输液通路标准化流程在感染性休克患者液体复苏中的应用

王 丹 樊梅荣 熊 丹 王联群 江 榕

·临床护理·

诊疗护理

输液通路标准化流程在感染性休克患者液体复苏中的应用

Application of standardized infusion pathway in fluid resuscitation of septic shock patients

王 丹 樊梅荣 熊 丹 王联群 江 榕

目的 观察输液通路标准化流程在重症医学科感染性休克液体复苏中的应用效果。 方法 选取入住重症医学科并符合纳入标准的感染性休克患者82例，按住院时间分为对照组和观察组各41例。对照组由护理人员自行判断选择静脉通路工具和穿刺部位，观察组按照输液通路标准化流程选择静脉通路工具及穿刺部位。比较2组患者液体复苏前时间、休克后收缩压、心率恢复、尿量、中心静脉压达标时间以及输液开始后多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素用量。 结果 观察组液体复苏前时间、收缩压、心率、尿量及中心静脉压达标时间均较对照组显著缩短，去甲肾上腺素和多巴胺用量均低于对照组(t=19.401,P<0.001;t=15.710,P<0.001)，但2组肾上腺素用量比较，差异无统计学意义。 结论 在感染性休克患者中实施静脉输液通路标准化流程，可使临床护理人员有章可循、有据可依，使护理工作更加有序、高效，既提高了感染性休克患者的抢救成功率，又提高了临床护理整体服务水平，有益于医疗安全和医院的持续发展。

输液通路标准化流程；感染性休克；复苏

感染性休克是重症医学科常见的急危重症，死亡率高、预后差[1]。尽管临床上采用抗感染、抗休克、呼吸支持、免疫调节等方法综合救治感染性休克患者，但液体复苏仍旧是抢救感染性休克患者最重要的手段，直接影响患者的救治效果和预后，而静脉输液通路的建立和质量直接影响液体复苏效果[2-3]，抢救时选择最佳的输液通路更是影响抢救成功的关键。因此，建立与开放有效的静脉通路对感染性休克患者具有重要的意义。标准作业流程是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常工作的方法[4]。我科于2014年制定并实施了感染性休克患者静脉输液通路标准化流程，明显提高了液体复苏效果，降低了静脉炎及药物外渗等并发症的发生。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年3月-2015年2月入住我院重症医学科并符合纳入标准的感染性休克患者。入选标准：①年龄≥18岁；②符合2007年中华医学会重症医学分会颁布的《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南》；③意识清楚，有正常沟通能力，能配合各项操作；④既往无拔管倾向及行为。排除标准：①并发对感染性休克治疗有严重影响的其他基础疾病；②无法留置输液通道患者；③有严重心、肺基础疾病和精神疾病者。共获得符合纳入标准患者82例。将2013年3月-2014年2月入选病例设为对照组，2014年3月-2015年2月入选病例设为观察组，对照组和观察组各41例。对照组：男24例，女17例；平均年龄(43.5±5.2)岁，急性生理学与慢性健康状况评分(APACHEⅡ)为(36.5±0.7)分。观察组：男28例，女13例；平均年龄(42.4±6.1)岁；APACHEⅡ评分为(37.4±0.6)分。2组休克后平均动脉压、心率、体温、尿量、中心静脉压见表1。2组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、平均动脉压、心率、体温等比较，差异无统计学意义。

表1 2组患者平均动脉压、心率、体温、每小时尿量、中心静脉压比较

注：1 kPa=7.5 mmHg

1.2 方法

对照组静脉通路开放按照感染性休克常规护理，护理人员自行判断并选择静脉通路工具及穿刺部位。观察组遵循输液通路标准化流程选择静脉通路工具及穿刺部位。输液通路标准化流程：评估患者状况，若为感染性休克需行容量监测、紧急扩容，行右侧锁骨下中心静脉穿刺；若为非感染性休克，则行右侧颈内静脉穿刺；肿瘤需化疗者，胆道术后、胰腺炎、肠梗阻、肝内胆管结石伴感染需进行静脉高营养治疗者，各种原因引起的昏迷、气管插管及气管切开、高龄、多病种、长期住院等需长期输液或静脉输注高营养的患者，符合经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheter,PICC)适应证者行PICC穿刺，不符合者行右侧锁骨下静脉穿刺。对患者及家属进行风险告知及宣教。

1.3 评价方法

对照组为回顾性资料收集，于2014年3月，由专人根据入选标准至病例档案室甄选病例，并收集各项观测指标，时间精确到分钟；观察组则由专人跟进入选病例收集各项观测指标，数据经双人核对后录入电脑。①比较2组患者液体复苏前时间，即患者出现感染性休克开始至液体复苏开始时间。②比较2组输液开始至各项指标达标的时间。即收缩压上升至100mmHg、心率恢复至60～100次/min、 尿量达到0.5mL/(kg·h)以及中心静脉压达到8 ～12 mmHg的时间。 ③比较2组患者输液开始后应用多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者液体复苏前时间比较

