认知行为疗法、氟伏沙明联合氯米帕明治疗青少年强迫症效果观察

高晓峰 何鲜艳 兰智勇 张治华 胡伟明 郑利锋 张 驰 王国民

认知行为疗法、氟伏沙明联合氯米帕明治疗青少年强迫症效果观察

高晓峰 何鲜艳 兰智勇 张治华 胡伟明 郑利锋 张 驰 王国民

青少年；强迫症；认知行为疗法；氟伏沙明；氯米帕明

强迫症（obsessive compulsive disorder,OCD）是精神科和心理科常见的一种神经症性障碍，以无法控制的强迫观念和强迫行为为特征。Heyman等流行病学调查发现，超过50%的成人强迫症起病于18岁以前，群体患病率约1%～4%[1]。临床实践表明，认知行为疗法（cognitive behavioral therapy,CBT）、选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂等方案治疗强迫症均有一定的效果，但对青少年强迫症患者而言，CBT的初期脱失率和治疗阻抗产生数量均较高[2]，直接影响疗效；单一用药的治疗效果并非特别明显，联合用药有望进一步提高疗效。美国《儿童青少年强迫症治疗指导指南》[3]推荐CBT与药物联合使用作为治疗青少年强迫症的首先方案。基于此，本文探讨了CBT及药物联合使用治疗青少年强迫症的临床疗效，旨在为其临床治疗提供参考，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1月—2015年7月在本科室门诊选取符合条件的青少年强迫症患者135例，以随机数字表法分为认知行为疗法（CBT）组、药物组、联合组三组。认知行为疗法组45例，男24例，女21例；年龄11～18岁，平均（15.3±1.8）岁；病程3～10个月，平均（5.4±1.3）个月；药物组45例，男23例，女22例；年龄10～18岁，平均（16.0±1.5）岁；病程3.2～11个月，平均（5.5±1.1）个月；联合组45例，男22例，女23例；年龄10～17岁，平均（15.5±1.9）岁；病程2.8～10.5个月，平均（5.5±1.2）个月。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者（或其监护人）均同意参加本研究，并签署知情同意书。三组患者性别、年龄、病程、入组时Y-BOCS评分（见结果部分）等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合《国际疾病分类标准编码（ICD-10）》[4]关于强迫症的诊断标准；（2）Yale-Brown强迫量表（Y-BOCS）评分≥16分；（3）年龄10～18岁；（4）患者依从性较好，配合各项治疗。排除标准：（1）继发性强迫障碍、强迫性人格、药物滥用所致的强迫障碍，精神分裂症及物质依赖，器质性精神障碍，以及其他精神障碍；（2）合并有严重的躯体疾病；（3）同期进行其他临床试验者。脱落或剔除标准：（1）未遵医嘱治疗；（2）中途退出研究或失访者；（3）研究期间发生严重不良反应。

2 治疗方法

2.1 认知行为疗法（CBT）组 予认知行为疗法，并配合放松训练。治疗师与患者进行一对一交流，初始治疗阶段每周2次，至3周后每周1次，每次不少于1h，共治疗8周。CBT措施包括：（1）改变不合理信念的训练：耐心倾听患者倾述，取得患者信任，着重了解其自动思维，潜在的功能失调性假设和复杂的负性思维模式，但是可不急于否定患者的信念。可假定患者观点正确，帮助患者进行针对性验证，进而让患者意识到其信念的不合理存在。（2）合理情绪疗法：根据ABC理论，探讨与患者有关的生活事件、认知方法和情绪之间的相对关系，寻找不合理信念发生的原因，以现实的较强适应能力的认知方式取代不合理的认知、情绪，建立正确的认知、信念，进而重塑患者的自信心。（3）认知行为训练：主要采用暴露和反应阻止的方法，每次治疗时嘱患者实地接触或想象能导致其不舒服的情景和事物（于中等程度开始），1～2h为宜，禁止患者采取仪式性动作，使其逐步适应。在暴露过程中，告知患者可采用其认为有效的方法以减轻紧张和焦虑，使患者完成暴露治疗而不回避。（4）思维日记：患者每天记录引发焦虑紧张的活动、想法和仪式性动作，自评主观不适分数（SUDS），体会每次治疗前后的细微变化。（5）健康教育：对患者监护人进行必要的健康教育，为患者治疗争取更强的家庭社会支持力度。

2.2 药物组 予氟伏沙明联合氯米帕明治疗，初始剂量均为25mg/d，两次分服。若无严重不良反应，根据患者病情和耐受量酌情增加氟伏沙明服用剂量至100～300mg/d，增加氯米帕明剂量至150～250mg/d，两次分服。对既往曾使用药物治疗者，治疗前先通过1周的清洗时间，再予以氟伏沙明联合氯米帕明治疗。治疗期间，不再使用其他抗精神病药物；若患者出现严重失眠症状，可使用小剂量苯二氮卓类药物对症处理。连续治疗8周。

