机械辅助排痰结合体位引流对患者机械通气期间治疗效果的影响

宋文雨 潘道卓 杨锁柱 于晓提 韩 旭 费东生

(哈尔滨医科大学附属第一医院重症医学科，黑龙江 哈尔滨 150001)

机械辅助排痰结合体位引流对患者机械通气期间治疗效果的影响

宋文雨 潘道卓 杨锁柱 于晓提 韩 旭 费东生

(哈尔滨医科大学附属第一医院重症医学科，黑龙江 哈尔滨 150001)

目的 探讨机械辅助排痰结合体位引流与常规叩背吸痰对慢性阻塞性肺疾病急性发作(AECOPD)患者机械通气脱机的影响。方法 60例需要接受机械通气的AECOPD患者用随机数字法分为机械辅助排痰结合体位引流组(治疗组，30例)和常规叩背吸痰组(对照组，30例)，治疗组使用机械排痰机结合体位引流治疗，对照组采用人工叩背结合体位引流。分别记录两组年龄、性别、既往基础疾病、急性生理与慢性健康状况评分(APACHE)Ⅱ以及脱机前机械通气时间等指标。两组患者除排痰方法不同外，其他处理均相同，统计两组患者治疗后的排痰量、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、气道阻力、总机械通气时间、脱机时间、结果 治疗组患者气道阻力降低、机械通气时间均优于对照组。治疗组从分组到通过SBT的机械通气时间和总机械通气时间均短于对照组(P=0.001)，气道阻力降低优于对照组(P=0.01)；PaO2及PaCO2组间比较无统计学差异(P=0.134、P=0.073)，脱机成功率、脱机48 h后接受无创通气比率及再插管率组间无统计学差异(P=0.317、P=0.717、P=0.687)，住院病死率组间比较无统计学差异(P=0.640)。结论 机械辅助排痰结合体位引流有助于AECOPD患者机械通气的脱机。

机械辅助排痰；慢性阻塞性肺疾病急性发作；机械通气

有创机械通气是大部分慢性阻塞性肺疾病急性发作(AECOPD)患者的重要治疗手段，但是接受有创机械通气后的脱机困难和呼吸机依赖一直是临床治疗的难点和热点之一。近年来，物理治疗在AECOPD中的治疗作用日益凸显，取得不错的成效。也有研究显示胸部物理治疗有助于提高呼吸机依赖患者的机械通气脱机成功率〔1〕。本研究旨在分析机械辅助排痰结合体位引流与常规叩背吸痰二种排痰引流方法对AECOPD患者有创机械通气脱机的影响。

1 资料与方法

1.1 对象 2015年6月至2016年6月60例接受有创机械通气的AECOPD患者，AECOPD的诊断标准为中华医学会制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013 年修订版)》中的标准〔2〕。所有患者接受有创机械通气时间均超过24 h。所有入选病例进行自主呼吸及脱机的标准：(1)二氧化碳分压(PaCO2)达到缓解期水平；(2)氧合指数≥150 mmHg；呼气未正压(PEEP)≤5～8 cmH2O；吸入氧浓度(FIO2)≤50%；动脉血气分析pH≥7.35，氧分压(PaO2)≥60 mmHg；(3)血压稳定，不需要降压药物或者升压药物维持；(4)能够积极配合治疗且具有良好的咳嗽反射；(5)无发热；(6)无电解质酸碱代谢紊乱；(7)浅快指数≤105。

1.2 方法

1.2.1 分组及治疗方法 按随机数字法随机分为机械辅助排痰结合体位引流组(治疗组)和常规叩背吸痰组(对照组)，每组30例。两组和般资料比较无显著差异，见表1。两组患者都根据X线胸片或CT结果确定病变所在的肺叶或段，确定引流体位。选择体位的基本原则是病变部位在上，引流支气管开口向下，便于分泌物随重力而流出。不同体位适用于不同部位分泌物的引流。体位引流时间选择在鼻饲前或鼻饲后2 h，再分别给予人工手法叩背及机械辅助排痰。

