硬膜外麻醉对不同年龄糖尿病患者血液流变学、血浆胰岛素及血糖水平的影响

王鹭蓉 冯宇峰

(厦门大学附属第一医院麻醉科，福建 厦门 361003)

硬膜外麻醉对不同年龄糖尿病患者血液流变学、血浆胰岛素及血糖水平的影响

王鹭蓉 冯宇峰

(厦门大学附属第一医院麻醉科，福建 厦门 361003)

目的 研究硬膜外麻醉对老年糖尿病患者血液流变学、血浆胰岛素水平及血糖水平的影响。方法 2014年6月至2015年6月该院收治的糖尿病患者按年龄分为老年组和非老年组，每组40例，均实施硬膜外麻醉，比较相同麻醉方式对两组患者血液流变学指标的影响；分别对两组患者在进行麻醉之前、手术进行30 min、手术结束时、术后4 h抽取的静脉血进行血浆胰岛素及血糖测定。结果 两组患者麻醉后全血低切和高切黏度、低切和高切还原黏度均比麻醉之前低；老年组患者麻醉后全血高切黏度比非老年组低。两组患者麻醉前胰岛素水平及血糖水平无统计学差异(P>0.05)；手术 30 min、术毕、术后4 h空腹血浆胰岛素血糖水平较术前升高(P<0.05)，与非老年组相比老年组增高较明显。结论 对糖尿病患者采用硬膜外麻醉方式可以使血液流变学相关参数降低，血浆胰岛素水平及血糖水平保持相对稳定，对脏器的血液灌注有明显的益处，其中对老年患者效果更加显著。

硬膜外麻醉；糖尿病；血液流变学；血浆胰岛素

糖尿病的死亡率和致残率均比较高，一方面损坏患者多个器官的功能，另一方面给家庭带来严重的负担，影响患者生活质量〔1〕。糖尿病患者经常伴随血脂紊乱、血黏度异常等，容易导致血管微循环障碍。有报道称糖尿病患者存在血液流变学的改变，血黏度明显升高，血管舒张功能存在异常〔2，3〕。糖尿病患者围术期死亡率较高〔4〕。所以，合理的麻醉措施非常重要。本文拟探讨硬膜外麻醉对老年和非老年糖尿病患者血液流变学、血浆胰岛素水平及血糖水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2014年6月至2015年6月收治的糖尿病患者，按年龄分为老年组和非老年组，每组40例，均在硬膜外麻醉下实施腹部手术，所有糖尿病患者入院时均符合1999年WHO制订的有关2型糖尿病的诊断〔5〕，入院时检测患者空腹血糖在7.0 mmol/L以上，餐后2 h血糖在11.1 mmol/L以上。老年组患者中男22例，女18例，平均年龄(66.5±2.8)岁，体重(66.2±3.6)kg，手术时间(67.38±22.14)min；非老年组患者中男21例，女19例，平均年龄(46.3±3.2)岁，体重(68.4±4.1)kg，手术时间(66.82±25.69)min。除年龄不同外，两组患者的其他资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 患者在进行手术之前大约40 min肌肉注射阿托品0.5 mg。进入手术室后进行常规的心电图(ECG)、血压(NIBP)、血氧饱和度(SPO2)监测。开放上肢静脉，输入乳酸钠林格，使输液速度控制在15 ml·kg-1·h-1。手术开始前30 min对患者实行硬膜外麻醉，间隙取T9-10～L3-4，采用0.33%丁卡因和2.00%利多卡因为麻醉药物，阻滞范围在T4～L5。所有患者手术之前均给予常规静脉0.05 mg/kg的力月西和1 mg/kg的芬太尼。在麻醉前和麻醉1 h后分别于患者下肢采静脉血测定血液流变学指标，麻醉前采血，并测定其糖化血红蛋白。

1.3 观察内容 分别在麻醉前和麻醉1 h后空腹采静脉血测定血液流变学指标，并测定糖化血红蛋白。分别于两组患者麻醉前、手术30 min、术毕、术后4 h抽取左手臂静脉血，送检验科做血糖测定。血糖测定采用常规的葡萄糖氧化酶法。血浆胰岛素的测定采用放射免疫法。

1.4 统计学数据 应用SPSS18.0软件，计量资料组间比较行t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者血液流学变指标比较 老年组和非老年组患者麻醉前输液量分别为(12.5±3.7)ml/kg、(12.7±3.4)ml/kg，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，在手术期间没有明显的血液丢失现象。麻醉后，血压下降不明显(<基础值30.00%)，排除给予升压药治疗的患者。两组患者麻醉后全血低切和高切黏度、低切和高切还原黏度均比麻醉前低(P<0.05)；老年组患者麻醉后全血高切黏度比非老年组稍低，差异不明显(P>0.05)。见表1。

