“3+2”助理全科医生培养模式的内涵建设研究

李 玲，杜晓平，马瑜红，刘荣志，黄川锋，郭遂成，侯艳丽

·全科医学教育研究·

“3+2”助理全科医生培养模式的内涵建设研究

李 玲1*，杜晓平2，马瑜红3，刘荣志3，黄川锋1，郭遂成4，侯艳丽3

通过充分调研论证，制订“3+2”助理全科医师培养方案，设计校内和校外2个阶段，校内理论、实验及实训教学，医院、社区见习及社会实践，毕业临床实习，助理全科医生规范化培训4个梯度的“两阶段四梯度”培养模式。通过打造“双师型”全科师资队伍、重构课程体系和遴选教学内容、创新教学方法和手段、强化并创新实践教学、建设全科医生培养基地、架构多元化教学评价体系、延伸第二课堂等措施，开展助理全科医生培养的内涵建设，以提高人才培养质量，为全面开展“3+2”助理全科医生培养提供借鉴。

全科医生；教育，医学

李玲，杜晓平，马瑜红，等.“3+2”助理全科医生培养模式的内涵建设研究[J].中国全科医学，2017，20(4)：472-476.[www.chinagp.net]

LI L,DU X P,MA Y H,et al.Connotation construct of "3+2" training mode of assistant general practitioner[J].Chinese General Practice，2017，20(4)：472-476.

目前我国的医疗卫生领域仍存在着基层卫生服务技术水平较低，分级诊疗制度不健全，有限的卫生资源配置不均匀，城乡、地域间存在明显差异等问题。20世纪80年代末全科医学引入我国，虽然部分医学院校相继设置了全科医学专业，但全科医生数量仍严重不足。与发达国家相比，我国的全科医生培养尚处于起步阶段。国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)中，将大力培养合格全科医生作为我国医学教育和卫生人才队伍建设的重大任务；教育部、原卫生部联合发布的《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》(教高〔2012〕6号)提出了将改革面向农村基层全科医生人才培养模式的相关要求；教育部等六部门《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》(教研〔2014〕2号)的总体目标中也提出，要加快构建以“3+2”(3年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训)为补充的临床医学人才培养体系。豫西南地区是我国重要的粮食生产和现代农业基地，但基层医疗卫生服务和全科医学教育在我国却处于中等偏下水平，这在我国中西部地区具有一定的代表性。本课题组围绕豫西南地区的基层卫生服务需求，探讨“3+2”全科医生培养模式，以培养出符合基层卫生服务需求，具有扎根基层和服务基层荣誉感、责任感、自觉性、坚定性，可以胜任岗位服务需求的高素质实用型、技能型农村全科医生，造福一方百姓，进而为基层卫生工作健康、可持续发展提供依据。

1 调研论证，确立培养目标，设计“两阶段四梯度”培养模式

首先，采用文献回顾法，检索国内外全科医学教育相关文献，并进行对比研究，以借鉴先进经验[1-3]。其次，开展深入、全方位的调研活动，访问全科医生培训基地和已开展全科医学教育的国内高校，参加相关学习和培训，联系全科医学教育专家并进行个人深度访谈，更新全科医学教育理念。最后，按照卫生统计学原理设计调查问卷，以掌握豫西南地区农村卫生服务人员的基本信息、知识结构、对课程设置的要求，全科医学的发展现状、基层卫生制度发展面临的主要困难，以及豫西南地区农村居民对医药卫生服务的需求、基层卫生服务现状、农村全科医生岗位对知识和技能的需求等[4]。

参照调研结果，遵循“行业指导、校企合作、整体设计、分步实施、重点突破”的原则，与本校3所附属医院和校外教学医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心深度融合，制订“3+2”助理全科医生培养方案。培养目标为：培养具有良好思想道德和职业素质，热爱医疗卫生事业，掌握临床医学及预防、保健、康复、健康教育等基本知识和技能，具备对常见病、多发病的诊治和预防能力以及对危急重症的初步处理能力，具有创新精神、初步临床能力、终身学习能力、团队合作意识，可以适应城乡基层医疗卫生领域全科医疗工作的高素质应用型初级临床医学人才。根据培养目标，设计“两阶段四梯度”递进式培养模式(见图1)。其中，“两阶段”分别指校内阶段和校外阶段，“四梯度”分别指理论、实验及实训教学，医院、社区见习及社会实践，毕业临床实习，毕业后为期2年的助理全科医生规范化培训。各阶段与梯度间层层递进，有助于将被教育者培养成合格的助理全科医生，并通过毕业后的职业发展，成为扎根基层、医德高尚、技术精良的卓越全科医生[5]。

