腹腔镜下贲门成形术加Dor胃底折叠术治疗贲门失迟缓8例

常浩生，陈素芬，杨绥冲，聂 勇，王秋生

腹腔镜下贲门成形术加Dor胃底折叠术治疗贲门失迟缓8例

常浩生1，陈素芬1，杨绥冲1，聂 勇1，王秋生2

腹腔镜；贲门失迟缓；贲门成形术

贲门失迟缓症(achalasia)是食管下段贲门部松弛障碍所引起的食物通过障碍和食管异常扩张的功能性疾病。由于食管平滑肌的运动障碍，食管下段括约肌呈现迟缓不良和运动异常。临床表现主要为吞咽困难、返食、呕吐及食管外症状。目前最常用的治疗方法仍以内镜下球囊扩张及经胸或腹腔镜下行Heller肌切开为主。内镜球囊扩张虽近期疗效明显，但长期而言逾50%患者仍会复发；Heller肌切开仍是目前治疗贲门失迟缓长期疗效确切的方法。但仍有部分患者Heller肌切开术后出现迟发型症状复发，主要原因为瘢痕压迫狭窄所致，术后瘢痕及胃食管返流导致食管瘢痕狭窄。笔者总结近年来运用腹腔镜下贲门成形术加胃底折叠术的经验，探讨腹腔镜技术在治疗贲门失迟缓症的治疗效果及胃底折叠对术后返流症状的预防作用。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集武警北京总队第二医院普通外科自2012-05至2014-12诊断为贲门失迟缓症患者共8例，男性6例，女性2例。年龄17～56岁，平均(36.2±14.3)岁。其中2例行过球囊扩张后复发，2例行过Heller肌切开术，1例术前食管下端完全梗阻。术前主要症状均表现为哽咽感伴吞咽困难。体重减轻，平均病程(5.20±3.20)年。所有患者术前均行钡餐、胃镜、食管测压等常规术前检查。诊断为贲门失迟缓症。手术适应证：有症状，可以行全身麻醉。特别是年轻患者，扩张治疗后易复发，手术治疗可以作为第一选择。

1.2 手术方法 病例术前均通过造影及内镜检查，确定狭窄起始部位及狭窄食管长度，以明确手术可行性，采用腹腔镜下贲门成形术加Dor胃底折叠术，术中使用胃镜以确认狭窄部位。

麻醉采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位“大”字位，术者站在患者两腿之间，取脐上缘10 mm纵切口，Veress气腹针常规穿刺造气腹，设定腹内压12 mmHg。同一戳口置入腹腔镜，探查脐下方未见意外穿刺及出血，逆时针探查肝、脾、肠未见异常。腹腔镜监视下，分别于左右锁骨中线肋缘下、左腹肋缘下腋中线、剑突下各切开5 mm皮肤切口4个，分别置入3个5 mm器械置入手术器械。用三叶钳将肝左叶挑起，显露肝胃韧带，向左牵开网膜，于胃小弯侧超声刀离断肝胃韧带，切开膈食管筋膜，保护迷走神经，暴露食管下端及贲门。结合胃镜定位后于食管贲门狭窄段下段胃前壁用电凝刀纵行切开浆肌层、黏膜，向上纵行全层切开，见贲门处肌层正常组织层次消失，代之为瘢痕组织(图1A)。纵行切开约5 cm，通过狭窄部分，将胃管送入胃，用3-0滑线横向缝合切口，连续缝合间断打结，具体先将右侧食管切缘中点为顶点，上下连续缝合食管直至到达食管切缘上极(图1B)。同法左缘缝合直至上下极点，将左右缝合线端端打结。将胃底从食管前方牵向右侧(图1C)。与膈肌角及食管左侧切开处肌层连续缝合4针，再与食管右侧切开处肌层连续缝合4针，覆盖食管前壁创面，防止瘘及食管反流。术后予以抗炎治疗，术后1周拔出胃管。

1.3 疗效评定 术后第8天、术后1个月复查上消化道造影，与术前对比(图2)，随访时间从2个月至1年不等，随访内容主要包括吞咽困难，反酸等症状，以及生活质量评估。

1.4 结果 8例患者顺利完成手术，其中1例术后症状改善不明显，术后复查造影示食管切开长度小于狭窄处，术后2周后再次切开狭窄部位。其他7例平均住院天数(12±2)d,术后住院天数(8±3.5)d,术中出血(48.3±9.8)ml左右，术后患者恢复良好。无食物反流及胸骨后疼痛反应发生。8例随访1年均无复发。

