中国省、市和县级医院急性ST段抬高型心肌梗死住院患者再灌注治疗和二级预防用药分析

杨进刚，许海燕，高晓津，李卫，王杨，李为民，王书清，赵延延，冷文修，杨跃进，代表中国急性心肌梗死注册（CAMI）研究项目组

冠心病研究

中国省、市和县级医院急性ST段抬高型心肌梗死住院患者再灌注治疗和二级预防用药分析

杨进刚，许海燕，高晓津，李卫，王杨，李为民，王书清，赵延延，冷文修，杨跃进，代表中国急性心肌梗死注册（CAMI）研究项目组

目的：比较我国省级、市级及县级三个级别医院针对ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者进行再灌注治疗和住院期间二级预防药物的使用情况。

心肌梗死；心肌再灌注；血栓溶解疗法；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:12.)

中国急性心肌梗死的发病呈上升态势[1]，我国住院急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者已从2001年的3.7/10万增加至2011年的15.8/10万[2]。尽快实施包括急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和溶栓治疗在内的再灌注治疗以及基于指南推荐的规范化药物治疗[如他汀、阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）]可明显降低STEMI患者的住院死亡率[3]，并已成为急性心肌梗死质量管理的重要考核指标[4,5]，且我国地域广阔，不同医院之间的心血管病医疗资源配置存在差异[6]。本研究拟比较省级医院、市级医院及县级医院再灌注治疗和心血管二级预防药物治疗的差异，并与冠心病医疗结果评价和临床转化研究（ChinaPEACE）[2]、中国冠心病二级预防架桥工程（BRIG）[7]和中国急性冠状动脉综合征临床路径研究（CPACS）[8]等研究进行比较。级医院，共107家医院参加。按照全球统一心肌梗死定义入选在发病7天内的STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。CAMI研究的设计和心肌梗死的诊断均基于目前国际统一标准[9,10]，并取得中国医学科学院阜外医院伦理委员会的批准。本研究主要分析省级、市级及县级医院进行的再灌注治疗（包括急诊PCI及溶栓治疗，溶栓后的补救PCI仍属于溶栓治疗）以及基于指南推荐的药物治疗情况，包括：阿司匹林、P2Y12抑制剂、他汀、β受体阻滞剂和ACEI/ARB。

统计学处理：采用SPSS 23.0软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例（%）表示，组间比较采用似然比χ2检验，多组间的比较对P值进行了Bonferroni调整。多组间的比较采用单因素方差分析。采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

1 资料与方法

研究人群：中国急性心肌梗死注册（CAMI）研究为前瞻性注册登记研究，每个省、自治区和直辖市入选至少1家有代表性的省部级医院，之后由省部级医院负责人推荐1～3家地市级医院以及1～4家县

2 结果

2.1 基本情况（表1）

在2013-01-01至2014-09-30期间，CAMI研究共连续入选26613例急性心肌梗死患者，STEMI患者共18967例。其中有223例患者因住院结局等关键数据缺失而被排除，最后分析18744例STEMI患者。其中省级医院登记6537例（34.9%），地市级医院9625例（51.3%），县级医院2582例（13.8%）。平均年龄（62.0±12.5）岁，女性4429例（23.6%），居住在农村的患者为8599例（45.9%），5676例（30.3%）为转诊患者，12502 例（66.7%）在发病12小时内到达医院。

省级医院、市级医院和县级医院登记的STEMI患者的年龄、女性和危险因素有显著差异。县级医院收治患者的年龄较大，女性患者较多，78.3%来自于农村。县级医院患者中有糖尿病、吸烟史和高脂血症病史以及转诊的STEMI患者比例较低。三个级别医院在发病12小时内达到医院比例均约为2/3。

