播散性黄瘤误诊为肉芽肿性多血管炎1例

吴碧青，吴琛琛，李忆农

播散性黄瘤误诊为肉芽肿性多血管炎1例

吴碧青，吴琛琛，李忆农

播散性黄瘤；肉芽肿性多血管炎；尿崩症；黏膜黄瘤

播散性黄瘤(xanthoma disseminatum，XD)，是一种临床少见的非朗汉斯组织细胞增生性疾病，特征性表现有皮肤、黏膜黄瘤和尿崩症三联征。我院近年收治1例表现为鼻咽部肿物、鞍鼻畸形、皮肤病变、骨关节损害、尿崩症、睾丸鞘膜积液等多器官或系统损害的XD，因酷似肉芽肿性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis, GPA)于我院首诊时而误诊。

1病例报告

1.1 一般资料 患者，男，22岁，以“全身皮疹6年，咽部肿物伴多饮多尿4年”就诊。患者6年前出现颜面部、躯干粟粒样皮疹，未经特殊诊治。4年前因吸气、吞咽困难发现咽部肿物，并出现口腔溃疡、睾丸肿胀、右踝关节肿痛、口干、多饮，每日尿量达8～10 L，曾就诊外院检查，C-反应蛋白(CRP)85.6 mg/L，红细胞沉降率(ESR)86 mm/h，免疫球蛋白G、A、M、补体C3、补体C4、IgG4、类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽抗体、抗核抗体谱、蛋白水解酶3-胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体(PR3-cANCA)、髓过氧化物酶-核周型抗中性粒细胞胞浆抗体(MPO-pANCA)均阴性，尿比密1.003，垂体MR无异常，禁水-加压素试验提示中枢性尿崩症，去氨加压素治疗后多尿症状控制，停药后尿量维持3～4 L/d。2015-01吸气困难渐加重并严重影响日常生活，2015-03-14我科拟“肉芽肿性多血管炎”收住院。无家族史和遗传病史。1.2 体格检查 生命体征平稳，体型消瘦，跛行步态，神志清楚，智力正常。前额、面颊部、腋下对称分布粟粒至黄豆大小棕红色及褐色丘疹。鼻梁塌陷(图1)，咽腔缩小，咽喉部见多发黄色疣状突出物，表面糜烂，触之易出血，悬雍垂消失(图2)。双肺呼吸音粗糙，吸气相延长。心、腹无异常。双侧阴囊肿大。右足肿胀伴外翻畸形。

1.3 实验室及辅助检查 血红蛋白105 g/L；ESR 59.00 mm/h；CRP 48.10 mg/L；白蛋白 32.70 g/L；尿比密1.010；肿瘤标志物、甲状腺功能、性腺功能、血清蛋白电泳、免疫球蛋白G、A、M、补体C4、补体C3、心肌酶谱、肾功能、血脂均正常，复查上述自身抗体均阴性。阴囊、睾丸彩超：双侧睾丸体积缩小，双侧睾丸鞘膜积液。胸部CT无异常；副鼻窦CT：双侧上颌窦、筛窦，额窦及蝶窦黏膜增厚，可见软组织影充填，颅骨骨质信号改变(图3)。颅内MRI无异常；踝关节MR：右踝关节滑膜增厚和关节边缘骨皮质侵蚀性改变(图4)。电子耳鼻咽喉镜发现鼻中隔及咽喉部肿物，咽喉部肿物病理活检：复层上皮增厚，上皮细胞肉芽肿伴大量泡沫样组织细胞堆积，未见明显浆细胞浸润、坏死性肉芽肿及血管炎改变。皮肤病理：真皮内弥漫性组织细胞及泡沫样细胞浸润(图5)。分子病理：结核分枝杆菌及非结核分枝杆菌荧光定量PCR检测均为阴性；免疫组化：CD68(+++)，S-100(-)，Ki-67(3%)，PGMl(++++)。

图1 播散性黄瘤面颊部皮损及鞍鼻畸形

图2 播散性黄瘤咽喉部表现

1.4 诊断 播散性黄瘤。

1.5 治疗 给予甲泼尼龙 40 mg/d，2周后递减，硫唑嘌呤100 mg/d及环磷酰胺 600 mg/2周，氢氯噻嗪改善尿崩症等治疗。1个月后皮疹部分消退，咽喉部肿物略有缩小。定期随访至2016-02-20，患者咽喉部肿物进一步缩小，余无特殊变化。

图3 播散性黄瘤副鼻窦CT表现

图4 播散性黄瘤右踝关节MR表现

图5 播散性黄瘤皮肤病理表现(HE，×400)

