益气托毒法治疗慢性骨髓炎伴软组织缺损术后伤口愈合不良临床观察

刘亦杨 江彬锋 陆建伟 张培祥 盛红枫

益气托毒法治疗慢性骨髓炎伴软组织缺损术后伤口愈合不良临床观察

刘亦杨 江彬锋 陆建伟 张培祥 盛红枫

慢性骨髓炎；软组织缺损；辨证施治；益气托毒

高能量损伤导致的骨折常伴有严重软组织损伤，早期处理失当易造成慢性骨髓炎伴软组织缺损，此类患者常需通过手术治疗祛除病灶，并以皮瓣修复创面。但术后仍有一部分患者因各种原因致愈合不良，皮肤坏死、缺损，或局部窦道形成，治疗周期长。笔者采用中西医结合方法，在创面清洁换药、全身应用敏感抗生素基础上予以益气养血、扶正托毒之中药化裁治疗慢性骨髓炎伴软组织缺损术后伤口愈合不良，疗效满意。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年12月—2015年11月我院治疗慢性骨髓炎伴软组织缺损属气血两虚型[1-2]患者46例。随机分为治疗组24例，男17例，女7例，年龄19～60岁，平均39.1岁；病变部位：小腿中下段18例，跟骨周围6例；从外伤至行修复重建手术时间2～13个月，平均4.8个月；对照组22例，男16例，女6例，年龄21～58岁，平均37.2岁；病变部位：小腿中下段16例，跟骨周围6例；外伤至行修复重建手术时间2～12个月，平均4.7个月。局部表现：术后2周内出现皮瓣周围愈合不佳，皮肤表面发黑、坏死，创缘皮肤存在色素沉着，创面直径2～5cm，有不同程度的炎性肉芽组织生长，伴稀薄脓性渗液，筋膜层外露。全身情况：轻度或无明显发热，乏力，少气懒言，胃纳差，形体不同程度消瘦，面色少华、萎黄，舌淡暗，脉细弱无力。外周血红细胞计数（RBC）及血红蛋白（Hb）显著偏低，中度贫血状态；白细胞计数（WBC）及中心粒细胞百分比（NEUT%）不同程度升高，血沉（ESR）及超敏C反应蛋白（CRP）显著升高。创面分泌物细菌培养结果：金黄色葡萄球菌19例，表皮葡萄球菌11例，鲍曼不动杆菌7例，溶血性链球菌5例，铜绿假单胞菌3例，粪链球菌1例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：慢性骨髓炎伴软组织缺损患者，术后2周内出现伤口愈合不良，皮肤坏死、缺损或窦道形成，且创面分泌物细菌培养阳性者，年龄18～60岁。排除标准：（1）慢性骨髓炎伴软组织缺损未行修复重建手术者；（2）术后2周以上，伤口已拆线后出现局部皮肤坏死、感染者；（3）术后皮瓣部分或完全坏死，需再次行修复手术者；（4）术后重度贫血，及合并糖尿病者。

2 治疗方法

两组患者入院后均完善相关检查，包括血常规、血沉、超敏C反应蛋白、创面分泌物细菌培养及药敏试验，根据药敏试验结果，选取敏感抗生素。手术清除病灶，载万古霉素及妥布霉素人工骨及自体髂骨混合植骨，拆除内固定，改予外固定，邻近或游离皮瓣修复创面。术后应用敏感抗生素或广谱抗生素4周；每周定期复查血常规、ESR及CRP。术后皮瓣边缘皮肤发生坏死、缺损，每日予创面清洁换药，凡士林纱布、呋喃西林纱布交替使用。治疗组24例患者在一般治疗的基础上，辅以中医辨证论治，以益气养血、扶正托毒为法，黄芪30g，麦冬、熟地各15g，党参10g，茯苓15g，炙甘草6g，白芍12g，远志15g，川芎10g，桂枝8g，当归15g，乳香、没药、忍冬藤各10g。随证加减：热毒炽盛者，合五味消毒饮，减桂枝为5g；瘀血阻络者，加桃仁、红花各9g，元胡15g；湿邪流注者，合二妙散；阴虚内热者，加元参15g，丹皮、焦山栀各10g；气虚明显，中阳不振者，重用黄芪至40～60g，并可加炮姜5g。1天1剂，水煎分服两次，连续治疗4周。

观察指标：（1）创面肉芽组织颜色变化及创面愈合时间；（2）创面分泌物细菌培养结果转阴时间；（3）血WBC、NEUT%及ESR、CRP结果降至正常范围时间。

统计学方法：应用SPSS13.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

两组患者经治疗，创面均获得愈合，即创面有完整皮肤覆盖，无结痂，周围无红肿及压痛，无渗出，皮温正常，触之弹性良好，无明显波动感及囊性感。治疗组24例创面愈合时间较对照组明显缩短（P＜0.05），两组细菌培养转阴时间及WBC、NEUT%及ESR、CRP指标降至正常时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者各项指标比较（天，±s）