2.2 再灌注治疗（表2）

8038例（42.9%）STEMI患者接受了急诊PCI，1847例（9.9%）溶栓，总共9885例（52.7%）患者接受了再灌注治疗。县级医院的急诊再灌注治疗以溶栓为主，溶栓比例高于市级医院和省级医院（分别为26.0%、10.1%和3.1%，P＜0.001），省级医院和市级医院的急诊再灌注治疗以急诊PCI为主（三个级别医院分别为58.7%、39.0%和17.2%，

P＜0.001）。省级医院再灌注治疗率明显高于地市级医院和县级医院（61.8%、49.1%和43.2%，P＜0.001）。

在发病12小时内到达医院的12502例（66.7%）患者中，8856例（70.8%）患者接受再灌注治疗，其中7089例（56.7%） 接受了急诊PCI、1746例（14.1%）接受了溶栓。省级医院患者有3537例（80.0%）、市级医院4274例（67.5%），县级医院1045例（59.8%）接受再灌注治疗，三个级别的医院再灌注治疗差别依然明显（P＜0.001）。

在发病12小时后到达医院的6242例（33.3%）患者中，仍有1029例（16.5%）接受了再灌注治疗。省级医院504例（23.8%）、市级医院454例（13.8%），县级医院71例（8.5%）。

2.3 二级预防药物应用分析（表3）

STEMI患者住院期间阿司匹林和P2Y12抑制剂使用率均超过90%，他汀、β受体阻滞剂和 ACEI/ ARB使用率分别为88.4%、67.5%和56.2%。县级医院使用他汀、P2Y12抑制剂以及β受体阻滞剂的比例低于省级医院和市级医院。

表1 中国省、市和县级医院收治的ST抬高型心肌梗死患者特征[例(%)]

表2 接受再灌注治疗的ST段抬高型心肌梗死患者比例[例(%)]

表3 ST段抬高型心肌梗死患者住院药物治疗分析[例(%)]

3 讨论

CAMI研究发现STEMI再灌注率仅52.7%，与2006年BRIG项目[7]调查得到的再灌注率（50.3%）相似，但远高于2011年ChinaPEACE研究（26.6%）[2]。CAMI研究中，在发病12小时内约有70.8%接受再灌注治疗，也高于ChinaPEACE研究2001年、2006年、2011年55.2%、53.9%和55.0%有再灌注指征的患者。而2004～2005年CPACS研究[8]12小时内再灌注率最低，在12小时内三级医院就诊的STEMl患者中只有30%给予再灌注治疗（急诊PCI为16.3%），二级医院仅31%接受了再灌注治疗（急诊PCI为6.6%)。

以上几个研究再灌注率不同可能与医院的选择和时间有关。CAMI研究是近期的研究，选择的是中国行政区域内的中心医院，代表了省级、市级和县级医院中最好的医院，而且入选发病7天的STEMI患者，得到的再灌注率也较高。ChinaPEACE研究（2001～2011年）将全国数据分为了五层，分别是东部农村、中部农村、西部农村、东部城市和中西部城市；然后在每层中分别选取可以代表该地区实际治疗情况的数据。BRIG项目（2006年）从每一个省、市、自治区和直辖市各选取一家三级医院和二级医院各选一家医院。CPACS研究（2004～2005）[8]有18个省（市）的51家医院参与，有80%为三级医院，20%为二级医院。2001～2004年未考虑地域和医院代表性的中国GREATE研究[11]入选的也是发病12小时内的STEMI患者，其再灌注率是64%。未考虑医院级别和地域代表性的中国GRACE数据[12]、中国GREATE研究（2001～2004年）数据[11]，再灌注率也仅仅在60%左右，略高于CAMI研究，也离欧美发达国家的再灌注率均有很大差别[3,13]。

从这几项研究看，中国不同级别的医院再灌注率存在很大差别。比如，CAMI研究省、市和县级医院的12小时内再灌注率分别为80.0%、67.5%和59.8%。省级医院总再灌注率为61.8%，县级医院STEMI再灌注率为43.2%；而2006年的BRIG项目[7]三级医院再灌注率为57.9%，二级医院再灌注率仅42.3%。

