梗阻性黄疸患者胰十二指肠切除术围手术期凝血功能改变和术后并发症关系研究

骆高健 陈建峰 陈 颢 谭一慰 骆旭航 盛成胜

梗阻性黄疸患者胰十二指肠切除术围手术期凝血功能改变和术后并发症关系研究

骆高健 陈建峰 陈 颢 谭一慰 骆旭航 盛成胜

梗阻性黄疸；凝血功能；血栓弹力图；胰十二指肠切除术

梗阻性黄疸是一种常见的外科临床症状，主要是由于肿瘤等因素造成胆管阻塞，或相邻器官肿瘤压迫胆管造成胆管梗阻，血液总胆红素升高[1]。由于肝脏中胆汁浓度过高，胆道系统长期处于高压状态等原因，对肝脏功能造成影响，致使肝脏产生凝血因子的能力受限，造成梗阻性黄疸患者凝血功能异常，主要表现为早期纤维蛋白原的升高和血小板的激活，后期肝功损伤严重造成凝血功能降低[2]。患者行胰十二指肠切除术后，黄疸减轻，对肝脏的压迫和毒性作用减轻，肝功能恢复，凝血功能恢复正常[3]。本研究分析在我院行胰十二指肠切除术的64例患者术后凝血功能的改变和并发症的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年1月—2016年1月在我院行胰十二指肠切除术[1-2]的64例患者，男30例，女34例，平均年龄（56.2±3.8）岁。患者术前无长时间服用抗凝药物，无先天性凝血功能障碍，无其他肝脏疾病。根据总胆红素（TBIL）含量将患者分为A组（TBIL≤17.1μmol/L）17例，B组（TBIL≤171.0μmol/L）27例，C组（TBIL＞171.0μmol/L）20例，记录三组患者的年龄、性别、肿瘤来源、手术方式、术中输血量、术中失血量、胆管和胰管直径等一般资料。见表1。

1.2 检测方法 三组患者术前和术后第7天、第14天早晨，空腹采取肘静脉血，常规凝血检测釆用日本SYSMEX公司CA-7000全自动血栓/止血分析仪，包括纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）；血小板计数（Pl）t釆用日本SYSMEX公司SYSMEX HST302血液流水线进行检测。血栓弹力图（TEG）釆用Haemoscope 5000series血栓弹力图仪和Haemoscope公司提供的高岭土促进剂检测，包括反应时间（R）、凝血形成时间（K）、血凝速率（Angle值）、最大反应幅度（MA值）。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，计量资料或均数的比较进行t检验或方差分析，以（±s） 表示，计数资料或率的比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者基础资料比较 术前黄疸程度越重，胆管直径越大，术中的出血量越多，术后住院时间越长，差异有统计学意义（P＜0.05）。其他基础资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者一般资料比较（±s）

表1 三组患者一般资料比较（±s）

注：与A组比较，*P＜0.05；与B组比较，#P＜0.05；A组：TBIL≤17.1μmol/L；B组：TBIL≤171.0μmol/L；C组：TBIL＞171.0μmol/L；TBIL：总胆红素

组别A组B组C组例数17 27 20年龄（岁）57.3±5.8 55.8±4.3 56.7±3.2性别肿瘤来源男8 1壶腹部 下段 乳头 其他3 9女9 1 4 11术中输血量（mL）328±179.3 297±167.4 310±205.7术中失血量（mL）498±169.2 749±154.8* 865±178.4*#术后住院时间（d）18.4±3.3 21.3±2.1* 25.8±4.5*#胰头10 15 12 3 5 4 2 3 2 1 2 1 1 2 1胆管直径（mm）1.28±0.66 1.79±0.54* 2.44±0.78*#胰管直径（mm）0.34±0.11 0.41±0.13 0.38±0.17

2.2 三组患者凝血功能比较 术前A组比B组和C组的纤维蛋白原（FIB）值和血小板计数（Plt）低，差异有统计学意义（P＜0.05）。凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）三组两两比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前比较，B组、C组患者术后14天凝血酶原时间与术前相比差异有统计学意义（P＜0.05）。TEG检测发现，B组和C组患者在胰十二指肠切除术后，R值和K值均比术前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。而Angle值和MA值则比术前升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组患者手术前和术后7d、14d凝血功能指标和TEG检测指标对比（±s）

表2 三组患者手术前和术后7d、14d凝血功能指标和TEG检测指标对比（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与术后7天比较，△P＜0.05；与A组比较，#P＜0.05；A组：TBIL≤17.1μmol/L；B组：TBIL≤171.0μmol/L；C组：TBIL＞171.0μmol/ L；FIB：纤维蛋白原；PT：凝血酶原时间；INR：国际标准化比值；APTT：活化部分凝血活酶时间；Plt：血小板计数；TEG：血栓弹力图；R：反应时间；K：凝血形成时间；Angle值：血凝速率；MA值：最大反应幅度；TBIL：总胆红素

