社区卫生服务质量提升工程制约因素的多级递阶结构与应对策略研究

纪伟伟，王耀刚，张淑娥，时 宇，谢奉哲，王景慧，孙 涛*

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

社区卫生服务质量提升工程制约因素的多级递阶结构与应对策略研究

纪伟伟1，王耀刚1，张淑娥2，时 宇3，谢奉哲3，王景慧3，孙 涛3*

目的 构建社区卫生服务质量提升工程制约因素的多级递阶结构模型，识别各制约因素间的逻辑关联及传导环路，为提升我国社区卫生服务质量提供合理化建议。方法 采用文献研究法和专家核检法，总结归纳出当前社区卫生服务质量提升工程的17类制约因素。采用解释结构模型法，分析因素间的层级关系及传导环路，并得到直观的层次结构图示。结果 我国社区卫生服务质量提升工程的17类制约因素存在“四阶梯结构”和“两条传导路径”。结局因素为“医生服务品质”和“服务供给平台”，最深层的内驱要素是“社区领导力”和“政府职能建设”，二者通过“自我成长”与“外部规制”两条传导环路，共同影响社区卫生服务质量的整体提升。结论 社区卫生服务质量提升工程依赖于“自我成长”与“外部规制”两轨制的建设路径，并以“社区领导力”和“政府职能建设”为双核驱动的始发原点，通过健全信息网络、夯实全科医学教育、关注医生保障制度、充盈社区基本资源配置的四大战略，发挥“个体-组织”契合协同联动作用，最终实现“品质服务-优质平台”的双向产出。

社区卫生服务；质量改进；制约因素；解释结构模型法

纪伟伟，王耀刚，张淑娥，等.社区卫生服务质量提升工程制约因素的多级递阶结构与应对策略研究 [J].中国全科医学，2017，20(1)：10-14.[www.chinagp.net]

JI W W, WANG Y G, ZHANG S E,et al.Construction of the multi-level structure model of restraining factors for quality improvement project of community health services and the coping strategies[J].Chinese General Practice，2017，20(1)：10-14.

社区卫生服务体系是提供有效、经济、方便、综合、连续的基层医疗卫生服务的主要载体，社区卫生服务质量和功能将直接关系到社区卫生服务体系的可持续和健康发展[1]。提升社区卫生服务质量是推进“健康中国”建设的首要途径，也是实现全民健康和达成新医改目标的必由之路[2]。目前，我国社区卫生服务状态尚不尽如人意，因此提升社区卫生服务质量已被上升为国家层面的卫生政策，但各界对其制约因素的内部结构和逻辑关系尚缺乏关注[3]。本研究创新性地借助系统工程学中的解释结构模型法(interpretive structural modeling method，ISM)，探讨社区卫生服务质量制约因素间的逻辑层次并揭示各制约因素间的结构关系，以识别制约社区卫生服务质量提升工程的关键因素和内部逻辑，从而为优化和提升我国社区卫生服务质量提供一定的科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 提升社区卫生服务质量是一个庞大而繁杂的系统工程，其中的运行机制与制约因素纷繁杂乱。本研究采用定性归纳模式，结合既往文献筛选出30类影响因素[4-8]。经本课题组3位卫生政策领域专家的一致性核检，总结并归纳出当前社区卫生服务质量提升的17类制约因素，依次为：政府财政投入，政府监管体系，医生职业素养，医生专业技能，医生服务品质，医生薪资水平，医生保障制度，社区基本资源，服务供给平台，社区领导力，信息网络建设，全科医学教育，机构激励机制，机构创新能力，机构组织规范，国家基本药物制度，国家医保制度。

1.2 研究方法 ISM是WARFIELD教授于1973年为分析复杂社会经济系统结构问题而开发出的一种系统分析方法[9]。该方法的优势在于通过系统元素间相互影响关系的辨识，将复杂系统分解成直观的多级递阶结构模型[10]。ISM实质为定性分析，其优点在于将抽象概念进行有向图化，并利用相邻矩阵的逻辑运算得到要素间的可达性矩阵，然后进一步分解为层次清晰的多级递阶图示，最终呈现出一个清晰的框架。社区卫生服务质量提升是在社区卫生服务机构人力建设、资源配置、政策配备及监管体系等多因素共同约束作用下，个体层面、机构层面及政策层面三者之间在社区卫生服务上相互嵌入、协调及制约的互动的综合结果。社区卫生服务质量体系的运行受到多方因素影响，采用ISM技术识别出社区卫生服务质量提升工程制约因素的结构及因素间的相互作用关系，具有较好的方法适用性和创新性[10]。