CAMI研究中有2/3的STEMI患者在发病12小时内到达救治医院，ChinaPEACE研究适合再灌注治疗的患者也仅仅49.3%。指南建议，所有症状发作＜12小时并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接受再灌注治疗的指征。如果在12小时内到达医院或接触医疗的患者比例不增加，就不能提高再灌注率，也就不能降低院内死亡率和总体死亡率。而且，我国急性冠心病事件死亡率高，王薇等[14]发现63.7%的急性冠心病患者死亡，1/3死亡在发病1小时内，院外死亡是院内死亡的2倍。北京的STEMI患者还存在院前延迟时间长，转诊比例高，从完成心电图到决定治疗时间长的特点，这些均导致治疗再灌注的延误[15]。降低急性心肌梗死死亡根本措施是尽快接触到医疗，快速转运到医院，提高再灌注率，但北京市普通市民中，超过70%不知晓急性心肌梗死的关键治疗手段（包括溶栓和急诊PCI)），小于50岁的人对心脏病发作的症状认知最差[16]。这就需要大力开展面向公众的健康教育，提高冠心病症状识别能力，使患者呼叫急救系统，并尽快到达医院。对于县级医院，尤其是未开展急诊PCI的医院，还应加强再灌注治疗，尤其是溶栓治疗。

CAMI研究证实，在中国省级和市级的中心医院，急诊PCI已成为主要的再灌注方式。CAMI研究中县级医院已有17.2%的患者接受的急诊PCI。溶栓治疗仍是县级医院的主要再灌注治疗方式，溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在目前我国经济和医疗资源分布不均衡的条件下，仍应具有重要地位。

本研究分析在住院期间使用基于指南推荐的药物使用率高于之前的研究，三个级别医院的他汀和P2Y12抑制剂的使用比例均高于ChinaPEACE研究[2]和BRIG项目[7]。但在BRIG项目[7]中，二级和三级医院的β受体阻滞剂和ACEI/ARB的使用比例均超过70%，而CAMI研究中三个级别医院的ACEI/ARB使用率均不足60%，β受体阻滞剂均不足70%，这与ChinaPEACE研究中ACEI/ARB和β受体阻滞剂使用率逐渐降低的趋势一致的。

本研究仍然存在一些不足。参加研究的合作医院虽然在一定程度上代表了不同地域和级别医院，但代表的是各个级别行政区的中心医院，整体水平较优。其次，CAMI研究是参研医院医生通过网络上报，部分病例存在完整性的问题，但由于数量较小，对整体趋势的估计影响不大。

总体而言，本研究与先前进行的研究相比，我国STEMI患者总体再灌注率没有改善。药物治疗中的他汀、P2Y12抑制剂与BRIG相比有所提升，但是ACEI/ARB和β受体阻滞剂使用率仍较低。我国STEMI患者治疗和指南推荐之间还存在明显差距，推动急性心肌梗死患者再灌注治疗和加强药物的规范化使用迫在眉睫。