2.2 两组胰岛素水平比较 两组患者空腹血浆胰岛素水平于手术30 min、术毕、术后4 h较麻醉前升高(P<0.05)，两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 两组血糖水平比较 两组患者术中、术后血糖较麻醉前均有升高，见表3。

组别全血低切黏度麻醉前麻醉后全血高切黏度麻醉前麻醉后全血低切还原黏度麻醉前麻醉后全血高切还原黏度麻醉前麻醉后老年组9.37±1.827.12±1.291)5.66±0.923.06±1.681)23.22±1.0818.7±1.481)8.06±0.827.06±0.451)非老年组8.49±1.226.93±1.721)4.88±0.743.11±1.921)22.63±1.8818.02±1.9931)7.84±0.417.15±0.891)

与麻醉前比较：1)P<0.05

组别麻醉前手术30min术毕术后4h老年组9.35±8.1412.96±4.821)12.85±5.631)13.86±7.551)非老年组9.48±8.1612.94±4.331)12.81±5.811)13.82±7.621)

与麻醉前比较：1)P<0.05

组别麻醉前手术30min术毕术后4h老年组6.48±0.567.82±0.821)7.98±0.631)8.18±0.551)非老年组6.56±0.387.39±0.331)7.36±0.811)7.47±0.621)

组内不同时间点血糖值比较：1)P<0.05

3 讨 论

外科手术给患者造成的创伤以及手术期间麻醉的应用，极大地增强了糖尿病患者的应激反应，造成血糖代谢的严重失衡，增加了糖尿病患者围术期并发症的发生和死亡率，因此，麻醉对糖尿病患者围术期血糖平衡的维持非常重要〔6〕。硬膜外麻醉主要是将麻醉药物注入硬膜外腔，使脊神经根受阻，暂时麻痹所支配的区域。患者硬膜外麻醉后交感阻滞，会使血管内和血管外的血液重新分布，从而造成血管内血液循环增多，导致组织区域内血管扩张，并产生扩容作用，降低血液阻力，加快血管中的血液流速，防止红细胞聚集，最终有效降低血液黏稠度。此外，力月西多可以阻滞肾上腺源性，有镇静作用，使得交感活性降低，可以在切变率下降低血液的黏度〔7，8〕。应激反应等都可能抑制患者的胰岛素分泌，增加胰高血糖素分泌，导致血糖水平增高，甚至发生酮症酸中毒及非酮症高渗昏迷，威胁患者的人身安全〔9〕。此外，糖尿病患者对手术的耐受程度比正常患者低，容易引起血糖水平增高，增加了手术的危险性。胰高糖素、儿茶酚胺、皮质醇及生长激素分泌增高等都容易引起糖尿病患者外科手术和麻醉血糖增高。

本研究结果表明，无论是对老年糖尿病患者还是非老年糖尿病患者实施硬膜外麻醉能够显著改变血液流变性状态。有研究表明，临床检测的血液黏度、触变性、红细胞变形性、聚集性、血小板聚集率等血液流变学各项指标对于人体微循环的有效灌注有非常重要的意义〔10〕。糖尿病患者血液流变学指标的改变容易使糖尿病患者的血液处于高黏、高凝状态，最终导致各种慢性并发症，特别是血管性病变的发生。硬膜外麻醉能够在神经根水平阻滞经交感神经传入的伤害性刺激，抑制儿茶酚胺、皮质醇浓度等〔11〕，最终使糖尿病患者术后血液流变学指标处于相对稳定的水平。同时，实施硬膜外麻醉后糖尿病患者的血糖和血浆胰岛素显著升高，说明术后血糖升高的原因可能是由于应激引起胰岛素抵抗加重〔6〕。胰岛素抵抗加重的机制可能与手术刺激导致的糖代谢激素紊乱有关〔12〕。

总之，对老年和非老年糖尿病患者采用硬膜外麻醉可以使血液流变学相关参数降低，血浆胰岛素水平及血糖水平保持相对稳定，对血液的脏器灌注有明显的益处，值得广泛应用。

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11 NaitoY，Tamai S，shingu K，etal.Responses of plasma adrenocorticotropic hormone，cortisol，and cytokines during and after upper abdominal surgery〔J〕.Anesthesiology，1992；77(2)：426-31.

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〔2015-10-15修回〕

(编辑 李相军)

福建省卫生厅青年科研课题资助计划 (2012-2-78)

冯宇峰(1963-)，男，主任医师，主要从事困难气道及小儿麻醉研究。

王鹭蓉(1963-)，女，副主任医师，主要从事老年及小儿麻醉研究。

R614

A

1005-9202(2017)01-0150-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.066