2 发挥“校院一体，工学结合”的办学特色，开展助理全科医生培养的内涵建设

本校的临床医学专业是河南省的特色专业，第一附属医院是河南省的全科医生培养基地。临床医学系系主任由第一附属医院主管教学的副院长兼任，两个机构专业共建、课程共担、教材共编、师资共训、基地共享、人才共育，在人才培养中坚持“医生教医生”模式。

图1 “3+2”助理全科医生“两阶段四梯度”递进式培养模式

Figure 1 Progressive training mode of "two-phase and four-gradient" of "3+2" training mode of assistant general practitioner

2.1 内修素质，外强技能，打造“双师型”全科师资队伍 采取“内培外引”的方式，利用政策引领卫生系列教师转评教育系列职称。将师资培训制度化，遴选教学经验丰富、理论知识扎实、临床技能娴熟的教师为“教练型”师资，以“正确的理念、高度的重视、明确的标准、有效的培训、客观的评价”为原则开展临床师资培训，培训内容包括全科医学教学理念、规范化教学推广、教学储备力量及教学基本内涵普及等。此外，教师还应与时俱进，了解本学科进展和新技术，并将其适时渗透到教学中，以实现教学相长[6]。实施“三赛工程”，即教师专业知识竞赛、课堂技能大奖赛及临床技能竞赛，以赛促教。由于全科医学的教学工作起步较晚，缺乏优秀的全科医学师资，故承担教学任务的多为专科师资，对社区独特的服务模式了解较少。因此，选派教师到郑州大学、武汉大学等高等院校进修学习，并通过参加省卫生厅全科师资培训、请全科医生师资宣讲团来校培训等方式，帮助教师树立全科医学教育理念，领悟全科医学教学要求，熟悉全科医学教学特点。另外，除要求医学类教师每5年中参加不少于1年的带薪带贴医院临床工作外，还选派全科师资轮流到基层社区卫生中心或乡镇卫生院参加全科医生临床实践，以积累基层工作经验，使理论与实践教学更具针对性。

2.2 重构课程体系、遴选教学内容 按照深化职业教育“五个对接”(专业与产业、职业岗位对接，专业课程内容与职业标准对接，教学过程与生产过程对接，学历证书与职业资格证书对接，职业教育与终身学习对接)原则，突出面向基层卫生工作集预防、保健、医疗、康复及健康教育等为一体的全科医学理念，以工作岗位及职业成长需求设置课程。注重基础知识的连贯性和学科间的纵横联系，合理优化课程结构，增加医学心理学、预防医学等课程的权重，开设流行病学、康复医学、社区卫生及保健学课程；以“必须、够用”为原则优化教学内容，突出实用性和社区针对性，重点讲解社区常见病、多发病诊疗，减少疑难病症教学，弱化发病机制、罕见病及基层医院无法开展的实验室检查等教学内容；重点学习基层医院常用的体格检查、实验室检查方法及居民健康管理，增加常用护理技术、针灸及推拿技术、急症医学等技能训练，着重培养医学生解决社区常见健康问题的能力。

2.3 创新教学方法和手段 探索、实施“以学生为中心、以社区为基础、以问题为导向、以实践为手段”的启发式、讨论式、案例引导式、情景模拟式、亲身体会式教学方法。探索翻转课堂，教学形式由“知识独白型”向“知识对话型”转变，注重培养学生的参与度，使学生成为课堂的主体，充分动员学生感官参与教学，加深其对知识的印象；制作微课、慕课，开发临床药物应用、临床应用解剖等精品课程，以及“药理学习掌中乐”“掌上学心电”等手机软件，引导学生由“要我学”转变为“我要学”；利用校讯通、邮件、腾讯QQ、飞信、微博、微信等新媒体沟通平台，实现“人人有微信、班班有QQ、沟通无极限”，进行全方位、多渠道的沟通，扩大教学信息资源。