观察组液体复苏前时间为(5.2±0.4)min显著短于对照组(8.7±0.5)min，2组比较，差异有统计学意义(t=2.784,P=0.018)。

2.2 2组患者收缩压、心率、尿量、中心静脉压达标时间比较

观察组收缩压、心率、尿量、中心静脉压达标时间均短于对照组。见表2。

组别收缩压心率尿量中心静脉压对照组14.9±0.533.5±1.964.7±5.735.4±2.2观察组10.0±0.524.5±2.050.0±5.222.9±2.0t值44.37020.89012.20126.923P值<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 2组患者救治期间血管活性药物用量比较

观察组去甲肾上腺素和多巴胺平均用量较对照组均有显著下降，但肾上腺素的用量2组差异无统计学意义。见表3。

组别去甲肾上腺素多巴胺肾上腺素对照组1.0±0.0712.5±0.90.1±0.01观察组0.7±0.079.2±1.00.1±0.01t值19.40115.7100.000P值<0.001<0.0011.000

3 讨论

3.1 输液通路标准化流程提高了液体复苏有效性

液体复苏是抢救感染性休克最重要的手段，而静脉输液通路的建立和质量直接影响液体复苏效果，但是由于感染性休克患者全身血管床容量瞬间增加，有效循环血量急剧减少，四肢浅静脉循环不良，尤其是远端的浅静脉多已萎陷，给静脉穿刺造成困难，延误抢救的最佳时间，严重影响患者的综合救治和预后[5-6]。能否成功输液成为患者安危的重要环节。本文结果显示，通过输液通路标准化流程可使复苏前时间缩短，大大提高了抢救的有效性。

3.2 输液通路标准化流程提高了液体复苏效果

本文结果显示，无论从液体复苏前时间、收缩压、心率、尿量以及中心静脉压恢复至达标的时间还是抢救期间主要血管活性药物的用量来看，观察组均显示出显著的优势，可在较短的时间达到复苏目标，改善临床效果，说明按照输液通路标准化流程进行液体复苏有助于临床疗效的改善。

3.3 输液通路标准化流程减轻了护理人员的心理压力

抢救工作的紧张性、脑力和体力的消耗、低年资护理人员临床经验不足等因素都不同程度给临床护理人员迅速建立静脉输液通路以及后续护理工作带来了很大的心理压力。输液通路标准化流程使临床护理人员依据标准作业，根据流程进行静脉置管，杜绝了抢救时心理紧张等不利因素的影响，不仅保障了患者的安全，也减轻了抢救时临床护理人员的心理压力。

3.4 输液通路标准化流程降低了静脉炎及药物外渗等并发症的发生率

输液相关的静脉炎与渗出等问题的发生主要与药物的酸碱度、渗透压、药物浓度及药物本身的毒性作用有关[7]。感染性休克患者早期液体复苏需短时间内输入大量液体，复苏液体包括天然的或人工合成的各种晶体或胶体，充分液体复苏后仍不能恢复动脉血压和组织灌注者常需应用去甲肾上腺素、盐酸多巴胺等血管活性药物，对血管刺激性大，依据输液通路标准化流程有效地进行输液通路管理，将风险进行前馈控制，防止了因药物刺激等造成的静脉炎及药物外渗，减少了输液不良事件的发生。

3.5 输液通路标准化流程提高了临床整体护理服务水平

在重症医学科，护理人员的经验水平对护理服务质量有一定的影响。如各种休克患者的抢救、静脉输液通路的开放等受个人经验及能力的影响，导致抢救效率也存在差异。而通过对各层级护理人员进行静脉输液标准化流程的培训，使其对个人能力的依赖大大降低，减少了不同护理人员之间主观判断的差异性，使护理人员在临床工作中有章可循、有据可依，护理人员均按照流程标准化操作，弥补了低年资护理人员临床经验不足的缺点，提高了临床护理整体服务水平。

4 结论

目前，标准化作业程序在国内较多企业应用广泛，国内护理专业应用报道较少。本文通过实施静脉输液通路标准化流程，使临床护理人员有章可循、有据可依，使护理工作更加有序、高效，不仅提高了感染性休克患者的抢救成功率，又提高了临床护理整体服务水平，有益于医疗安全和医院的持续发展。

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江西省教育厅青年科学基金项目(编号：GJJ14182)

330006 南昌,南昌大学第一附属医院神经内科ICU(王丹)，南昌大学第一附属医院血液净化中心(樊梅荣)，南昌大学第一附属医院重症医学科(熊丹，王联群，江榕)

王丹，E-mail: wangdan565@163.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.01.003

2016-04-05)