表1 两组患者各项指标比较（天，±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别治疗组对照组例数24 22创面愈合时间19.3±0.6* 26.7±1.0细菌培养转阴时间8.7±0.3 9.3±0.2炎症指标正常时间14.7±1.1 17.7±0.9

随访时间4～24个月，45例患者创面未再出现破溃、流液；1例患者因不慎烫伤，致局部皮肤破溃、流液，并出现皮肤坏死，创面清洁换药，再次中药治疗2周后渐愈。

4 讨论

骨髓炎伴慢性软组织缺损属中医“疮疡”范畴，因局部骨骼损伤，复因感染邪毒，病邪深沉于筋骨经络，邪毒入侵并与瘀血互结，瘀血化热，邪热蕴蒸，凝滞筋骨而为患[3]。继而腐蚀筋肉，致脓出稀薄，淋漓不尽，创面难收难敛，形成窦道或皮肤肌肉组织慢性缺损，耗伤气血津液。故其病机在于毒邪未尽，正气虚耗，气血不足，无力托毒外出，久溃不敛，新肉不生，创口不闭。

中医治疗疮疡，大体为消、托、补三法，“消者灭也，灭其形症也”，“托者，起也，上也”，“凡为疡医，不可一日无托里之药”，“言补者，治虚之法也，经云，虚者补之”。而疮疡后期，“脓已溃者使新肉早生，气血虚者托里补之，阴阳不和托里调之”，故当以托补为主。故针对此类病例，以益气养血、扶正托毒为法并加减化裁。方中黄芪为“疮家之圣药”，味甘微温，归肺脾经，善补脾肺之气，兼能生肌敛疮，“主痈疽久，败疮，排脓止痛”，生用尤长于大补元气而托毒排脓，用之既能温养中土而生肌，又能补益元气而托疮，重用为君。与参、苓、炙草合用，大补元气，资助化源，摄津生肌；熟地、当归、川芎，养血活血，行滞通络；再合远志宣泄通达；原方改肉桂为桂枝，取桂枝通阳化气之功，免阳气盛而耗伤阴液；加乳香、没药活血行气止痛，消肿生肌；加用忍冬藤，取其清热、通络之效。

高能量外伤后常导致严重软组织损伤，局部抵抗力差，同时又有细菌入侵，早期处理失当，可致局部组织张力高，血供差，引起创口或手术切口周围皮肤及软组织坏死，造成软组织缺损，甚至骨髓炎。目前多采用彻底清创，放置引流等外科技术，并全身应用大剂量抗生素，对急性期的治疗有一定的作用。发生慢性感染时全身症状常不明显，而局部慢性炎症反应持续存在，创面缠绵难愈。同时，由于早期大量应用抗生素，机体的免疫力和细菌耐药性基本形成，再继续长时间大剂量使用抗生素意义有限[3]。因而本组46例患者，在创面细菌培养结果转阴及炎症指标降至正常的时间上，治疗组与对照组无显著差异。药理研究表明，黄芪无论对特异性免疫功能，还是非特异性免疫功能，均有良好的调节作用，一定程度上增加了激素/免疫抑制剂对细胞凋亡的抑制作用，调节T淋巴细胞亚群比例趋于正常[4]。黄芪多糖还能够促进B细胞的活化、增殖，增强宿主的体液免疫和细胞免疫，保护宿主抵抗细菌的感染，从而增强机体免疫力，促进创面生长及愈合[5]。

综上所述，本研究针对骨髓炎伴慢性软组织缺损术后伤口愈合不良的患者，采用中西医结合的治疗方法，取得明显的疗效，创面愈合时间明显优于对照组（P＜0.05）。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第4版，北京：人民军医出版社，2012：56:1-1569.

［2］顾伯康，黄耀燊.中医外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，1986：75-76.

［3］陈正，温东栋．内补黄芪汤在慢性化脓性骨髓炎术后的应用［J］．四川中医，2010，28（5）：97-98.

［4］蔡小燕，许艳丽，林小军，等．黄芪对红斑狼疮细胞凋亡和T淋巴细胞亚群的影响［J］．实用医学杂志，2006，22（9）：1077-1079．

［5］项杰，王育斌，徐涛，等．黄芪多糖在宿主抵抗李斯特菌中的作用［J］．武汉大学学报（医学版），2007，28（6）：741-743．

（收稿：2016-06-25 修回：2016-08-24）

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