分组A组术前术后7天术后14天B组术前术后7天术后14天C组术前术后7天术后14天凝血功能指标 TEG检测指标例数17 FIB（g/L）PT（s）INR APTT（s）Plt（×109）R值（min）K值（min）Angle值（度）MA值（mm）297.3±63.2 358.4±72.3* 446.8±63.7*△13.6±1.7 12.8±0.9 13.4±1.2 1.03±0.10 1.01±0.09 1.03±0.12 32.8±2.9 29.8±2.7 30.9±5.1 187.8±43.7 196.8±56.8 177.6±54.7 7.3±1.8 7.9±1.2 8.0±0.9 2.4±0.5 2.2±0.3 2.5±0.6 61.3±5.2 61.9±7.8 59.4±8.1 62.3±3.2 64.1±4.5 65.7±3.8 27 426.3±77.8#432.7±64.3 419.8±75.8 12.9±1.1 13.4±0.8 13.7±1.4* 1.04±0.13 1.01±0.11 1.02±0.13 31.7±4.8 30.4±3.8 31.3±4.2 238.3±65.3#196.4±48.9 205.3±58.2 8.4±1.5 7.5±1.2* 7.2±0.8* 2.5±0.7 2.1±0.3* 2.3±0.5 58.3±6.6 63.2±4.7* 64.4±5.6* 63.1±5.1 65.3±4.8 67.8±5.3* 20 442.2±76.3#416.3±64.3 422.7±61.8 12.8±1.1 13.1±1.3 13.3±0.7* 1.05±0.14 1.02±0.16 1.04±0.15 33.6±3.2 31.8±3.6 30.7±2.3 263.8±57.9#202.9±56.6 237.8±54.2 9.6±1.4 8.3±1.6* 7.5±1.7* 2.7±0.5 2.0±0.6* 2.3±0.3 59.3±7.2 63.2±4.8 63.8±5.1 64.8±3.2 66.7±5.3 67.8±4.7

2.3 三组患者术后并发症比较 A组、B组、C组发生胃肠出血和腹腔出血的概率分别为11.8%、14.8%、25.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

梗阻性黄疸是因为肝脏肿瘤或邻近脏器的肿瘤对胆管造成的压迫，造成胆管阻塞，使患者出现高胆红素血症等一系列临床症状[4]。目前治疗梗阻性黄疸最有效的措施仍然是胰十二指肠切除术[5]。但由于梗阻性黄疸患者长期的高胆红素血症和对肝脏的长时间压迫，造成了肝脏功能的损伤，肝脏产生凝血因子的能力受限。因此梗阻性黄疸患者的凝血功能发生紊乱[6]。当患者行十二指肠切除术后，胆汁被排出，高胆红素血症消除，肝脏的压迫减轻，肝功逐步恢复正常，术后患者凝血能力逐渐恢复。本研究显示，患者发生梗阻性黄疸时，患者血液中纤维蛋白原升高，B组、C组术前纤维蛋白原（FIB）和血小板计数（Plt）明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明梗阻性黄疸患者术前凝血功能紊乱可能是由于患者血液中纤维蛋白原升高和血小板功能亢进造成的。这和王新波等[7]的研究一致。

胰十二指肠切除术可将胆汁引流出来，降低患者血清总胆红素。但是由于造成凝血功能障碍的因素有很多例如手术创伤等，且由于常规的凝血功能检测只能反映一个点或短时间的进程，不能够充分体现体内凝血平衡情况[8]，故需要对全血做TEG检测。TEG检测能够对血凝块的形成的全过程进行检测，对血凝块形成速度、强度、稳定性进行评估[9]。TEG发现B组，C组梗阻性黄疸患者的R值、K值减小，Angle值和MA值增大，说明黄疸是患者发生凝血功能障碍的独立危险因素。

表1和表3显示，黄疸越严重，术中出血越严重，术后胃肠出血和腹腔出血的发生率越高，住院时间越长。有研究[10]指出，高胆红素血症对黏膜的刺激性较大，易引起患者黏膜病变，造成术中出血量大和术后出血发生率高。

表3 三组患者术后并发症比较（例）

综上所述，梗阻性黄疸患者术前凝血状态是由于凝血因子降低，血清纤维蛋白原升高和血小板功能亢进造成的，行胰十二指肠切除术后，胆汁被引流，高胆红素血症减轻，高凝状态可得到缓解。这与Marcas等[10]的结果一致。但是术后引起凝血功能变化的机制尚不清楚，有待进一步研究。

［1］李良.梗阻性黄疸患者胰十二指肠切除术后围手术期凝血功能的变化与并发症的关系［D］.南京大学，2013.

［2］毕玉庚.胰十二指肠切除术中胰管内引流与胰管外引流的临床疗效对比［D］.吉林大学，2015.

［3］张凯，宋振顺.胰十二指肠切除术后并发症相关因素分析［J］.现代生物医学进展，2011，05（4）：880-883.

［4］张若岩.梗阻性黄疸对胰十二指肠切除术影响的分析［D］.吉林大学，2014.

［5］马恩光.恶性梗阻性黄疸术前减黄的临床研究［D］.新疆医科大学，2013.

［6］沈裕厚，魏齐栋，尹宏达.稀碘伏灌肠联合中药对恶性梗阻性黄疸患者围手术期凝血功能的影响［J］.中国医学创新，2016，12（4）：78-81.

［7］王新波，王思珍，戴洪山，等.经血栓弹力图检测的梗阻性黄疸患者血凝动力紊乱［J］.肝胆胰外科杂志，2011，23（6）：272-274.

［8］李卓锴.242例胰头十二指肠切除术后并发症相关危险因素分析［D］.河北医科大学，2013.

［9］伊斯马依力·艾麦提.胰十二指肠切除术后出血的危险因素分析与对策［D］.新疆医科大学，2012.

［10］Marcus SG，Dobryansky M，Shamamian P，et al.Endoscopic biliary drainage before pancreaticoduodenectomy for periampullarymalignancies［J］.JClinGastroenterol，2011，26（2）：125-129.

（收稿：2016-03-20 修回：2016-09-26）

浙江省医药卫生一般研究计划项目（No.2014KYB297）

浙江省义乌市中心医院（温州医科大学附属义乌医院）肝胆胰外科（骆高健、陈颢、谭一慰、骆旭航、盛成胜）、普外科（陈建峰）（义乌322000）

骆高健，Tel：13600594332；E-mail：fqy02076@163.com