LBL、CBL、TBL多轨教学模式在医学免疫学课程改革中的应用——以卓越医师培养为视角①

郭 娜 姜凤良 高兴春 胡志芳 李爱连 王 宁

(西安医学院免疫学教研室，西安710021)

LBL、CBL、TBL多轨教学模式在医学免疫学课程改革中的应用
——以卓越医师培养为视角①

郭 娜 姜凤良 高兴春 胡志芳 李爱连 王 宁

(西安医学院免疫学教研室，西安710021)

医学免疫学是研究机体免疫系统的组成以及免疫应答过程的一门基础学科。随着生命科学的快速发展，医学免疫学的原理已经广泛应用于临床诊断、疾病治疗等各个方面[1]。从最初16世纪中国医生首次用人痘苗预防天花，到20世纪的生物导弹，即单克隆抗体靶向治疗，再到现在21世纪的嵌合抗原受体T细胞免疫疗法(Chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，CAR-T)治疗造血系统及非造血系统肿瘤，免疫学在医学发展史上已然成为最耀眼的一颗明珠。因此，作为与临床联系紧密的一门基础学科，学好医学免疫学，掌握先进临床诊断及治疗技术对临床专业学生的培养，尤其是卓越医师培养其意义尤为重要。

教师如何教，如何教好？学生如何学，如何学透？这是学习医学免疫学过程中，一直摆在所有高校教师和学生面前的难题。医学免疫学作为生命科学的前沿学科，知识系统性强、内容抽象深奥、更新快，故成为医学生最难学、教师最难教的课程之一[2]。为了加快推进临床医学教育综合改革，我国2010 年《国家中长期教育改革和发展规划纲要》中明确提出实施“卓越医生教育培养计划”，着力培养职业化医学应用型人才，提高医学人才培养质量。为了积极配合这一计划的开展，我们联合传统的传统讲授法(Lecture-based learning，LBL)教学、案例教学法(Case-based learning，CBL)教学以及团队教学法(Team-based learning，TBL)教学在卓越医师班进行了医学免疫学课程的改革，经过两轮完整的教学设计与实施，三种方法各取其长，优势叠加，取得了良好的教学效果，现总结报道如下。

1 教学改革思路与教学设计

医学免疫学课程内容总体上包括两部分：基础免疫学和临床免疫学。根据不同的教学内容和教学目标，我们分别开展了不同的教学方式进行多轨教学，以满足不同知识层面的需要，旨在全方位提高学生的基础医学知识水平和综合素质。具体设计见图1。

1.1 基础免疫教学——传统的LBL教学方式 基础免疫学主要包括免疫系统的组成、免疫应答的规律和调节以及免疫调控机制等，内容抽象难懂，繁杂凌乱，就像一地散落的珍珠一样，如果摒弃传统的LBL教学，对于学生而言，要将这些相对割裂、七零八落的独立存在掌握并不难，关键问题在于如何将这些独立存在的珍珠串起来做成一串美丽的珍珠项链，即形成一种对机体免疫系统这一完整体系的逻辑理念，从而做到融会贯通，却是一件非常棘手的事情。而传统的LBL教学方法的一大优点就是能够通过教师深入浅出的讲解，有的放矢，将晦涩的知识难点一一化解，让学生对免疫学基础理论知识有一个快速、全面、扎实地掌握，有效地避免学生盲目学习引起的学习时间长但效率低下的现象，起到事半功倍的效果，并为后续临床免疫的学习提供了坚实的基础[3]。因此，免疫教学中不仅不能摒弃传统的LBL教学模式，对于难点多、系统性强的基础免疫学教学，反而要扬其所长，应用多种先进的教学手段使学生能在短时间内获得大量的系统性知识，培养学生的结构性思维，初步建立免疫学的基本思想。我们在对卓越医师班进行LBL教学模块的实施中，强调在继承传统教学模式的同时，鼓励学生利用学术讲座、图书资料以及网络学习等多种渠道获取自己感兴趣的专业知识，并有目的地锻炼学生对所获取资料进行总结和归纳，提出自己的见解，为CBL模块的学习做好平稳过渡。

图1 医学免疫学教学改革思路与教学设计Fig.1 Medical immunology teaching reform ideas and teaching design

