镜像疗法联合多感觉刺激对偏瘫患者早期上肢功能恢复的效果观察

彭 辰 谢建平 马建强 张锡萍

镜像疗法联合多感觉刺激对偏瘫患者早期上肢功能恢复的效果观察

彭 辰 谢建平 马建强 张锡萍

偏瘫；上肢功能；镜像疗法；多感觉刺激

脑卒中是一种因脑局部血液循环障碍而导致的神经功能缺损综合征[1]，卒中后上肢功能恢复一直是困扰医学界的难题。研究[2]表明，55%～75%的偏瘫患者存在上肢功能障碍，常规性的康复训练方式对脑卒中患者上肢功能障碍的治疗效果并不理想。针对此问题，例如镜像疗法(mirror therapy)、多感觉刺激和混合性疗法开始被运用于上肢功能恢复治疗。意大利帕尔马大学的研究者在1996年首次在猴脑中发现了镜像神经元(mirror neurons，MNs)，此后的许多研究也证实人脑中同样存在类似的镜像神经元。镜像神经元是一类非常特殊的神经元，它不仅能在个体执行特定动作时产生兴奋，还能在个体观察其它同类执行相同或相似动作时也产生兴奋[3]。而多感觉刺激技术则强调在特定区域进行多样化刺激，从而加速诱发运动反应或引起运动兴奋，并通过反复的感觉刺激诱导出正确的运动模式[4]。笔者运用镜像疗法联合多感觉刺激治疗偏瘫患者，观察早期上肢功能恢复效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年1月—2015年10月在我院接受康复治疗的脑卒中偏瘫患者60例。随机分为观察组30例，男18例，女12例，平均年龄（51.05±12.84）岁，平均病程（35.68±17.21）天，其中脑出血20例，脑梗死10例；对照组30例，男13例，女17例，平均年龄（54.59±11.92）岁，平均病程（41.25±12.56）天，其中脑出血18例，脑梗死12例。两组患者一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准 （1）符合1995年第四届全国脑血管学术会议通过的脑卒中诊断标准[5]；（2）经颅脑计算机断层扫描或磁共振成像检查确诊为脑出血或脑梗死,且为首次发病；（3）发病时间15～60天，生命体征稳定1周以后，接受康复治疗时间小于8周；（4）上肢功能Brunnstrom分期[6]3期及以上；（5）肌张力Ashworth分级[5]2级及以下。

1.3 排除标准 （1）患有失语症、失用症、单侧忽略；（2）认知功能障碍：简易智能精神状态检查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）[7]评分＜24分（中学以上水平），文盲＜17分；（3）伴有严重骨关节及肌肉病变或畸形；（4）矫正视力低于0.5。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均接受常规康复训练，包括上下肢被动活动、肌力训练、运动控制训练、平衡功能训练等。观察组在此基础上增加镜像疗法联合多感觉刺激的混合训练手段。训练方法如下：选择光线明亮的安静环境，训练前纠正异常肌紧张，抑制异常姿势。患者坐在作业治疗桌前，在患者身体中线矢状面上放置一面镜子，位于双上肢之间。健侧上肢放置于镜子的镜面侧，患侧上肢放置于镜子的背侧面，确保患者可以清楚的在镜子成像中看到自己健侧的上肢和手。患者一边遵照治疗师的要求活动健侧，一边观察镜子中的运动成像，同时患侧进行相一致的动作，不能完成时由治疗师辅助完成。具体动作设计如下：（1）在患者手前方放置冰块，嘱患者用手去触碰或抓握冰块，练习肘关节屈伸；（2）面对墙面，嘱患者双上肢在前屈位对墙挤压按摩球；（3）在镜子两边各放置桌铃一只，嘱患者训练前双手均放于桌下，听治疗师口令，同时抬起双上肢去按铃；（4）手握拨浪鼓（杆子适当加粗，以配合更好抓握），练习前臂旋前旋后；（5）手握柱状的杯子，杯中注入冷水或热水；（6）桌上放置铃铛，腕关节分别做屈伸、桡偏尺偏动作时碰触到铃铛；（7）从一个碗中抓握各种形状的积木并转移到另一个碗中；（8）用手指敲打键盘；（9）单手旋螺母训练。所有训练均要确保患者能从镜像中观察到健侧肢体完成整个动作的全过程。

2.2 评定方法 选取独立安静的环境对患者进行评估，评定时采用单盲法，即评定人员在不清楚患者的分组情况下进行。

Fugl-Mayer量表（fugl-mayer assessment，FMA）[8]：专门用于脑卒中偏瘫患者的评定，本研究仅采用其中上肢运动功能评定，共33项，总分为66分。各单项无动作为0分，部分完成为1分，完成为2分。得分越高，功能越好。

简易上肢功能评定（simple test for evaluatinghand function，STEF）[9]：共10项内容，依次为：拿大球、拿中球、拿小球、拿大方块、拿中方块、拿小方块、拿木圆片、拿人造革片、拿金属片、拿金属棒。从一指定位置拿起，放到另一指定位置，记录从动作开始到结束的时间，以此评分。

Barthel指数（barthel index，BI）[10]：包括控制大便、控制小便、进食、修饰、穿衣、如厕、洗澡、平地步行、转移、上下楼梯共10项。根据是否需要帮助及其帮助程度分为0、5、10、15分四个等级，总分为100分。

2.3 统计学方法 应用SPSS11.0软件进行统计分析，计量资料以均值加减标准差（±s） 表示，两组间均值经正态性分析（P＞0.05）和方差齐性分析（P＞0.05）后，适合采用独立样本t检验，治疗前后自身对照采用配对t检验，α=0.05。

