巨大食管异物一例报道并文献复习

程 辉，肖小六，钟振洲

·病例研究·

巨大食管异物一例报道并文献复习

程 辉*，肖小六，钟振洲

食管异物为临床急诊常见病，多发于儿童和老年人，且常常不能提供正确病史，容易导致误诊误治。如得不到及时、有效治疗，则容易引起食管穿孔等并发症。本文报道了1例外院疑诊为急性胰腺炎的巨大食管异物患者的临床诊治经过，并结合文献复习，以提高临床医生对该病的认识，减少误诊。

异物；食管；胰腺炎，急性坏死性；误诊

程辉，肖小六，钟振洲.巨大食管异物一例报道并文献复习[J].中国全科医学，2017，20(4)：504-506.[www.chinagp.net]

CHENG H,XIAO X L,ZHONG Z Z.Huge foreign body in esophagus:report of one case and literature review[J].Chinese General Practice，2017，20(4)：504-506.

食管异物患者常存在吞服异物病史，主要临床表现为吞咽困难、吞咽疼痛、呼吸道症状，其中吞咽疼痛为其主要症状[1]。但对于不能提供相关病史、临床表现的不典型患者，诊断存在一定困难。本文报道的病例存在智力障碍，未能提供相关病史，主要临床表现为恶心呕吐，血尿淀粉酶急剧升高，外院诊断为急性胰腺炎，入院后迅速确认食管有异物并取出，患者血尿淀粉酶急剧下降，痊愈出院。