1.3 建模步骤

1.3.1 社区卫生服务质量提升工程制约因素编码 S1-政府财政投入，S2-政府监管体系，S3-医生职业素养，S4-医生专业技能，S5-医生服务品质，S6-医生薪资水平，S7-医生保障制度，S8-社区基本资源，S9-服务供给平台，S10-社区领导力，S11-信息网络建设，S12-全科医学教育，S13-机构激励机制，S14-机构创新能力，S15-机构组织规范，S16-国家基本药物制度，S17-国家医保制度。

1.3.3 构建社区卫生服务质量提升工程制约因素的可达矩阵M利用ISM在线计算平台，输入建立好的邻接矩阵，计算出社区卫生服务质量提升工程制约因素的可达矩阵M。

1.3.4 构建社区卫生服务质量提升工程制约因素的一般骨架矩阵层级图 利用ISM算法对可达矩阵进行层级化，通过进行结果优先的抽取方式，得到社区卫生服务质量提升工程制约因素的一般骨架矩阵层级图。

2 结果

我国社区卫生服务质量提升工程的17类制约因素存在“四阶梯结构”和“两条传导路径”。将四阶梯结构从下到上的顺序依次命名为：内驱要素、基础要素、生产要素及结局要素。社区卫生服务质量提升起源于“社区领导力”和“政府职能建设”双核驱动的两条传导路径，视作“内部成长”传导路径和“外部规制”传导路径，即“社区领导力-基础要素-生产要素-结局要素”“政府职能建设-基础要素-生产要素-结局要素”。社区卫生服务质量提升工程制约因素及层次见表1，社区卫生服务质量提升工程制约因素的骨架矩阵层级图见图1。

表1 社区卫生服务质量提升工程制约因素及层次

Table 1 Restraining factors and their hierarchy for quality improvement project of community health services

层次制约因素内驱要素S10-社区领导力，S1-政府财政投入，S2-政府监管体系，S16-国家基本药物制度，S17-国家医保制度基础要素S12-全科医学教育，S7-医生保障制度，S11-信息网络建设，S8-社区基本资源生产要素S3-医生职业素养，S4-医生专业技能，S6-医生薪资水平，S13-机构激励机制，S14-机构创新能力，S15-机构组织规范结局要素S5-医生服务品质，S9-服务供给平台

图1 社区卫生服务质量提升工程制约因素的层次结构图

Figure 1 Hierarchical structure chart of restraining factors for quality improvement project of community health services

2.1 内驱要素与基础要素的递阶关系 制约社区卫生服务质量提升的内驱因素为：社区领导力，政府财政投入，政府监管体系，国家基本药物制度及国家医保制度。整体而言，社区卫生服务质量提升，将同时取决于良好的内部管理与外部规制，既依赖于基层社区领导力，同时政府职能也不可缺失。具体而言，一方面，社区卫生服务属于公共产品，其质量提升是政府义不容辞的责任，国家通过充足的财政补助、严谨的监管体系、合理的保障制度，推进基层人力建设，完善信息网络平台建设，规划基层卫生资源配置。另一方面，我国医疗改革已步入深水区，社区领导者在政策和服务输出中的桥梁作用一直被忽视，优秀的领导者可以借助于宏观政策调整契机，通过推进信息网络建设从而驱动组织创新生产力，完善保障医生权益来激发基层服务供给的活力。

2.2 基础要素与生产要素间的递阶关系 制约社区卫生服务质量提升的基础因素为：全科医学教育，医生保障制度，信息网络建设及社区基本资源。由图1可见，由基础要素到生产要素，双方有3个接触点，即医生职业素养，机构组织规范及机构创新能力，代表着社区卫生服务质量人力资本，组织规范与机构创新。社区卫生服务供给的核心载体为社区的人力资本，基础要素中的全科医学教育是保障充足和有效的人力资本的重要前提；尊重并保障医生权益是加快组织规范与健康运行的必然选择；资源投入和信息化建设是激发机构创新的基础资源。

2.3 生产要素与结局要素间的递阶关系 社区卫生服务质量提升的结局表现在两个层面上，即：医生服务品质和服务供给平台。结果提示，我国社区卫生服务质量提升主要集中体现在两个内涵上——既包含个人服务输出，又包括服务输出平台的建设与提升。由图1可见，直接联结和制约两个结局变量的是一个“生产要素环路”，该环路包含了两个层面的要素，即个体层面和机构层面。个体层面包括：医生职业素养，医生专业技能及医生薪资水平；机构层面包括：机构激励机制，机构创新能力及机构组织规范。个体与机构间相互作用，形成一个环路，彼此共同制约着社区卫生服务质量的提升。