中国急性心肌梗死注册登记研究组参加单位：

中国医学科学院阜外医院，哈尔滨医科大学第一附属医院，齐齐哈尔市第一医院，绥化市第一医院，泰来县人民医院，首都医科大学附属北京友谊医院，首都医科大学附属北京同仁医院，北京延庆县医院，北京平谷区医院，北京大兴区人民医院，西安交通大学第一附属医院，渭南市中心医院，青海大学附属医院，西宁市第一人民医院，宁夏医科大学总医院，吴忠市人民医院，酒泉市人民医院，金塔县人民医院，新疆医科大学第一附属医院，昌吉回族自治州人民医院，阜康市人民医院，中南大学湘雅二医院，湘潭市中心医院，湘乡市人民医院，武汉同济医院，湖北省天门市第一人民医院，公安县人民医院，南昌大学第二附属医院，江西省萍乡市人民医院，上栗县人民医院，广东省人民医院，江门市中心医院，鹤山市人民医院，广州中医药大学第一附属医院，广西医科大学第一附属医院，北海市人民医院，合浦县人民医院，贵州省人民医院，遵义市第一人民医院，盘县人民医院，遵义市红花岗区人民医院，吉林大学第一医院，通化市中心医院，辉南县人民医院，中国人民解放军沈阳军区总医院，岫岩满族自治县中心人民医院，抚顺市中心医院，天津医科大学总医院，天津市宝坻区人民医院，南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏省苏北人民医院，姜堰市人民医院，徐州市中心医院，福建医科大学附属协和医院，厦门市心脏中心，福建省龙岩市第一医院，福建省福清市医院，山西省心血管病医院，山西省长治市人民医院，屯留县人民医院，山东省立医院，泰安市中心医院，新泰市人民医院，河南省人民医院，新乡市中心医院，长垣县人民医院，延津县人民医院，林州市人民医院，河南省平顶山市第二人民医院，河南省叶县人民医院，濮阳市安阳地区医院，河北医科大学第二医院，秦皇岛市第一医院，浙江大学医学院附属第二医院，浙江省台州医院，台州市立医院，上海交通大学医学院附属瑞金医院，华北石油管理局总医院，秦皇岛市第二医院，河北省沧州市人民医院，衡水市哈励逊国际和平医院，西华县人民医院，濮阳市人民医院，安徽省立医院，阜阳市人民医院，太和县人民医院，内蒙古医科大学第一附属医院，内蒙古赤峰市医院，敖汉旗医院，雅安市人民医院，自贡市第一人民医院，眉山市丹棱县人民医院，昆明医科大学第一附属医院，楚雄彝族自治州人民医院，姚安县人民医院，云南圣约翰医院，海南省人民医院，文昌市人民医院，三亚市人民医院，乌鲁木齐市友谊医院，西藏自治区人民医院，重庆医科大学附属第二医院，上海市第十人民医院，上海市奉贤区中心医院，青海省心脑血管病专科医院，海南藏族自治州人民医院，青海省海东市化隆县人民医院。

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In-hospital Reperfusion and Secondary Preventive Drug Therapy for ST-segment Elevation Myocardial Infarction Patients in Provincial, City and County Hospitals of China

YANG Jin-gang, XU Hai-yan, GAO Xiao-jin, LI Wei , WANG Yang, LI Wei-min, WANG Shu-qing, ZHAO Yan-yan, LENG Wen-xiu, YANG Yue-jin, on behalf of CAMI Registry study group
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author: YANG Yue-jin, Email: yangyjfw@126.com

Objective: To investigate reperfusion and secondary preventive drug therapy for ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients in provincial, city and county levels hospitals of China.Methods: A total of 18,967 STEMI patients within 7 days of symptom onset from 2013-01-01 to 2014-09-30 were enrolled by China acute myocardial infarction (CAMI) registry study group from 107 hospitals covering 31 provinces/ autonomous regions, cities and counties in China; 223 patients were excluded for key information missing. Demographic data,reperfusion as primary percutaneous coronary intervention (pPCI), thrombolytic therapy (TT) and secondary preventive drug therapy as aspirin, P2Y12inhibitors, statins, β-blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI)/angiotensin receptor antagonist (ARB) were analyzed and compared among 3 levels of hospitals.Results: There were 9,885/18,744 (52.7%) patients received reperfusion including 8,038 (42.9%) pPCI and 1,847 (9.9%) TT. Reperfusion rate in provincial hospital (61.8%, 4041/6537) was higher than city hospital (49.1%, 4728/9625) and county hospital (43.2%, 1116/2582), P＜0.001; reperfusion type was distinctive among 3 levels of hospitals, for provincial hospital: pPCI was performed in 3,840 (58.7%), TT in 201(3.07%) patients; for city hospital: pPCI in 3,753 (39.0%), TT in 975 (10.1%) patients; for county hospital: pPCI in 445 (17.2%), TT in 671 (26.0%) patients. 12,502 patients arrived hospital within 12 h of symptom onset and 8,835 (70.8%) of them received reperfusion including 7089 (56.7%) patients with pPCI and 1,746 (14.1%) with TT. 3537 (80%) patients received reperfusion in provincial hospital, 4272 (67.5%) in city hospital and 1045 (59.8%) in county hospital, P＜0.001.The in-hospital application of statins was in 16,575 (90.9%) patients, aspirin was 17,963 (96.8%), P2Y12inhibitors was 17,922 (96.5%), β-blockers was 12,657 (68.2%) and ACEI/ARB was 10,541 (56.8%) respectively; the therapeutic condition was similar among 3 levels of hospitals.Conclusion: In CAMI Registry, 70.8% arrived hospital within12 h of symptom onset had been treated by reperfusion therapy in China; the reperfusion rate in county hospital was obviously lower. The secondary preventive drug therapy condition was similar among 3 levels of hospitals.