图1 切开食管、缝合、包埋过程

A. 向上纵行全层切开，见贲门处肌层正常组织层次消失，代之为瘢痕组织；B.连续缝合间断打结，具体先将右侧食管切缘中点为顶点，上下连续缝合食管直至到达食管切缘上极；C.将胃底从食管前方牵向右侧

图2 术前、术后上消化道造影对比

A.提示食管下段贲门鸟嘴样改变；B.贲门成型术后造影通过顺利

2 讨 论

贲门失迟缓症是食管下段括约肌在正常食管蠕动时不能完全松弛所引起食管运动障碍，发病率仅为1/10万[1]。一般认为与食管肌层内Auerbach神经节细胞变性，减少或缺乏及副交感神经分布缺陷有关，食管壁蠕动和张力减弱，食管末端括约肌不能松弛，常存在2～5 cm的狭窄区域，食物滞留食管腔内，逐渐导致食管扩张，甚至弯曲。食物滞留可继发食管炎及溃疡，在此基础可发生癌变，其癌变率为2%～7%[2]。对中、重度及食管扩张治疗效果不佳的患者应行手术治疗，腹腔镜Heller手术能有效地切开贲门括约肌至胃食管连接处以下2～3 cm。充分降低食管下段括约肌静息压力，腹腔镜Heller手术合并Dor胃底折叠，研究也证实Dor胃底折叠术能够减少烧心症状的发生率，Richards等[3]的一个前瞻性随机研究也表明，Heller肌切开加做Dor胃底折叠术较单纯Heller肌切开术比，可使返流率从47.6%降低到9.1%，有效地避免反酸，吞咽困难，胃黏膜穿孔等症状。Portal 等[4]道了一组248例行了腹腔镜Heller手术合并Dor胃底折叠术患者，平均随访41个月，logistic模型 显示注射过2次肉毒杆菌毒素联合扩张是手术失败独立因素，Raftopoulos等[5]报道术前曾接受过内窥镜治疗的患者术中食管穿孔及吞咽困难复发的概率较高。王学海[6]研究表明，术前接受过内窥镜治疗与食管肌层切开后失败率、再次手术率、食管切除比例增高明显相关。但笔者手术中发现有些患者术后2～3年吞咽困难症状再一次出现，或手术中贲门处肌层与黏膜粘连紧密，有些患者甚至肌层与黏膜融合成一层瘢痕组织，而且组织薄，术中很难分离，鉴于上述情况，笔者行贲门成型术，全层切开贲门，从贲门下2 cm处胃壁开始切开，全层切开显露黏膜，向上纵行切透贲门狭窄处，术中可见狭窄处食管下段完全形成致密瘢痕样组织，直至通过狭窄处，用可吸收线横向缝合，关闭食管切口后，胃底折叠不仅起到了抗反流作用，而且利用折叠的胃底覆盖裸露的食管切口，起机械性支持，包埋切口预防减少返流及术后食管瘘。关于贲门成形术目前尚无文献报道，贲门失迟缓大部分行Heller肌切开加做Dor胃底折叠术，术后复发患者经内科保守或支架对症处理。

总之，腹腔镜下贲门成型术加Dor胃底折叠治疗贲门失迟缓具有术后复发率低，并发症少。术后食管返流发生率低优点，应作为贲门失迟缓外科手术治疗的推荐方式。

[1] 郑芝田. 胃肠病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2000：146-149.

[2] 陈孝平，石应康. 贲门失迟缓症[M]，外科学，北京：人民卫生出版社，2010：442-443.

[3] Richards W O，Torquati A，Holzman M D，etal. Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia：a prospective randomized double-blind clinical trial [J] .Ann Surg，2004，240(3)：450-412.

[4] Portale C. long-term outcome of laparosopic Heller-Dor surgery for esophageal achachlasia possible deterimental role of previous endoscopic treatment [J]. J Gastrointest Surg, 2005，9(12)：1332-1339.

[5] Raftopou los Y. Factor a flactor quality of life after minially invasive esophagectomy [J].J Gastrointest Surg, 2004，8(2)：233-239.

[6] 王学海，甘崇志. 腹腔镜下食管肌层切开术治疗贲门失迟缓症76例分析[J]. 实用医院临床杂志， 2010，7(4)：55.

(2016-08-15收稿 2016-10-18修回)

(责任编辑 梁秋野)

常浩生，硕士，主治医师。

1.100037，武警北京总队第二医院外一科；2.100044，北京大学人民医院普外科

R656.61