2 讨 论

本例为青年男性，病程迁延达6年，期间出现鼻咽部肿物、鞍鼻畸形、皮肤病变、骨关节损害、尿崩症、睾丸鞘膜积液等多器官或系统损害，CRP、ESR等炎性指标明显升高，初诊时首先考虑GPA。几乎所有GPA垂体受累病例都伴随呼吸道和肾脏损害[1]，但本例发病多年未发现肺及肾脏受累，PR3-cANCA阴性，病理未发现坏死性肉芽肿及血管炎等改变，可以排除。

XD是一种临床少见的非朗汉斯组织细胞增生性疾病，好发于25岁以下男性，病程慢性，预后一般良好。特征性表现有皮肤、黏膜黄瘤和尿崩症三联征，多不存在系统性脂质代谢障碍[2]。皮疹常对称分布于颜面、躯干、四肢的屈侧面和皮肤皱褶处，表现为黄色或棕红色丘疹或结节，约30%患者存在黏膜病变，最常受累的是上呼吸道及口腔黏膜。约40%患者累及颅内，且绝大多数发生于垂体/下丘脑区，导致尿崩症、高泌乳素血症和各种程度的垂体功能减退[3]。确诊主要依据病理学及免疫组织化学标准，典型病理表现为真皮内胞质呈泡沫状的多形性组织细胞(吞噬脂质所致)，多个组织细胞可融合形成特征性的Toutan巨细胞。免疫组化染色CD68阳性而S-100和CDla为阴性，以此和特征性高表达后两种抗原的郎汉斯细胞相鉴别。

XD累及骨关节临床更为罕见，文献仅报道3例，均为国外病例。其中Gupta等[4]报道1例，同时合并对称性腕、膝关节炎及滑膜炎；Khandpur等[5]报道1例罹患XD的10岁男童合并骨盆和髋关节周围及髓内区溶骨性破坏及肱骨硬化等骨关节损害；Zinoun等[6]报道1例经骨扫描可疑存在左尺骨高度固定的XD，该患者经组织学确诊还存在胃肠道黏膜及肺组织受累，但缺乏临床相关症状。本例同时存在颅骨骨质信号异常，右踝关节滑膜增厚和关节边缘骨皮质侵蚀性改变，在XD诊断已经成立的前提下，考虑XD相关的骨关节损害。

XD自然病程多为良性，但因可能累及关键解剖部位黏膜而导致吞咽及呼吸困难，严重者窒息死亡。本病治疗困难，目前尚无明确有效的措施[2]。文献[4-6]曾报道多种治疗方法，包括系统应用糖皮质激素、环磷酰胺、长春新碱、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、抗疟药等,并发尿崩症时给予去氨加压素，大都难以改变病程和预后，且有可能复发，仅少数反应良好。王轩等[7]认为，对于进行性发展或引起临床症状的颅内病灶可采取手术干预，对于进展缓慢或自限而临床症状不明显者则可继续观察。有碍美观和功能的皮损可采用冷冻、皮肤磨削、电烙、二氧化碳激光和手术切除。本例在明确诊断后主要针对黏膜肿物应用甲泼尼龙、硫唑嘌呤及环磷酰胺抑制组织细胞增生，针对尿崩症给予氢氯噻嗪，经治疗患者皮疹减少，咽喉部肿物缩小，尿量减少至正常范围，提示治疗有效，其远期疗效尚需进一步观察。

[1] Yong T Y，Li J Y，Amato L，etal. Pituitary involvement in Wegener’s granulomatosis[J].Pituitary，2008，11(1)：77-84.

[2] Pinto M E， Escalaya G R，Escalaya M E，etal. Xanthoma disseminatum： case report and literature review[J].Endocr pract，2010 ，16(6)：1003-1006.

[3] Oka M，Oniki S，Komatsu M，etal.Xanthoma disseminatum with intraeranial involvement：case report and literature review[J].Int J Dermatol，2010，49(2)：193-199.

[4] Gupta P，Khandpur S，Vdei K，etal.Xanthoma disseminatum associated with inflammatory arthritis and synovitis--a rare association[J]. Pediatr Dermatol, 2015, 32(1)：e1-4.

[5] Khandpur S， Manchanda Y，Sharma V K，etal. Rare association of xanthoma disseminatum with skeletal involvement[J]. Australas J Dermatol, 2003, 44(3)：190-193.

[6] Zinoun M，Hali F，Marnissi F，et al . Xanthoma disseminatum with asymptomatic multisystem involvement[J]. Ann Dermatol Venereol，2015，142(4)：276-280.

[7] 王 轩，于春江，张宏伟，等. 颅内播散性黄色瘤一例报告并文献复习[J]. 中华神经外科杂志，2013，29(4)：408-411.

(2016-07- 13收稿 2016-10-08修回)

(责任编辑 武建虎)

吴碧青，硕士，主治医师。

350003 福州，武警福建总队医院风湿免疫科

李忆农，E-mail: liyinongfs@163.com

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