1.2 临床免疫教学——CBL联合TBL教学方式 临床免疫学内容则主要研究机体免疫系统功能异常而导致的一系列免疫性疾病的机理及其在疾病诊断、治疗和预防中的应用，该部分教学更强调知识的应用，侧重于培养学生利用现代免疫学观点分析和解决临床实际问题的能力，启发学生的创造性思维。而这种能力与思维的培养恰恰是传统的LBL教学所不能给予的。因此，在通过LBL奠定了系统性的免疫学基本理论的基础之上，探索新的适合学生学习的教学方式已然成为临床免疫教学改革的重点。

目前，国内各大高校均致力于PBL(Problem-based learning)教学法在免疫学教学中的改革[4,5]。PBL因其以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向，无疑给学生提供了一种更独立、更宽松、更平等、更自由的学习环境，从根本上激发了学生学习的主观能动性，有利于“高、精、尖”医学精英人才的培养。然而，这种单纯的PBL教育模式是否适合以“培养能初步从事医疗工作的临床医师”为目标的五年制卓越医师的培养，仍然值得进一步的探讨。目前，由于我国特有的国情，多数地方医学院校五年制招生数量过多，要满足以8～10人为一组的PBL教学模式明显存在师资力量的严重不足。另外，缺乏完整的教学资源支撑体系也是PBL在大班教学中难以进行的原因之一。而CBL教学则可以打破这些局限。CBL教学程序与案例编写均相对简单，其教学构架可以由6～10个学生组成一个学习小组，组内又可以进行TBL讨论，而多个学习小组可形成一个教学小班，只需配备1名教师即可，既从根本上解决了师资力量的匮乏，又能达到讨论式教学的效果。 Srinivasan等[6]通过调查加州大学洛杉矶分校(UCLA)和戴维斯分校(UCD)学生及教师对PBL和CBL的认知与感受，发现89%的学生和 84%的教师更倾向于CBL 教学法，两校教师和学生都认为CBL的引导式探究优于PBL的开放式探究。CBL最大的优势就是能够高效的利用时间，在聚焦问题时会很少偏离方向，师生共同进入案例设定的情境，达到双向交流，教学相长[7]。因此，我们对卓越医师班的临床免疫学教学采取了CBL的方式，同时结合TBL教学，将小组学习的高效性与讲座为导向的小班学习的系统性相融合。

2 教学实施过程

按照上述教学改革思路将医学免疫学课程设置为两个模块，一个是LBL模块，主要通过传统的课堂讲授，进行基础免疫学理论知识的铺垫；一个是CBL联合TBL模块，主要通过临床常见免疫相关疾病案例的引入以及小组间的讨论，进行临床免疫学临床知识的拓展。现主要介绍CBL联合TBL模块。

2.1 教学案例的设计 CBL联合TBL模块分别从超敏反应性疾病、自身免疫病等多个环节引入案例，每个案例分别设置切入问题、拓展问题和基础问题。切入问题由老师设置，紧密围绕案例进行设计；拓展问题则由学生和老师一起讨论形成，旨在调动学生的兴趣，拓宽学生的思维，做到集思广益；基础问题则主要涵盖了教材上对应章节必须要掌握的内容，包括概念、原理等基本知识，要求班级所有学生进行自学，课内小组汇报结束后进行抽查，旨在对班级所有学生进行全面监控。这三大问题的设置既能做到“放得开”，又能做到“收得回”，使学生对所学知识达到一种全面系统的掌握。

2.2 教学流程 我校临床卓越医师培养计划每班学生人数为60人，将其随机分为10组，6人为一个学习小组，每一学习小组对应一个案例。教师提前一周将案例发给所有学生，课后组间进行以小组为团队的讨论，发挥团队成员之间的协作与团队的集体智慧，提出问题并解决问题，讨论结束后，汇报小组派出一名学生以PPT方式进行课堂汇报；汇报结束后，班内其他学生进行自由提问，汇报小组针对相应问题进行解答，如果遇到难以回答的问题，教师可适时参与，进行探讨；最后教师再次对基础问题进行抽查，进行病案总结及课堂评价。

3 教学效果评价

在两轮LBL、CBL联合TBL多轨教学后，分别采用理论考试和问卷调查的方式对教学效果进行了综合评价，结果如下。

3.1 理论考试比较 在所有教学内容完成后，分别对采取多轨教学模式的卓越医师班和LBL教学模式为主的普通班的理论成绩进行了比较(见表1)，结果发现，多轨教学组学生总分显著高于LBL教学组(P<0.05)。其中问答题、论述题以及病案分析题多轨教学组的成绩与LBL教学组相比，存在显著性差异，而选择题未见显著性差异。

表1 多轨教学组与LBL教学组学生理论考试成绩比较

Tab.1 Comparison of theoretical examination scores between multi-track teaching group and LBL teaching group

分组多轨教学组LBL教学组选择题4295±4454384±638简答题1090±2711)876±312论述题883±1231)749±278病案分析题1175±1651)909±381总分7443±6841)6849±1037

Note：1)P<0.05，多轨教学组与LBL教学组相比.