指标治疗组对照组P值年龄(岁)73.0±5.373.3±4.40.530男性〔n(%)〕13(43.3)15(50.0)0.604体重(kg)70.6±7.371.3±6.90.900糖尿病〔n(%)〕7(23.3)6(20.0)0.668高血压〔n(%)〕5(16.7)7(23.3)0.518脑血管病〔n(%)〕5(16.7)8(26.7)0.347心力衰竭〔n(%)〕6(20.0)5(16.7)0.738APACHEⅡ评分18.2±1.817.7±2.00.340CPIS评分5.3±0.84.9±0.90.075动脉血气分析PaO2(mmHg)47.4±4.848.2±4.60.515PaCO2(mmHg)76.7±6.274.2±4.50.082pH7.20±0.087.17±0.050.149FIO2(%)0.52±0.060.53±0.060.485PEEP(cmH2O)6.4±1.26.4±1.00.906呼吸频率(次/min)24.1±2.622.8±2.70.065白色纸片法得分3.1±0.73.3±0.80.309气道阻力(cmH2O·L-1·s-1)12.7±2.311.5±2.60.074

1.2.1.1 治疗组 采用医用振动排痰机(淄博芙莱特医疗设备有限公司)PTJ-300A进行排痰治疗。操作者先检查仪器的性能，根据患者年龄、体质以及对叩击敏感的程度，选择合适的接头、治疗时间和治疗频率。操作时一手握持叩击手柄，另一手按紧叩击头，使叩击头紧贴胸壁皮肤，从外向内、自下向上，缓慢匀速地移动叩击头。重点治疗病变部位，先叩拍5 min，再振动5 min(叩拍：振动频率减小，振动部位与操作柄垂直；振动：振动频率增大，振动部位与操作柄平行)，叩击时避开胃和心脏部位。

1.2.1.2 对照组 操作者手掌微曲成弓形，五指并拢，以手腕为支点，借助上臂力量有节奏的叩拍患者胸壁，叩拍幅度以10 cm左右为宜，从患者的肺下叶开始，从外向内，自下向上叩击，频率为2～5次/s，每个部位叩拍3～5 min。力量强度、叩击频率以使痰液顺利排出及患者能承受为宜。

1.2.2 观察指标 随机分组后分别记录两组患者的年龄、性别、急性生理与慢性健康状况评分(APACHE)Ⅱ、临床肺部感染评分(CPIS)、PaO2、PaCO2、呼吸频率、FIO2、PEEP、气道阻力；分别记录治疗5 d后的PaO2、PaCO2、FIO2、PEEP、呼吸频率、气道阻力；分别记录脱机时间、总机械通气时间、ICU住院时间，统计脱机成功率、再插管率及住院病死率。脱机时间指患者开始进行自主呼吸实验到完全撤离呼吸机的时间。脱机成功定义为完全撤离机械通气至少48 h且未再次接受有创或无创机械通气治疗。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0软件行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1 治疗5 d后两种排痰方式对气道阻力、机械通气参数及血气分析的影响 治疗组的气道阻力显著低于对照组(P=0.01)；但是PaO2及PaCO2组间比较无统计学差异(P= 0.134、P=0.073)。见表2。

指标治疗组对照组P值气道阻力(cmH2O·L-1·s-1)7.0±1.39.7±2.30.01PaO2(mmHg)83.0±3.681.9±2.30.134PaCO2(mmHg)58.7±3.760.2±2.70.073pH7.38±0.037.37±0.020.094FIO2(%)0.418±0.0380.425±0.0360.493PEEP(cmH2O)5.5±0.75.7±0.90.441呼吸频率(次/min)16.3±1.317.0±1.80.063

2.2 两种排痰方式对脱机时间、总机械通气时间和ICU住院时间的影响 治疗组从分组到通过SBT时的机械通气时间〔(181.3 ± 10.3)h〕短于对照组〔(189.6 ± 8.8) h〕(P=0.001)；治疗组的总机械通气时间〔(186.9 ± 4.2) h〕短于对照组〔(193.2 ± 4.6) h〕(P= 0.001)。治疗组脱机时间〔(5.1±1.1)h〕与对照组〔(5.3±1.3)h〕比较无显著差异(P=0.591)，两组ICU住院时间比较，治疗组〔(221.7 ± 7.5) h〕与对照组〔(226.4 ± 6.9) h〕(P>0.05)差异无统计学意义。