1 病例简介

患者，男，18岁，存在智力障碍，平时少言，交流困难。因“被发现反复恶心呕吐7 h”于2015-07-02 00:14急诊外院转入院。患者家属代诉，2015-07-01 17:00发现患者恶心呕吐，呕吐物为口水，无咖啡样液体，未诉腹痛，送至当地医院就诊。实验室检查示，血清淀粉酶1 286 U/L(参考范围0～90 U/L)，血糖11.0 mmol/L(参考范围3.8～6.1 mmol/L)，血清钙2.2 mmol/L(参考范围2.2～2.8 mmol/L)，考虑为胰腺炎。予以抑酸、抑酶处理后，症状无好转，为求进一步诊治，入住本院。患者自发病来，精神欠佳，未进食，未睡眠，大小便未解。既往智力低下，表现为少言。否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认肝炎及肺结核等传染病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术创伤史，否认输血史。入院后体检：体温36.8 ℃，脉搏90次/min，呼吸22次/min，血压114/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；意识清，无力体型，抬入病房，躁动不安，体检不合作，流涎明显，全身皮肤黏膜无黄染，口唇无发绀，颈软，心肺无异常；腹部平坦，无胃肠型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，压痛、反跳痛不合作，肝脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。完善实验室检查，血气分析：pH 7.37(参考范围7.35～7.45)，氧分压80 mm Hg(参考范围83～108 mm Hg)，血糖12.2 mmol/L，乳酸3.0 mmol/L(参考范围0.7～2.2 mmol/L)，剩余碱-4.8 mmol/L(参考范围-3.0～3.0 mmol/L)；降钙素原(PCT)1.45 μg/L(参考范围<0.05 μg/L)；血生化检查：总胆红素19.5 μmol/L(参考范围5.1～19.0 μmol/L)，ALT 14 U/L(参考范围15～40 U/L)，总胆固醇(TC)5.46 mmol/L(参考范围2.50～5.20 mmol/L)，C反应蛋白(CRP)56.01 mg/L(参考范围0～8.20 mg/L)；血常规检查：白细胞计数17.8×109/L〔参考范围(3.5～9.5)×109/L〕，中性粒细胞分数93.4%(参考范围40.0%～75.0%)；血清淀粉酶1 023 U/L；尿淀粉酶6 805 U/L(参考范围0～1 000 U/L)；尿常规检查：尿蛋白++；上腹部CT检查：胰腺影像无明显异常，胆囊窝区后缘少许气体影像，高度警惕空肠脏器穿孔可能，双肾小结石；腹部立位平片：无明显异常。入院诊断：急性胰腺炎？消化道穿孔？予以禁食，头孢他定(山东罗欣药业集团股份有限公司生产，静脉滴注，2 g/次，1次/12 h)和左氧氟沙星(扬子江药业集团生产，静脉滴注，0.4 g/次，1次/d)抗感染治疗，奥曲肽(吉林一心制药有限公司生产，以0.6 mg溶入5%葡萄糖溶液至50 ml，先静脉推注0.1 mg，随后以50 μg/h持续泵入)抑制胰液分泌，奥美拉唑(阿斯利康制药有限公司生产，先静脉注射80 mg，后以8 mg/h持续泵入)制酸护胃，乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司生产，20万U静脉注射，1次/6 h)清除炎性递质，丹参酮(上海第一生化药业有限公司生产，静脉滴注，50 mg/次，1次/d)改善循环，复方氨基酸(徐州市第五制药厂有限公司，静脉滴注，250 ml/次，1次/d)等静脉营养支持治疗，并行胃管胃肠减压，但胃管置入困难。患者因存在智力障碍不能配合，镇静状态下多次行喉镜下明视插管失败，胃管置入约20 cm后无法进入，考虑存在食管病变。立即行胸部CT检查，示食管上段约平胸2、3椎体间可见类圆形低密度影，约2.6 cm×2.4 cm，内见结节高密度影，其上食管扩张，相邻气管受压、右移。提示：食管上段类圆形低密度影，考虑异物，果实？请结合临床(见图1)。考虑食管异物，联系胃镜室在胃镜下行食管异物取出术，术中见一圆滑李子(见图2)。因异物大、圆滑，胃镜下取出失败，请耳鼻喉科、麻醉科会诊，全身麻醉后将食管镜沿舌根进入，挑起会厌，自环后区进入食管，至21 cm处见异物，取异物钳钳除部分果肉，暴露果核后，将异物夹紧连同食管镜一并退出；再次检查食管，见异物嵌顿处黏膜被覆少许白膜，未见明显破裂、出血。术后继续禁食、胃肠减压、静脉营养支持、抗感染等支持对症治疗，并密切观察腹部体征，警惕消化道穿孔。2015-07-03复查血常规：白细胞计数10.2×109/L，中性粒细胞分数84.4%，中性粒细胞计数8.6×109/L〔参考范围(1.8～6.3)×109/L〕，红细胞计数3.8×1012/L〔参考范围(3.8～5.1)×1012/L〕，血红蛋白112 g/L(参考范围115～150 g/L)，血细胞比容34%(参考范围35%～45%)，血小板计数127×109/L〔参考范围(125～350)×109/L〕；血清淀粉酶296 U/L。复查上腹部CT：上腹部CT平扫未见明显空腔脏器穿孔征象；部分肠管积气，请结合临床；双肾细小结石，无积液；其余上腹部实质脏器平扫未见异常影(胰腺形态大小正常，密度未见异常)。2015-07-04拔除胃管、经口进食。复查血常规：白细胞计数9.9×109/L，中性粒细胞分数79.9%，单核细胞分数10.5%(参考范围3.0%～10.0%)，中性粒细胞计数7.9×109/L，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白122 g/L，血细胞比容36.5%，血小板计数138×109/L；血清淀粉酶239 U/L。2015-07-07复查血常规、电解质、血尿淀粉酶均在参考范围内。2015-07-09痊愈出院，出院诊断为食管异物。出院1个月后电话随访，患者无发热、恶心呕吐及腹痛腹胀等不适症状。

注：食管上段存在类圆形低密度影，考虑异物

图1 患者的胸部CT检查

Figure 1 CT examination of the patient

注：食管内完全嵌顿异物，异物为李子

图2 患者的胃镜检查

Figure 2 Stomachoscopy of the patient

2 讨论

食管异物的治疗关键为早发现、早诊断、早治疗，如不及时取出，导致食管穿孔后可形成纵隔、胸腔感染、食管气管瘘、食管主动脉瘘等，严重时患者可出现全身脓毒血症或大出血死亡[2]。本例患者因存在智力障碍，不能正确叙述病史和描述症状，体检不能合作，对疾病的诊断造成了极大影响。后因胃管置入困难才考虑为食管异常，经肺部CT和胃镜诊断明确而未造成明显延误，及时将异物取出，患者无穿孔、感染等并发症发生，实属幸运。如患者在外院或入住本院急诊科时即行肺部CT检查，则可及时查出食管异物，避免误诊和病情延误。因肺部CT检查可明显增加患者的医疗费用，故对于无明显肺部表现的患者是否需将其作为常规检查仍需进一步商榷。