表2 多轨教学模式问卷调查结果

Tab.2 Questionnaire survey results of multi-track teaching mode

评价内容满意不满意激发学习主动性115(96%)5(4%)培养临床逻辑思维98(82%)22(18%)增强团队协作精神102(85%)18(15%)增强沟通交流能力93(78%)27(22%)提高自学能力98(82%)22(18%)提高分析和解决问题的能力109(91%)11(9%)

3.2 调查问卷结果 参加此次调查的学生为 120人，以不记名的方式进行，调查表回收率为100%。其中，87% 的学生表示喜欢并认可LBL、CBL联合TBL多轨教学模式，8.3%的学生不喜欢，4.7% 的学生认为无所谓。大部分学生认为首先通过LBL的学习，大家对基础免疫学理论知识得到了一定的掌握之后，再进行CBL联合TBL模式的这种多轨教学模式组织更为合理；CBL案例吸引人；教学过程气氛活跃，能够激发学生的学习主动性，锻炼学生的临床逻辑思维；另外学生的团队协作精神以及沟通交流能力也得到了一定的提高，并期待该方式能在其他课程中开展(见表2)。但是，也有同学提出一些问题，集中起来主要包括两点：第一，教师应该在学生自主学习过程中起到更多的引导作用，与学生共同分担责任，引导学生探索问题、发现问题和解决问题；第二，学生自学耗时较长，对重点、难点把握度较差，往往达不到预期目标。而这些问题的解决则需要教师和学生共同在教与学的过程中进一步磨合，以期达到最好的效果。

近年来，CBL、TBL等教学方法的引入极大地推动了我国医学基础教育模式改变,但应该看到任何一种教学方法都不是完美无缺的，在实际教学中要注意灵活运用。笔者认为，对五年制卓越医师医学免疫学课程的教学，应分阶段、分方法进行。对于理论性强、理解难度大的基础免疫学阶段的学习还是应以LBL教学法为主，而对于与临床关系密切的临床免疫学阶段的学习可逐渐采用CBL联合TBL教学法，着重培养学生的临床逻辑思维能力、团队协作能力、沟通交流能力等。三种方法联合应用，取长补短、相得益彰。但是如何将这几种方法灵活运用完美结合，探索出一条符合我国卓越医师培养计划要求的教学模式，还需要在实践中继续摸索。

[1] 刘 娟,曹雪涛.2015年国内外免疫学研究重要进展[J].中国免疫学杂志,2015,31(1): 1-8.

[2] 高兴春,姜凤良.浅析提高医学免疫学理论教学效果的方法[J].中国免疫学杂志,2015,31(1): 122-130.

[3] 韩 明,程 鑫.PBL和LBL教学模式相结合在《基础医学概论》教学中的应用[J].教育教学论坛,2015,32:255-256.

[4] 李艳玲,史仁玖,常正尧,等.台湾辅仁大学医学系 PBL 教学实践与体会[J].中国高等医学教育,2016,1:117-118.

[5] 陈 思,唐 军,张 萍,等.PBL 教学模式在内科临床教学的应用探讨[J].现代生物医学进展,2016,16(3): 554-556.

[6] Srinivasan M,夏 颖,顾鸣敏.PBL教学法与CBL教学法的比较[J].复旦教育论坛,2009,7(5):88-91.

[7] 徐惠琴,陈思砚,夏念格.以CBL责任制带教路径为指导的分阶段教学法在神经内科临床带教中的应用[J].中国高等医学教育,2016,4:104.

[收稿2016-07-27 修回2016-08-25]

(编辑 倪 鹏)

10.3969/j.issn.1000-484X.2017.01.028

郭 娜(1982年-)，女，博士，副教授，主要从事细胞免疫学方面研究，E-mail：guona@xiyi.edu.cn。

R392.9

A

1000-484X(2017)01-0133-03

①本文为西安医学院教育教学改革项目(2014JG-12)。