2.3 两种排痰方式对脱机成功率和ICU住院病死率的影响 对照组脱机成功率〔23例(76.7%)〕低于治疗组〔26例(86.7%)〕，但是两组间无统计学差异(P=0.317)；脱机后48 h需要接受无创通气比率〔对照组4例(13.3%)，治疗组5例(20.0%)〕(P=0.717)，再插管率〔对照组4例(13.3%)，治疗组3例(10.0%)〕(P=0.687)，ICU住院病死率〔对照组3例(10.0%)，治疗组2例(6.7%)〕组间比较均无统计学差异(P=0.640)。

3 讨 论

本研究结果显示，与常规叩背吸痰相比，机械辅助排痰结合体位引流可以加速降低AECOPD患者的气道阻力，缩短AECOPD患者的机械通气时间和呼吸机撤离时间，这可能与机械辅助排痰结合体位引流的工作原理有关。与常规翻身叩背相比，振动排痰的穿透性更强，振动波可穿透皮肤、软组织，对浅部与深部痰液的排出均有显著的效果；结合特定体位的体位引流能更及时有效地促进患者痰液排出，有效引流痰液，减少细菌的繁殖，有利于感染的控制；同时可以解除小气道的堵塞，解除小气道痉挛，降低气道阻力，明显改善肺通气状况。

尽管与对照组相比，治疗组缩短了COPD患者的机械通气时间，但是两组间ICU住院时间并没有统计学差异，这可能与本研究纳入的研究对象均为COPD患者有关，特殊的气道结构改变使其接受无创通气序贯治疗率较高，即使能够成功脱机并拔管，也要继续在ICU观察，以备再次气管插管接受有创机械通气治疗。本研究结果显示，虽然机械辅助排痰结合体位引流可以加速AECOPD患者的机械通气撤离，但是脱机成功率两者并无显著统计学差异，这可能与两组均采纳相同的自主呼吸试验及脱机的标准有关。常规监测浅快指数可以及早发现SBT的缺陷，尽管需要呼吸力学监测，并需要根据呼吸力学参数反复人为调整PSV水平，费时费力，但是可以有效避免浅快呼吸，提高脱机的成功率。再插管率及脱机后48 h需要接受无创通气比率两组间也无统计学差异，可能与两组均进行白色卡片实验有关，两组间白色卡片实验无统计学差异意味着两组患者均具有良好的气道保护能力；另外，可能与采纳相同的自主呼吸试验及脱机的标准有关。两组间需要接受序贯无创通气比率无统计学差异提示我们，胸部物理治疗仅能够加速气道引流，促进降低气道阻力，是否需要接受无创通气序贯治疗与COPD患者小气道结构改变及顺应性降低等病理生理改变有关；再插管率与诱发因素是否完全去除、气道保护能力等因素有关，或许需要气囊漏气实验进行评估。

综上所述，机械辅助排痰结合体位引流较传统的翻身叩背可以有效地缩短COPD患者脱机时间，降低气道阻力，提高脱机成功率。此外，该方法也可以减少护理人员的劳动强度，有利于提高护理质量，值得在临床推广。

1 Mendez-Tellez PA，Needham DM.Early physical rehabilitation in the ICU and ventilator liberation〔J〕.Respir Care，2012；57(10)：1663-9.

2 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2013；36(4)：255-64.

〔2016-07-15修回〕

(编辑 袁左鸣)

哈尔滨医科大学附属第一医院新技术基金

费东生(1977-)，男，副主任医师，主要从事MODS的基础与临床研究。

宋文雨(1987-),男，护师，主要从事胸部物理治疗与慢性阻塞性肺病的临床研究。

R569

A

1005-9202(2017)01-0142-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.063