2.3 联合组 予CBT+氟伏沙明联合氯米帕明治疗，CBT并配合放松训练同CBT组，氟伏沙明联合氯米帕明治疗同药物组。

2.4 观察指标 于患者治疗前、治疗8周后，分别采用汉密尔顿焦虑量表（hamilton anxiety scale，HAMA）[5]、临床疗效总评量表（CGI-SI）[6]、Y-BOCS[7]进行评分，其中Y-BOCS评分包括Y-BOCS总分、强迫性思维因子分、强迫性行为因子分。进行上述量表检查时，均由经过培训的非研究组人员介绍填表方法，并解释量表中的问题，一般采用交谈与观察的方式，由受试者自行作答。记录研究期间的脱落患者及出现的不良反应事件，入组时、治疗8周后进行血尿常规、肝肾功能及心电图等检查。

2.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件包进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用F检验，两组间比较采用t检验，等级资料采用秩和检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 疗效标准[7]以Y-BOCS评分为评定指标，采用尼莫地平法计算减分率，即Y-BOCS减分率=（入组时Y-BOCS评分-治疗8周后Y-BOCS评分）／入组时Y-BOCS评分×100%。临床治愈：Y-BOCS减分率≥75%；显效：50%≤Y-BOCS减分率＜75%；进步：25%≤Y-BOCS减分率＜49%；无效：Y-BOCS减分率＜25%。以临床治愈+显效计算总有效率。

3.2 三组患者HAMA、CGI-SI及Y-BOCS评分比较 研究期间，三组均有失访或中途退出研究者，CBT组、药物组、联合组完成全程治疗者分别为41、44、43例，有效受试者组间一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗前各组患者HAMA、CGI-SI及Y-BOCS总分、强迫性思维因子分、强迫性行为因子分比较，差异均无统计学意义（F=0.00～0.27，P＞0.05）；治疗8周后，CBT组、药物组、联合组的HAMA、CGI-SI及Y-BOCS总分、强迫性思维因子分、强迫性行为因子分均不同程度降低（t=3.89～6.77，P＜0.05或P＜0.01），药物组、联合组HAMA、CGI-SI及Y-BOCS总分、强迫性思维因子分、强迫性行为因子分均低于CBT组（t=3.70～6.21，P＜0.05或P＜0.01），联合组HAMA、CGI-SI及Y-BOCS总分、强迫性思维因子分、强迫性行为因子分均低于药物组（t=3.37～4.85，P＜0.05），见表1。

3.3 三组患者临床疗效比较 经过8周治疗，CBT组、药物组、联合组临床总有效率分别为46.34%、52.27%、74.42%，联合组总有效率均高于认知行为疗法组、药物组（P＜0.05），CBT组、药物组间总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3.4 初期脱失率和不良反应 治疗期间，CBT组、药物组、联合组分别脱落患者4例、1例、2例，初期脱失率8.89%、2.22%、4.44%，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗期间，CBT组出现睡眠障碍3例，心动过速1例；药物组出现睡眠障碍2例，震颤2例，排尿障碍1例；联合组出现睡眠障碍、震颤、排尿障碍、头晕各1例。治疗8周后复查实验室指标，各组血、尿常规，肝、肾功能指标未见异常。CBT组、药物组、联合组不良反应发生率分别为9.76%、11.36%、9.30%，各组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 三组患者治疗前后HAMA、CGI-SI及Y-BOCS评分比较(分，±s）

表1 三组患者治疗前后HAMA、CGI-SI及Y-BOCS评分比较(分，±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与CBT组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01；与药物组比较，#P＜0.05；CBT：认知行为疗法；HAMA：汉密尔顿焦虑量表；CGI-SI：临床疗效总评量表；Y-BOCS：Yale-Brown强迫量表

组别CBT组例数41 Y-BOCS药物组44联合组43治疗前治疗8周治疗前治疗8周治疗前治疗8周HAMA 21.95±4.10 15.32±3.17* 21.76±4.07 13.23±2.59*△22.01±3.95 10.50±2.06**△△#CGI-SI 6.12±2.04 4.23±1.67* 5.99±2.11 3.80±1.23*△6.05±1.95 2.11±0.80**△△#总分25.32±5.70 21.00±5.12* 24.97±5.58 17.20±5.02*△25.11±5.57 14.55±4.51*△△#强迫性思维因子分13.25±2.95 11.30±2.83* 13.60±3.05 10.20±2.77*△13.37±3.10 8.15±2.62**△△#强迫性行为因子分12.50±3.07 10.37±2.92* 12.17±2.96 8.15±2.86*△12.36±3.01 7.03±2.90**△△#

