集束化护理方案对预防ICU患者呼吸机相关性肺炎的效果分析

2017-02-14王花芹赵先美

中国临床护理 2017年1期

关键词：性肺炎呼吸机气道

王花芹赵先美

·临床护理·

诊疗护理

集束化护理方案对预防ICU患者呼吸机相关性肺炎的效果分析

Preventive effects of bundle nursing on ventilator-related pneumonia among ICU patients

王花芹赵先美

目的探讨集束化护理方案对预防ICU患者呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的效果。方法选取2015年1～12月ICU收治的机械通气时间>48h、经口气管插管的患者87例，随机分为对照组43例和实验组44例。对照组按照常规护理，实验组采用集束化护理方案。比较2组患者VAP发生率、机械通气时间和在ICU住院时间。结果实验组VAP发生率低于对照组(χ2=13.119，P<0.001)，机械通气时间为(5.2±1.9)d短于对照组的(9.5±1.9)d(t=14.420,P<0.001)，在ICU住院时间为(7.1±1.4)d短于对照组的(12.1±1.9)d(t=6.821,P=0.021)。结论集束化护理方案对预防ICU患者呼吸机相关性肺炎效果明显，可有效降低患者VAP发生率，缩短患者机械通气时间及在ICU住院时间，提高患者生存质量。

集束化护理；ICU；呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是指原来没有肺部感染的患者，由于出现呼吸衰竭而采取气管插管、机械通气等方式治疗48 h以后或者原来已经发生肺部感染的患者使用呼吸机辅助通气48 h以上病情发生新的变化，临床高度提示患者发生了新的感染并获得病原学证实或者患者拔管以后48 h内发生的肺部感染[1]。VAP是患者机械通气治疗最为常见的并发症，占患者机械通气治疗并发症的90%[2]，也是ICU患者院内获得性肺炎最主要的病因，占ICU患者医院获得性肺炎的85%[3]。国外相关文献[4]报道显示，机械通气患者VAP发病率为9%～70%，一旦发生VAP，患者病死率高达50%～69%。我国大部分医院患者VAP发病率约为43.1%，而死亡率也高达51.6%[5]。患者发生VAP以后，不仅延长其机械通气时间，降低患者生存质量，也会延长其在ICU住院时间，增加患者经济负担，严重的还可能导致患者死亡[6]。预防VAP的发生成为当前ICU感染控制的首要任务，美国卫生促进研究所(institute for healthcare improvement, IHI)为预防呼吸机相关性肺炎提出了呼吸机集束化策略[4]。集束化策略是指临床实践过程中为了提高护理质量，针对患者某种临床问题，制定一系列有循证理论支持的联合护理措施，且系列护理措施确实可以明显提高护理效果，其核心要求是系列措施被“集中”并“可靠”地实施[7]，而不是间断地实施或者选择部分措施分散地实施。一个集束化护理策略通常包括3～6个护理元素，每个护理元素均获得循证医学证据支持，所有护理元素共同执行效果好于单一元素执行效果。我们将集束化护理方案应用于预防ICU患者呼吸机相关性肺炎，取得良好效果。报告如下。

1 临床与方法

1.1 临床资料

选取2015年1～12月我院ICU收治的87例机械通气患者作为研究对象。纳入标准：①患者机械通气时间>48 h；②年龄18～80岁；③患者和家属知情同意并参与研究。排除标准：①机械通气之前已经诊断为肺炎；②患者机械通气72 h内死亡或自动出院；③采取无创通气；④合并其他感染。采用随机数字表法将患者分为对照组43例和实验组44例。对照组：男23例，女20例；平均年龄(52.5±5.6)岁；急性生理学及慢性健康状况 Ⅱ评分(16.6±2.2)分；重型颅脑损伤10例，脑出血或者脑血栓7例，农药中毒5例，多发伤6例，行心肺复苏者7例，慢性阻塞性肺疾病7例，其他1例。实验组：男22例，女22例；平均年龄(50.5±6.3)岁；急性生理学及慢性健康状况 Ⅱ评分(15.8±2.6)分；重型颅脑损伤9例，脑出血或者脑血栓8例，农药中毒7例，多发伤5例，行心肺复苏者6例，慢性阻塞性肺疾病7例，其他2例。2组患者性别、年龄、急性生理学及慢性健康状况Ⅱ评分等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。本研究由我院伦理委员会批准，所有患者自愿参加并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组按照常规护理，包括加强呼吸环路管理、按时吸痰、做好口腔护理、对吸入气体加温和加湿、严格无菌操作及手卫生、病房和呼吸机定期消毒、家属限时探视、保证病房安静等。