2.4 社区卫生服务质量提升工程制约因素的传导途径 由图1可见，社区卫生服务质量提升工程制约因素被自然地划分为由“社区领导力”和“政府职能建设”两个初始点所各自引导，可以视作“内部成长”传导路径和“外部规制”传导路径。具体而言，“内部成长”传导路径是社区领导通过健全完善机构的保障制度，推进信息网络平台建设，理顺管理体制，提升医务人员的职业素养，优化机构运行机制，激活组织创新生产力，通过“个体-组织”的相互契合与互相激发，最终实现医务人员的服务品质的提升。“外部规制”传导路径以政府功能为主导，通过建立政府财政投入的长效机制和实施政府严格监管，落实国家基本药物制度，并以国家医保制度配套政策为基础，推进全科医学教育，提升全科医生的专业技能，培育和提升全科医生的职业素养，整合优化资源配置结构，促进优质资源下沉，发展信息网络建设，实现信息的互联互通，最终通过“个体-组织”的相互依托，实现基层卫生服务供给平台的优化。

3 讨论

基于社区卫生服务质量提升工程制约因素的递阶结构与作用环路，针对我国社区卫生服务质量提升发展中存在的困惑，提出以下三方面的应对策略。

3.1 强化政府职能与培育社区领导力 本研究结果显示，我国社区卫生服务质量提升受到社区领导力引导的内部成长模式和政府宏观调控引导的外部规制模式的双重影响与制约。

社区卫生服务有别于公共服务产业，其实际是一个资源配置、利益调整的系统工具，除受控于市场经济“无形的手”，更受制于政府这只“轻推的手”[11]。基于此，构建一个健康可持续发展的社区卫生服务产业应充分发挥政府的职能作用。建议：(1)建立财政投入的长效机制，加大社区卫生服务机构的财政投入，发展全科医学教育，促进优质医疗资源下沉，加快信息化建设步伐，搭建学习交流平台，建成信息化服务体系。(2)政府除承担筹资职能外，还应充分发挥监管职能，即弥补市场缺陷，纠正市场失灵，监督整个医疗卫生体系的运行。(3)当前医保制度未能合理引导患者就医流向，地方政府应切实落实医保制度、基本药物制度，引导患者的合理流向，促进医疗资源的公平可及性，实现基本医疗服务的公益性[7]。政府是社区卫生服务机构健康持续发展的“定心丸”，在基层办医、监督、投入及推进过程中发挥着不可替代的作用。

同时，社区卫生服务产业的自我成长也不容忽视[12-13]，卓越的医疗机构领导力可以促进规范社区流程。建议：构建均衡发展的社区医疗管理保障体系，大力推进医学继续教育，培育医生的职业素养和人文情怀，提升社区卫生服务机构价值。整体而言，培育社区领导力无疑是打造优质社区卫生服务的常青基石，也是社区卫生服务可持续发展的必要条件，然而这一发现常被既往研究所忽略。

3.2 遵循“个体-组织”契合协同联动 本研究结果显示，生产要素中包含了个体层面和组织层面的双重制约因素。个体层面：全科医生作为社区卫生服务的提供者，全科医生需要具备生活、保险、福利待遇及职业发展的职业安全度[14]，满足薪资要求是其基本需求。因此建议：应建立健全符合医疗行业特点的薪酬制度，提高医务人员的合法收入到合理水平，实现医生的逐利机制到公益性机制的转变。合理的薪资是以全科医生过硬的职业技能为基础的健全薪资体系，同时组织机构规范应遵循国家医疗政策落实基层医疗服务费和财政补偿的管理，通过正式、非正式的组织激励策略激发全科医生的工作活力，规范全科医生的行为。此外，充分发挥全科医生的创新潜能，追求卓越的服务品质，是发展我国全科医学事业的必然选择[14]。机构层面：组织规范管理发挥统筹规划作用，规范员工行为，激发员工创新活力，精准落实医药、医保等制度，进而规范基层医疗卫生机构诊疗行为，激励和推动组织创新发展，营造积极进取的经营氛围，激活社区卫生服务机构的存量。

提高社区卫生服务品质需要个体和组织两个层面上的双向契合[15]。充分发挥“个体-组织”契合协同联动作用，通过组织规范、组织激励、组织创新破除以药养医机制，激发医务人员的内在驱动力，提升职业素养，最大限度实现基本医疗服务的公益性，推进医疗、医药、医保及卫生健康一体化。通过打造高质量的社区卫生服务品质及“民生性”的服务供给平台，进而提升社区卫生服务的整体质量。