Myocardial infarction; Myocardial Reperfusion; Thrombolytic therapy; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary

2016-12-26）

（编辑: 许菁）

中国医学科学院医学与健康科技创新工程（2016-I2M-1-009）；国家“十二·五”科技支撑计划课题：心血管疾病及其危险因素监测、预防和治疗关键技术研究（2011BAI11B02）；国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项 (201402001)

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 冠心病诊治中心（杨进刚、许海燕、高晓津、杨跃进），心血管疾病国家重点实验室 医学研究统计中心（李卫、王杨、赵延延）；哈尔滨医科大学附属第一医院 心内科（李为民）；齐齐哈尔第一医院 心内科（王书清）

杨进刚 副主任医师 博士 主要从事心血管病防治研究 Email：jingangyang@126.com 通讯作者：杨跃进 Email：yangyjfw@126.com

R54

A

1000-3614（2017）01-0012-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.01.004

方法：中国急性心肌梗死注册（CAMI）研究在2013-01-01至2014-09-30期间共登记覆盖全国31个省市、自治区和直辖市107家医院收治的18967例在发病7天内的STEMI患者，其中223例患者因住院结局等关键数据缺失而被排除，分析省、市和县级三个级别医院收治患者的人口统计学信息、再灌注治疗[包括急诊冠状动脉介入治疗（PCI）和溶栓治疗]和二级预防用药[包括阿司匹林、P2Y12抑制剂、他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）]的使用情况。

结果：在分析的18744例STEMI患者中，9885例（52.7%）接受了再灌注治疗，其中8038例（42.9%）接受了急诊PCI，1847例（9.9%） 接受了溶栓治疗。省级医院再灌注治疗率明显高于地市级医院和县级医院，分别为4041例（61.8%）、4728例（49.1%）和1116例（43.2%），差异有统计学意义（P＜0.001）；三个级别医院的再灌注治疗方式也存在明显差别，省级医院：急诊PCI 3840例（58.7%），溶栓 201 例（3.1%）；市级医院：急诊 PCI 3753 例（39.0%），溶栓975例（10.1%）；县级医院：急诊PCI 445例（17.2%），溶栓671例（26.0%）。发病12小时内到达医院的12502例患者中有8856例（70.8%）接受再灌注治疗，其中急诊PCI 7089例（56.7%），溶栓1746例（14.1%），省级医院3537例（80.0%），市级医院4274例（67.5%），县级医院1045例（59.8%），三个级别的医院依然差别明显（P＜0.001）。在住院期间有16575例（90.9%）使用他汀、17963例（96.8%）使用阿司匹林，17922例（96.5%）例应用P2Y12抑制剂，12657例（68.2%）使用β受体阻滞剂，10541例（56.8%）使用ACEI/ARB。三个级别医院在应用上述几种二级预防用药比例相似。

结论：CAMI研究中，在发病12小时内到达医院的患者中，有70.8%接受再灌注治疗。县级医院的再灌注治疗率明显较低。三个级别医院的二级预防用药情况相似，但β受体阻滞剂和ACEI/ARB使用比例偏低。