2.4 强化并创新实践教学 实践教学是保障医学教育质量的重要环节和必要手段，也是当前医学教育人才培养质量的严重“短板”。袁贵仁认为：“高等医学教育要深化临床实践教学改革，推进实践教学内容和实践模式的改革，强化实践教学环节，早临床、多临床、反复临床，提高医学生临床综合思维能力和解决临床实际问题能力；要制定临床能力培养标准，规范医学生临床能力培养，全面提高医学生临床实践能力”[7]。因此，本校注重优化校内实训基地，建设集教学、培训、职业技能考核为一体的多元开放式全科医学临床技能仿真模拟实训中心，实现了医学教育与临床实际工作的“无缝对接”。同时，借鉴客观结构化临床技能考试(objective structured clinical examination，OSCE)模式，参照执业助理医师技能考试大纲，模仿医院和社区卫生服务中心的工作环境，结合全科医生的工作岗位需求，设计了“三站式”考核。第一站为病例分析和病史采集，第二站为体格检查和基本技能操作，第三站为心肺听诊、影像、心电图及医德医风考察。收集、整理了100余份基层常见病、多发病临床典型病例，打破学科界限，将居民健康管理、卫生宣教及康复医学内容融入病例教学。除继续保持学生互相进行体格检查的传统学习模式外，购置胸腔/腹腔/腰椎及骨髓穿刺术、导尿术等技能操作模拟患者，开放实训室，供学生反复练习。心电图是教学中的难点，学生的掌握程度不高，故将常见典型心电图过塑制成活页，人手一册，供学生随时翻阅。动、静脉穿刺术由护理专业教师、X线片和CT判读由影像专业教师任课，较之由诊断学教师授课，专业性更强，提高了教学效果。将现行的实验报告改为OSCE评价表，使操作流程标准化。

2.5 建设全科医生培养基地 根据河南省全科医生培养基地的建设标准，由河南省卫生厅投资，南阳市财政支持及本校筹集配套资金建设的全科医生培训楼现已投入使用，目前已经开展了全科医生转岗培训和住院医生规范化培训人员的培训工作。在此基础上，进一步遴选、建设一批合格的基层医院和社区卫生服务中心，构建以学校附属医院为主体，实习教学医院为支撑、基层卫生院及社区卫生服务中心为基础的“三级联动”区域医院合作网络。按照《南阳医专实践教学基地评价管理体系》(见表1)对河南省内外34家实习教学医院进行走访和调研，对其实践教学情况进行评估。召开实习基地教学研讨会，就临床教学管理经验和方法进行交流。制订并推行统一教学管理制度、质量控制体系及实施方案，共享实习学生考试试题库。培育包括社旗县大冯营乡卫生院、镇平县遮山镇卫生院、淅川县盛湾乡卫生院、高新区百里溪社区卫生服务中心等共13个社区实践基地，安排学生利用寒暑假及小假期进行见习，让学生体验基层工作环境，了解基层医疗卫生工作与专业课程学习的关系，强化专业思想和服务基层、扎根基层的信念。

2.6 架构多元化教学评价体系 建立健全“3+2”助理全科医生培养模式质量评价体系，全面、客观、公正地反映学生的学习效果。重视课堂中的过程性评价，开展“课证融合”的教学改革，课堂中融入助理医师考试重要考点，边学习边检测。建立试题库，使试题题型、难度及考核的知识点等与助理医师资格考试相对应。将实训成绩、平时作业、学习态度等均纳入考核体系。构建及运行实践技能“四考核”体系，即临床技能实训课程的结业考核、毕业实习前的综合技能考核、实习中期的技能考核、毕业综合技能考核。临床技能实训课各项目必考，培训临床技能组长，开展学生互评、教师抽考。要求学生课后训练，实训课教师责任到人，每次上课时先笔试考核，再分组训练，做到人人考核通过，不通过者“结对子”进行辅导、强化，最终全部达标。在第4学期安排2周的毕业综合技能实训，对临床常用技能进行强化训练。实习中期考核和毕业考核采取“三站式”考核，将考核成绩作为决定学生能否顺利毕业的重要依据。

