈的愤怒情绪，这种情绪会导致他想要伤害这个咨询师。由此可见，咨访双方在性别、人格特质及文化价值观方面的匹配是建立良好的咨访同盟的关键。既往研究表明，同性恋的来访者和异性恋的男性咨询师更难以建立良好的咨访同盟，相反，更容易和女性咨询师或同性恋的男性咨询师建立良好的咨访联盟[9]。因此，在临床心理咨询实践中，通过对来访者进行细致的评估，并和心理咨询数据库中的治疗/咨询师资料进行匹配，将会最大限度地保证来访者在心理咨询过程中获得帮助[10]。另外，咨询师在处理咨访关系时的失误，也有可能给来访者带来伤害。例如，一名女性来访者鼓起很大勇气告诉咨询师对他抱有的好感，咨询师当时的反应是“慌乱地拒绝了我，并很快将我转介了”。既往研究表明，咨询师在处理来访者移情方面的不适当回应，会给来访者的亲密关系体验带来破坏性的影响[11]。

信任是良好咨访联盟的基础，如果咨询师无法使来访者产生足够的信任，那么心理咨询很难产生积极的疗效。本研究发现，导致来访者不信任咨询师的主要原因之一为来访者感到咨询师太过于年轻或缺乏足够的资历和经验，甚至有一名来访者反映，咨询师经常听不懂自己到底在说什么。因此，足够的训练和咨询经验是良好咨询效果的重要保障。另一个主要的原因为咨询师无法有效地为来访者保守秘密，从而瓦解来访者对咨询师的信任。例如，一名来访者提到，当自己把自杀的想法透露给咨询师后，咨询师在未经过来访者同意的情况下，就通知了学院的辅导员，后来辅导员又通知了家属和学生骨干。来访者感觉到被背叛，并对咨询师和整个咨询机构产生了强烈的敌对情绪。因此，一名优秀的咨询师不仅需要具有热情、真诚、积极关注来访者的特点，还需要具有一定的承受焦虑的能力，这样在遇到例如上例所述的保守秘密与守护生命的伦理困境时，咨询师才能够做出更为两全、明智的选择。同样，一名能够承受焦虑的咨询师，也会更少地催促来访者尽快发生改变，更少给来访者带来过高压力，例如，给来访者布置难以完成的家庭作业。

咨询师的个人特质变量与咨询效果关系密切。例如有研究发现，具有焦虑型依恋风格的咨询师(表现为低自尊、高情绪表达和对人际关系的强迫性担忧)更有可能给来访者带来伤害性的咨询体验[12]。本研究发现，咨询师过于焦虑、过多提问、缺乏共情能力以及批判或轻视性的态度和语言，均有可能给脆弱、敏感的来访者带来不良的咨询体验。但是，建立良好的咨访同盟不只是咨询师单方面的事情，同样也取决于来访者变量。既往研究提示，有些来访者，特别是边缘型人格障碍患者，更难以和咨询师建立信任、稳定的咨访同盟，更容易从心理治疗和咨询中脱落，或出现病情恶化[13]。由于本研究的研究对象仅包括来访者，受到自我服务的归因偏差的影响，来访者可能更倾向于将咨询的失败归因于咨询师个人或咨访联盟方面的原因，而非自身的原因。这恰恰反映了来访者在自我知觉和归因方面存在的偏差和歪曲。受过良好训练的咨询师如果能够预测到来访者可能出现的归因偏差，就会对咨访联盟的建立和维持具有更高的敏感性。

表1 两组咨询疗效评估表各条目得分及总分比较±s，分)

表2 心理咨询中导致提前终止的原因

本研究还发现，心理治疗和咨询的技术应用不当，或应用的时机不当，均有可能会给来访者带来伤害。例如，过快过多的创伤暴露可能会诱导来访者出现极端的消极情绪，如羞耻感；咨询结束时来访者如果处于激烈的负性情绪之中未得到处理，相当于二次创伤体验。在创伤暴露的过程中，如果治疗/咨询师不能为来访者提供足够安全的环境，未引导来访者对创伤记忆进行充分、安全的再加工，来访者的创伤记忆可能只是被重新激活而已，并未得到足剂量的治疗性处理[14]。这就像在患者抵抗力很差的时候实施外科手术，病情反而会进一步恶化。心理治疗/咨询师更为妥当的做法是，先采用各种稳定化的技术，帮助患者建立情绪稳定性、改善积极应对资源，再择期进行创伤暴露和再加工的“外科手术”[15-16]。