表2 三组患者治疗8周后临床疗效比较（例）

4 讨论

强迫症多发病于青春期，是临床治疗比较棘手、预后较差，且易复发的一类精神疾病，截至目前尚未完全阐明其病因及发病机制。病理生理学研究[5]表明，强迫症患者血液及脑脊液中5-羟色胺（5-HT）浓度显著低于正常水平，深入的研究[6]显示强迫症患者的强迫症状与其脑脊液中的5-HT含量有关。本研究中药物组、联合组所选用的氯米帕明和氟伏沙明均是临床常用的一线药物，其中氯米帕明为三环类抗抑郁药，主要作用在于阻断中枢神经系统去甲肾上腺素（NE）和5-HT的再摄取，对5-HT的再摄取的阻断作用更强，从而发挥抗抑郁及抗焦虑作用，同时亦有较好的镇静和抗胆碱能作用[7]。氟伏沙明为世界上第一个选择性5-HT再吸收抑制剂（SSRI）型的抗抑郁药，通过降低位于5-HT神经元终端前膜上的5-HT自身受体敏感性以抑制神经元再摄取5-HT[8]，进而提高突触间隙5-HT含量。与其他药物相比，氟伏沙明既无兴奋、镇静作用，又无抗胆碱、抗组胺作用，患者用药后对心血管等影响较少。氟伏沙明联合氯米帕明治疗能够发挥药物的协同作用，且有助于降低药物的副作用。

强迫症的发病机制是多方面的，不仅涉及生物学因素，与心理学因素也密切相关，因此采用多种方式联合治疗有望取得更佳的临床效果。文献[9]研究及临床实践均表明，强迫症患者存在认知功能缺陷；认知行为理论[10]认为，非适应或非功能的心理和行为常因不正确或扭曲的认知而产生，强迫症以强迫观念和强迫动作为主要特征，而认知心理学认为认知改变行为，通过认知行为治疗以改变或修正曲解，纠正错误的认知，从而改善其行为，发挥治疗效果。Salkovskis等[11]报道了对强迫症患者进行认知行为治疗的研究成果。本研究中所采用的CBT是基于March等制定的治疗标准，将青少年强迫症置于一个神经行为框架内，治疗主要包括了心理教育、焦虑管理训练、认知治疗、暴露和反应阻止、防止复发和奖励等措施，其中暴露与反应阻止是使患者对抗引发焦虑的情境或刺激，通过真实暴露或想象暴露的方式，同时抑制强迫行为，减少痛苦的一种治疗方法。文献[9-12]研究普遍认为，暴露与反应阻止是治疗青少年强迫症的有效成分。Emmelkamp[12]比较了理性情绪行为疗法和暴露与反应预防法，发现两者对强迫症患者均有较好的治疗效果。

本文结果显示，治疗8周后，CBT组、药物组、联合组HAMA、CGI-SI及Y-BOCS总分、强迫性思维因子分、强迫性行为因子分均不同程度的降低，提示各组方法均不同程度了缓解了患者的强迫症症状；组间比较表明，联合组评价指标最优，药物组次之，均优于CBT组，提示CBT、氟伏沙明联合氯米帕明治疗青少年强迫症可能具有较好的效果，临床疗效比较也佐证了客观指标的结果，这与类似文献[9，13]报道的结果基本一致。需要说明的是由于临床疗效的评价标准设定并不一致，且缺乏统一认可的标准，文献报道的数据水平差距较大。在初期脱失率方面，CBT组脱落患者较多，分析其原因可能与对其认可度不够、依从性不高等因素有关，三组间脱失率差异并无统计学意义，这可能与本文纳入样本量不大有关。在安全性方面，三组间不良反应发生率差异无统计学意义，且均维持于较低的水平，提示CBT、氟伏沙明联合氯米帕明治疗并未增加不良反应的发生率，具有较高的安全性。

综上所述，氟伏沙明联合氯米帕明通过协同生物效应以缓解临床症状，CBT通过修正曲解、错误的认知而改善其心理与行为，且两者可能相辅相成以提高疗效，CBT、氟伏沙明联合氯米帕明治疗青少年强迫症具有较好的临床疗效和较高的安全性，对青少年强迫症的临床治疗具有一定的借鉴意义。

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（收稿：2016-05-26 修回：2016-08-25）

浙江省衢州市第三医院精神科（衢州 324003）

高晓峰，Tel：13567016765；E-mail：gaoxiaofeng1682@163.com