2.7 开展感恩及励志教育，延伸第二课堂 坚持对新生进行专业教育和军训，培养和磨炼学生果断、勇敢、顽强、吃苦耐劳的优良意志和品质。开展医学生宣誓等活动，通过庄严的宣誓，使其感受神圣职责、树立责任感和使命感，激发学生“我要成才”“我要当合格医生”的欲望，使学生立志成为扎根基层、服务地方的合格医生。通过介绍全科医生的人才培养方案、课程设置、学习方法、见习与实习安排、毕业后动向等，帮助学生树立专业思想，明确学习目标，做好个人规划。专家讲座不再讲授专科生难以接受的临床新进展等内容，而是针对性地介绍全科医学的发展动态、与基层工作相关的内容。开展周末义诊、家庭疾病调查、暑假医疗下乡等活动，服务社会，提高师生病史采集、疾病分析等能力，对树立医学生的临床思维大有裨益。开展形式多样的学生技能竞赛，除全校性综合技能竞赛外，开展外科打结和缝合竞赛、心电图辨识竞赛、X线片和CT判读竞赛等，以赛促练，赛练结合。

3 开展成效及尚存问题

3.1 领导重视，保障措施到位 由本校校长担任全科医学教育领导小组组长，由临床医学系系主任担任副组长，以教务处、学生处、财务处及人事处等负责人为主要成员，总体规划、部署实施，协调解决教育过程中存在的重大问题，确保“3+2”助理全科医生培训的顺利开展。优先考虑全科医学教育的经费投入，增加教师培训经费和学生活动经费。利用河南省卫生厅投入的2 000余万元经费建成全科医生培训大楼，并投入相应经费，用于校内临床技能培训中心扩建、实验室改造等，以满足学生实践能力的培养需求。

表1 南阳医专实践教学基地评价管理体系

Table 1 Evaluation management system of practical teaching base of Nanyang Medical College

评价指标评价要素分值基地整体情况15 基本情况4 医院等级三级、二级、专科1 床位数1000张以上、500张以上,或实际床位1 重点、特色科室(个)国家级、省级、市级、县级1 高级职称人员数副高级及以上1 临床教学条件11 临床实习师生比带教老师与带教学生比2 临床医学生生床比医院床位与医疗、护理实习学生总数2 住院患者数量及病种类型平均住院人数和二级分科2 临床技能实验室数量有(级别)、无2 教学设施齐全示教室、教学相关设备2 学生住宿及实习条件有、无住宿,医院布局1教学管理部门32 教学管理15 教学管理制度与落实情况完善、部分完善、无3 教学质量控制体系和实施方案完善、部分完善、无3 教学管理人员责任制完善、部分完善、无2 临床实习教学档案完整、有序完善、部分完善、无3 临床教学管理人员年平均培训次数查看培训计划和签到情况2 建立实习学生考试试题库有、无2 教学实施17 岗前培训记录完善、有、无2 科室入科教育记录完善、有、无2 组织教学查房情况完善、有、无2 出科考评记录完善、有、无2 门诊带教记录完善、有、无2 专业辅导安排情况(医院组织)3次以上、有、无3 组织临床实习考核情况完善、有、无2 临床带教老师、实习生评先情况有、1项、无2临床带教情况28 临床教学经验及方法23 带教老师职称(高、中、初比例)中/高级比例>70.0%、50.0%～70.0%、<50.0%2 以问题为基础的教学活跃思维与带教老师座谈、查资料3 指导学生临床操作和病情诊治有要求有计划、部分科室有、无4 修改学生书写的医疗文书有要求有计划、部分科室有、无4 定期组织学生病例讨论和教学有计划组织、偶尔组织、无4 收集有教学病例和病种有、无2 业务辅导安排情况(实习科室组织)有、无1 布置思考题、参考书,培养学生自学能力有、无3 特色项目5 本院特有的教学模式或方法有(附材料)、无5临床带教效果25 实习效果15 各科室实习考评成绩查资料2 对疾病的诊断能力查基地资料、座谈及现场考核2 病历书写能力查基地资料、座谈及现场考核2

(续表1)

临床技能操作能力查基地资料、座谈及现场考核2 独立分析病情能力查基地资料、座谈及现场考核2 临床科研思维能力查基地资料、座谈及现场考核2 医疗事故、差错情况有(次数)、无3 学生评价10 入院及入科教育系统、全面学生评价2 教学管理全面、到位学生评价2 带教老师能力情况学生评价2 基本教学活动开展情况学生评价2 临床教学查房情况学生评价2