3.3 实现“品质服务-优质平台”的双向产出 社区卫生服务质量提升结局要素是医生服务品质和服务供给平台。“品质服务-优质平台”是社区卫生服务质量提升的终极目标，亦代表着社区卫生服务质量提升的本质。基于此，社区卫生服务机构应把提升全科医生服务品质和完善服务供给平台同时放在首要地位。建议：(1)首先，在发挥“个体-组织”契合协同联动作用的基础上，应高度关注全科医生教育，培育高水平专业技能、高职业素质的全科医生。(2)通过约束组织行为和激励策略来规范医生的诊疗行为，进而提高社区卫生服务品质。(3)在国家宏观调控的基础上，充分发挥政府各项职能和治理主体的角色，完善机构组织规范，提升组织创新能力与活力，为社区卫生服务提供基础性资源保障。(4)通过适宜的医疗技术、完备的资源设施配置、先进的基层医疗机构经营理念，打造优质的服务供给平台。(5)兼顾自我提升和外在因素的有机结合，保障各路径内的良性循环及协同促进，从而确保能通过最短、最佳的路径传递，促进系统内的良性发展。

作者贡献：王耀刚、孙涛负责课题设计；纪伟伟、王耀刚、张淑娥、孙涛负责因素筛选及模型构建；纪伟伟、张淑娥负责文章撰写；时宇、谢奉哲、王景慧负责文章校订。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：闫行敏)

Construction of the Multi-level Structure Model of Restraining Factors for Quality Improvement Project of Community Health Services and the Coping Strategies

JIWei-wei1,WANGYao-gang1,ZHANGShu-e2,SHIYu3,XIEFeng-zhe3,WANGJing-hui3,SUNTao3*

1.SchoolofPublicHealth,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China2.HarbinMedicalUniversityCancerHospital,Harbin150040,China3.SchoolofHealthAdministration,HarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China

*Correspondingauthor:SUNTao,Associateprofessor,Mastersupervisor；E-mail：hydsuntao@126.com

Objective To build a multi-level structure model of restraining factors for quality improvement project of community health services and identify the role relationship and conductive loops between all factors.Additionally,some relevant coping strategies have been provided,too.Methods Based on the literature research and expert nuclear inspection method,17 categories of factors restraining the quality improvement project of community health services were collected.Ultimately,a visual hierarchical structure chart was developed based on the analysis of the hierarchy relationship between various restraining factors and the conductive loops by using the interpretive structural modeling method.Results A 4-step structure and two conductive pathways are presented in the chart of 17 categories of factors restraining the quality improvement project of community health services in China.The directly ending factors of quality improvement project of community health services are "service quality" and "service supply platform".The internal core drivers are "community leadership" and "government functions",which potentially exert an influence on the quality improvement project of community health services mainly through two pathways:internal self-growth and external regulation.Conclusion The development of quality improvement project of community health services relies on "self-growth",and "external regulation",these two construction pathways.And "community leadership",and "government functions",are regarded as the dual drive starting point.By four strategies,perfecting information network,strengthening the general practice education,focusing on the system of safeguarding the rights and interests of doctors,sufficing the basically needed community health resources,to develop the effect of double conjunction of individual-organization for collaborative linkage,to realize the bidirectional output of "quality service-high quality platform",so as to promote the quality improvement project of community health services.

Community health services;Quality improvement;Restraining factors;Interpretive structural modeling method

国家自然科学基金资助项目(71403071)；黑龙江省自然科学基金资助项目(G201411)；国家自然科学基金资助项目(71273187)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.003

2016-07-25；

2016-11-30)

【编者按】 社区卫生服务质量提升工程是推进“健康中国”建设的重点，也是我国医药卫生体制改革“啃硬骨头”阶段的痛点。本研究鉴别出了社区卫生服务质量提升工程的制约因素及因素之间的逻辑关系，并提出了针对性的解决策略。本研究为社区卫生服务质量提升工程制约因素提供了一个清晰的逻辑关系和解释框架，希望能为社区卫生服务政策制订与管理实践提供一些参考。

1.300070 天津市，天津医科大学公共卫生学院

2.150040 黑龙江省哈尔滨市，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院

3.150086 黑龙江省哈尔滨市，哈尔滨医科大学卫生管理学院

*通信作者：孙涛，副教授，硕士生导师；E-mail：hydsuntao@126.com