LINDEN[1]指出，对心理治疗和咨询中的负面事件和伤害性因素进行识别和管理，非但不是坏事，恰恰是好的临床/咨询心理学实践的标志。能否准确识别负面事件和伤害性因素是心理治疗/咨询师是否胜任的准则之一；寻找与盘点心理治疗/咨询中的伤害性因素，应成为心理治疗/咨询师接受督导和自我督导的重要日程内容。另有研究者建议，心理治疗/咨询师培训的重要组成部分，应该是训练治疗/咨询师学会识别、描述、分类和防止负面事件和伤害性因素，以及如何基于此进行理性的判断[8]。在对心理治疗/咨询师进行培训时，除了助人技能的训练，更为重要的是，要使治疗/咨询师充分了解自身的资源、弱点和局限性，以及反移情方面的盲点。而且，心理治疗/咨询师还需要发展出监控自己内在体验的能力，特别是在咨访关系中体验到的敌意和忽视的情绪[8]。

作者贡献：杨雪岭负责研究设计和质性访谈数据的收集和整理，以及论文的撰写；张培宁、谷文静负责质性访谈数据的收集；任家贤、马晓欣负责数据的录入和分析；张小远负责课题组的分工和协调管理，参与文章的撰写和修改。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔沙沙)

The Harmful Factors in Psychotherapy and Psychological Counseling Based on the Perspective of Clients

YANGXue-ling,ZHANGPei-ning,RENJia-xian,MAXiao-xin,GUWen-jing,ZHANGXiao-yuan

PsychologyDepartment,SchoolofPublicHealth,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China

*Correspondingauthor:ZHANGXiao-yuan,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail：zhxy@smu.edu.cn

Objective To investigate the factors possibly causing harm to the clients in psychotherapy and psychological counseling.Methods Of the students visited the psychological counseling center of a university from March 2013 to December 2014,169 clients finished the psychological counseling while 46 clients prematurely terminated it.Members of this research group invited the 46 clients to attend an interview by ways of phone call,E-mail,and so on,and finally 27 of them agreed to participate in this study (dropout group).From the 169 clients,30 were selected as the control group by random number table method.Both groups completed a Counseling Efficacy Evaluation Scale for evaluating the help they obtained during the counseling.The dropout clients were interviewed intensively to explore what factors contributed to their premature dropout.Results Compared with the control group,the dropout group had lower scores of item 1,2,4,6,8,10 in the Counseling Efficacy Evaluation Scale and lower total score (P<0.05).The scores of item 3,5,7,9 in the scale between the two groups were not statistically significant (P>0.05).The results of the interview revealed that there were 2 types of common reasons caused the premature dropout,factors related to psychological counselors and caused harm to therapist-client aliance,and factors related to clients.Of the former type,the following had most times reported by the dropout group:the mismatch between the clients and counselors(9 times),the distrust of clients on the efficacy of psychological counseling(6 times),and the perceived stress related to high expectation of the counselors(5 times) and the counselors could not abide by the counselor-client confidentiality agreement(5 times).Conclusion The mismatch between the clients and counselors,the distrust of clients on the efficacy of psychological counseling,and the perceived stress related to high expectation of the counselors and other factors may cause harm to the clients.Correctly identifying the harmful factors in psychotherapy and psychological counseling is important for the competence as a counselor.Psychological counseling programs should train the trainees to recognize,describe and avoid harmful factors in psychological practice.

Psychotherapy;Psychological counseling;Adverse outcome;Harmful factors

2014年度广东省医学科学技术研究基金项目(A2014395)；2014年度广东省哲学社会科学“十二五”规划课题(GD14CXL02)

R 749.42

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.023

2016-06-13；

2016-10-18)

510515广东省广州市，南方医科大学公共卫生学院心理学系

*通信作者：张小远，教授，博士生导师；E-mail：zhxy@smu.edu.cn