3 结 果

两组患者FMA、STEF、BI评分在治疗前差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者FMA、STEF、BI评分均较治疗前明显改善（t=7.93、t=3.01、t=82.81；t=42.89、t=6.86、t=3.77；P＜0.05），治疗组各项评分优于对照组（t=2.76、t=35.06、t=3.28；P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者 FMA、STEF、BI评分比较（分，±s）

表1 两组患者 FMA、STEF、BI评分比较（分，±s）

注：与训练前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05；FMA：Fugl-Mayer量表；STEF：简易上肢功能评定；BI：Barthel指数

组别观察组对照组例数30 30 FMA STEF BI训练前23.80±14.33 26.46±19.14训练后53.01±14.21*△41.17±18.76*训练前35.77±1.96 36.26±2.03训练后78.54±2.04*△59.47±2.16*训练前25.63±19.87 24.79±18.26训练后57.93±16.43*△42.89±18.97*

4 讨 论

研究[11]显示，人脑中主要存在两个镜像网络，分别称为顶额镜像系统和边缘镜像系统，前者由Broca区、运动前皮质腹侧、中央前回下部、额下回后部及顶下小叶嘴侧等构成，后者由脑岛、杏仁核、前额叶皮质等构成。镜像疗法就是基于这种神经结构的一种康复手段，最早被Ramachandran等[12]用于治疗截肢后的患肢疼痛，随后逐渐被运用于脑卒中肢体的康复训练。镜像疗法的成功运用得益于镜像神经元的存在，其广泛存在于多个脑区，是能直接在观察者大脑中映射出别人的动作、情感、意图等的一类具有特殊映射功能的神经元，是人类模仿、学习和思考的关键所在，在动作模仿、动作学习、运动想象和运动功能恢复中发挥重要作用；最新的研究表明，镜像神经元也参与人类动作的理解、模仿、共情、社会认知活动等[13-14]。神经系统的可塑性也为镜像疗法提供了依据，这种可塑性不仅包含受损后神经系统内在的调整与代偿，而且还包含通过外在的神经生物学手段的干预，恢复或重建受损的神经功能[15]。1997年Nirkko等[16]提出，人的大脑皮层可塑性可以通过镜像运动疗法进行功能恢复。大量实验观察到偏瘫患者在镜像治疗中活动正常肢体时，偏瘫侧的肢体也同样运动起来，并激活了病变区域的神经细胞，而大量的练习促使越来越多的正常神经细胞之间产生联系，于是正常的神经元开始承担本应由大脑部分受损区域完成的任务，对改善偏瘫侧的运动功能起到了积极的作用。

从感觉刺激的层面分析，有学者提出，镜像疗法本就是在视觉刺激基础上，应用躯体感觉输入来辅助运动功能恢复[17]，在镜像中视觉的错觉输入可能会增加偏瘫侧初级运动皮层的活动，从而提高大脑到肌肉的下行通路的活动[18]。而多感觉刺激的治疗效果是比较明确的，有相当多的研究表明，在脑卒中患侧给予重复性的感觉刺激和运动训练有助于脑卒中后受伤脑区的活化，从而产生大脑皮质重组和神经细胞的重塑，最终使患者的运动能力有所提高[19]。因此本研究中在镜像治疗的同时，再结合加入更多的感觉刺激（触觉、温度觉、听觉、本体觉等），进一步增强感觉通路上的兴奋性，以加强与中枢神经系统的联系，达到神经运动功能的重组。

本研究结果显示，两组患者的FMA、STEF、BI评分均较治疗前改善（P＜0.05），而治疗组的改善情况优于对照组（P＜0.05），提示镜像治疗结合多感觉刺激的训练可以改善偏瘫患者的上肢运动功能和日常生活能力。研究[20]证实，脑卒中患者镜像神经元的分布脑区兴奋性的提高，来源于大脑顶叶和运动前皮质接受康复治疗的刺激，且运动前皮质在脑卒中患者的运动功能恢复中发挥了重要作用。由此可以看出镜像神经元系统的激活程度和人类运动学习的进程密切相关，可以归纳出：镜像神经元系统是运动学习的重要神经机制[21]。本研究通过合理的康复训练增强大脑传入及传出神经的电兴奋冲动，同时激活大脑工作记忆中特定的运动行为皮质区域；通过大量反复的镜像想象训练来形成相应的条件反射，加速正常运动反射弧形成，从而提高神经机能及所支配肌肉功能；通过多感觉刺激的应用更增强了感觉信息输入，促进潜伏通路和休眠神经突触活化及缺血半暗带再灌注和脑血流的改善，同时激发脑侧支循环的建立，在一定程度上降低神经功能受损程度[22-23]。

综上所述，在常规康复治疗的基础上结合运用镜像治疗和多感觉刺激的混合性疗法对恢复早期脑卒中偏瘫患者的上肢功能有积极的意义，本研究中使用的设备皆为日常用品，操作方法简单安全，便于推广。但同时应该指出，本研究是将此方法放在整体康复中进行的，并非独立性的进行操作和比较，因而不能说明单独运用此方法对改善偏瘫患者上肢功能有效。基于镜像神经元的运动想象目前还不能完全取代常规康复治疗[24]。因此在今后的研究中，应扩大样本，设计更细致的研究方案，做更进一步的研究。

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（收稿：2016-06-20 修回：2016-08-01）

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