1.2.2 实验组

实验组采用集束化护理方案。①规范病房管理。病房室温维持在20～22℃、湿度维持在 55%～60%；每天定时通风并进行1次紫外线消毒；病室地面用500mg/L 含氯消毒液擦拭，3次/d；每2周进行病房空气培养1次，控制细菌数低于 200cfu/m2；严格探视制度，家属探视时穿清洁隔离衣，戴帽子、口罩，穿鞋套。②严格无菌操作。严格洗手是预防ICU患者VAP发生的最简单、最有效的方法，医务人员洗手率提高10%，患者VAP发生率下降35%[8-9]。提高医务人员对手卫生重要性的认识，督促所有医务人员严格按照七步洗手法认真洗手，并且使用流动水、脚踏式或感应式开关及一次性擦手纸巾[10]。③加强口腔护理。每天对患者进行2次口腔护理，根据患者口腔pH值选择合适的口腔护理溶液，pH值呈碱性的患者选用2%～3%的硼酸溶液，pH值呈酸性的患者选用2%的碳酸氢钠，pH值为中性的患者选用1%～3%的过氧化氢溶液或0.9%氯化钠溶液进行护理[11]。④气道护理。对于气管插管患者，气囊压力大小是决定气囊是否造成气道黏膜损伤的重要因素，控制气囊压力维持在20～25mmHg(1kPa=7.5mmHg)，可有效预防气管插管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道。采取最小漏气技术充气，即每次少量充气，直到恰好呼吸时听诊不能闻及气囊周围漏气为止，此时再从气囊内缓缓抽吸出0.2～0.3mL气体，使机械通气每次吸气高峰到来时均有微量气体从气囊周围溢出，但不会引起呼吸机低压报警。患者每日气道湿化液用量不少于250 mL，同时根据痰液粘稠度动态调整湿化液用量：①痰液如米汤或泡沫样，吸痰以后玻璃管内壁上没有痰液残留，如果吸出痰液量过多，需适当减少气道湿化；②痰液较①黏稠，吸痰以后玻璃管内壁上有少量痰液残留，但残留痰液容易被水冲洗干净，提示气道湿化较好；③痰液明显黏稠，外观呈黄色，吸痰以后玻璃管内壁上有大量痰液残留，并且残留痰液不容易被水冲洗干净，提示气道湿化严重不足、肺部出现严重感染。采用“一吸二打三吸”三步排痰法，具体做法为：一吸，通过雾化吸入溶解、稀释痰液；二打，协助患者翻身叩背,使附着在肺泡周围、支气管壁上的痰液松动、脱落；三吸，为患者翻身叩背后，使患者保持侧卧8～10min再吸痰。吸痰时，操作动作轻柔，严格无菌操作，妥善固定气管插管。根据患者具体情况合理安排吸痰次数，吸痰次数过多会增加患者机械性刺激,诱发VAP发生。⑤呼吸机管路护理。每周更换呼吸机管路1次，更换过程中严格执行无菌操作。每天更换无菌蒸馏水1次，每周消毒湿化罐1次。⑥科室成立VAP专科护理小组。督促、指导和管理集束化护理措施实施；制订集束化护理方案执行表，责任护士每执行一项操作后在执行表上做好记录；通过计划、实施、研究和行动循环改进不足之处。

1.3 观察指标

观察2组患者的VAP发生率、机械通气时间、在ICU住院时间。VAP诊断参照美国国家感染监测系统制定的VAP诊断标准[12]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者VAP发生率比较

实验组VAP发生率11.4%(5例)明显低于对照组的46.5%(20例)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=13.119,P<0.001)。

2.2 2组患者机械通气时间比较

实验组机械通气时间(5.2±1.9)d明显短于对照组(9.5±1.9)d,2组比较，差异有统计学意义(t=14.420,P<0.001)。

2.3 2组患者在ICU住院时间比较

实验组在ICU住院时间(7.1±1.4)d短于对照组(12.1±1.9)d，2组比较，差异有统计学意义(t=6.821,P=0.021)。

3 讨论

VAP是患者机械通气48h后发生的一种医院获得性肺炎，其发生率为30%～76%[13]，欧美发达国家ICU内每千个机械通气日平均发生VAP3.6例，发展中国家每千个机械通气日平均发生VAP10.0～41.7例[14]。患者发生VAP以后，不仅延长机械通气时间，降低患者生存质量，也会延长其在ICU住院时间，增加患者经济负担，严重的还可能导致患者死亡。预防VAP发生成为当前ICU感染控制的重要任务。本文结果显示，集束化护理方案能够有效降低ICU患者VAP发生率，缩短ICU患者机械通气时间和在ICU住院时间。

集束化护理方案中规范的病房管理可最大程度降低病室环境中病原微生物含量；严格无菌操作，落实医务人员手卫生，可有效预防院内感染；有效的口腔护理，可以减少患者口咽分泌物的淤积和微生物的寄生。加强气道管理，可有效预防患者发生误吸的同时保证有效通气；根据患者病情以及痰液黏稠程度吸痰，动态调整湿化液使用总量，保证气道处于最佳湿化状态，有利于痰液松动排出，根据具体情况安排吸痰次数，可有效降低患者气道黏膜损伤和感染机会。

综上所述，预防ICU患者VAP的发生应以预防为主，规范ICU病房环境管理，严格无菌操作，加强呼吸机相关护理，从而降低ICU患者VAP发生率，缩短患者机械通气时间和在ICU住院时间，提高患者生存质量。

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