3.2 加强教学质量监控，提高人才培养质量 建立健全各项教学规章制度，修订、调整部分教学管理文件，进一步完善各主要教学环节的质量标准。加强教学过程监控，加强对人才培养目标、人才培养方案和教学大纲、教学过程、教材质量、考核考试、临床实习等的监控。在学校教学运行规章制度框架下，制订《临床师资教学工作管理办法》《教研室量化考核方案》《实训考核方案》等具体、明确、可操作性强的方案。针对实训教学存在的问题，下发《关于加强实训教学的通知》，对课内外实训、见习、考核办法等做出明确要求。完善教学质量信息反馈系统，建构以教务处、教学督导专家组为主，就业指导中心、学生信息员、学生家长、毕业生以及综合医院、乡镇医院、社区卫生服务中心等用人单位共同参与的教学信息反馈机制，进行毕业生质量追踪。目前，学生专业基本思想稳定，学习主动性高、自律性强，各门课程平均成绩、四级英语考试通过率、各类竞赛成绩均高于同专业、同年级其他班级，毕业实习学生的爱伤意识、临床思维、实践操作能力及沟通能力均有明显提升。

3.3 问题与困难 由于我国开展全科医学教育的时间较短，各项配套政策尚未正式出台，如三年制普通专科学生毕业接受2年培训后，其学历、学位问题及相关优惠待遇暂时得不到解决。另外，大部分学生对专升本对口升学的期望值较高，不安心临床实习的问题仍然较为突出。因此，期望上级相关部门能够给予更多政策、经费方面的支持，各院校间加强经验沟通、协同共进[8-9]。

作者贡献：李玲参与文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释，撰写论文；杜晓平参与文章的构思与设计，并负责英文修订；马瑜红参与文章的构思与设计、结果的分析与解释，并负责收集数据、论文修订；刘荣志参与研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释，并负责文章的质量控制及审校；黄川锋、侯艳丽负责数据整理和统计学分析；郭遂成参与研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Connotation Construct of "3+2" Training Mode of Assistant General Practitioner

LILing1*,DUXiao-ping2,MAYu-hong3,LIURong-zhi3,HUANGChuan-feng1,GUOSui-cheng4,HOUYAN-li3

1.ClinicalMedicineDepartment,NanyangMedicalCollege,Nanyang473003,China2.PartyCommitteeOffice,NanyangMedicalCollege,Nanyang473003,China3.BasicMedicineDepartment,NanyangMedicalCollege,Nanyang473003,China4.DigestiveSystemDepartment,FirstAffiliatedHospitalofNanyangMedicalCollege,Nanyang473058,China

Through full investigation and demonstration,the "3+2"(3-year education on clinical medicine+2-year training of assistant general practitioner)" training program of assistant general practitioners was made.The training mode of the two-phase(in-school phase and out-school phase) and four-gradient(in-school theory and experiment as well as practical teaching,hospital and community practice as well as social practice,graduation internship in clinic,standardized training of assistant general practitioner) was designed.We carry out the connotation construction of the training of assistant general practitioner by building the "double-qualified(specialized in both theory courses and clinical practice)" teaching staff of general medicine,reconstructing the curricula system,selecting teaching courses,innovating teaching methods and means,intensifying and innovating practical teaching,building education base of general practitioners,framing diversified evaluation systems and extending the second classroom,so as to improve the quality of the talents cultivation and provide valuable experience for fully carrying out the"3+2" training of assistant general practitioner.

General practitioners;Education,medical

2013年度河南省教育科学“十二五”规划课题(〔2013〕-JKGHD-0368)——“3+2”全科医生培养模式的研究；2014年度河南省高等教育教学改革研究项目(2014SJGLX456)

R 192

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.018

2016-09-08；

2016-12-19)

1.473003 河南省南阳市，南阳医学高等专科学校临床医学系

2.473003 河南省南阳市，南阳医学高等专科学校党委办公室

3.473003 河南省南阳市，南阳医学高等专科学校基础医学部

4.473058 河南省南阳市，南阳医学高等专科学校第一附属医院消化内科

*通信作者：李玲，教授；E-mail：qinglang100@126.com

*Correspondingauthor:LILing,Professor；E-mail:qinglang100@126.com