本例患者的血尿淀粉酶急骤、异常升高，是导致误诊的直接原因。通常淀粉酶升高应首先考虑胰腺疾病，一般认为血清淀粉酶超过参考范围3倍即可确诊为急性胰腺炎[3]。袁建军[4]认为，淀粉酶高于参考范围上限的5倍以上对诊断急性胰腺炎的特异度很高。但在临床实践中发现，非胰源性疾病患者也可能会出现淀粉酶升高，夏志雄等[5]将临床上非胰源性淀粉酶升高的原因总结为5类，分别为：胸腹部大手术、有机磷农药中毒、非胰腺疾病急腹症(溃疡病穿孔、急性阑尾炎穿孔、化脓性腹膜炎、肠梗阻、慢性肝病、慢性肾炎、异位妊娠破裂等)、腮腺炎性病变及肿瘤、肺癌等。但将食管异物误诊为胰腺炎的病例尚罕见报道。牛凯等[6]认为，非急性胰腺炎患者的血清淀粉酶升高一般不超过500 U/L，尿淀粉酶升高一般不超过1 000 U/L。本例患者的血清淀粉酶约超出参考范围的10倍、尿淀粉酶超出6倍，但两次胰腺CT检查均未见明显异常，腹痛症状不明确，无明显阳性体征；食管异物取出后，患者症状缓解，血尿淀粉酶迅速下降，可完全排除胰腺炎的诊断。血清淀粉酶的主要来源为胰腺和唾液腺，由胰型(PAMS)和唾液型(SAMS)两种同工酶组成。考虑本例患者是由于频繁、剧烈的恶心呕吐，唾液异常分泌导致SAMS异常攀升，症状解除后迅速下降。提醒临床医生，对于有唾液异常分泌的患者，对其淀粉酶结果的判读需更加谨慎，当然，如能检测PAMS和脂肪酶则更有利于鉴别诊断[7-8]，但大多数基层医院不具备检测条件。临床实践中，如遇到不能提供相关病史、腹部无阳性体征，但血尿淀粉酶异常升高的患者，应仔细甄别，条件允许应尽快完善胰腺影像学检查和PAMS、脂肪酶检测，必要时可结合胃镜、腹部B超、胸腹部CT等检查[9]，以鉴别其是由胰腺疾病还是胰腺外疾病导致。

综上所述，食管异物可以导致血尿淀粉酶迅速、异常升高，临床医生容易先入为主地考虑为急性胰腺炎而导致过度治疗。而部分胰腺外疾病也可导致类似临床表现，故在诊断时既应考虑胰腺本身疾病，也应考虑可能是由某些疾病导致的胰腺继发改变。应详细询问患者病史，并进行全面体格检查，动态观察病情演变，条件允许的情况下尽快完善胰腺影像学检查以及PAMS、脂肪酶检测，必要时结合胃镜、腹部B超、胸腹部CT等检查，综合分析患者临床资料，最大限度减少误诊。

作者贡献：程辉负责收集、完善病例资料，查阅相关文献，撰写论文；肖小六、钟振洲负责管理病例。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Huge Foreign Body in Esophagus:Report of One Case and Literature Review

CHENGHui*,XIAOXiao-liu,ZHONGZhen-zhou

DepartmentofEmergency,GanzhouPeople′sHospital,Ganzhou341000,China

Foreign body in esophagus is a clinical common emergency disease,which often occurs in children and the elderly.Moreover,misdiagnosis and therapeutic errors are caused as patients are often unable to provide correct medical history.It will easily lead to serious complications such as esophageal perforation if the patient cannot get timely and effective diagnosis and treatment.The paper reports the clinical diagnosis and treatment process of one case with huge foreign body in esophagus of suspected acute pancreatitis in the other hospital,and combines with literature review to improve the clinicians′ understanding of this disease and reduce misdiagnosis.

Foreign bodies;Esophagus;Pancreatitis,acute necrotizing;Diagnostic errors

R 649.4

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.025

2016-08-04；

2016-12-30)

341000 江西省赣州市人民医院急诊科

*通信作者：程辉，副主任医师；E-mail：cheng20030528@163.com

*Correspondingauthor:CHENGHui,Associatechiefphysician;E-mail:cheng20030528@163.com