风险因素管理体系对老年糖尿病患者烧伤后创面感染的影响

张 云 张 霞 姚望望

(南通大学附属医院烧伤整形科，江苏 南通 226001)

风险因素管理体系对老年糖尿病患者烧伤后创面感染的影响

张 云 张 霞 姚望望

(南通大学附属医院烧伤整形科，江苏 南通 226001)

目的 探讨风险因素管理体系对老年糖尿病患者烧伤后创面感染影响。方法 收集实施危险因素管理体系前后老年糖尿病烧伤患者的临床病理数据各50例，分别作为对照组和实验组，记录和比较两组患者的创面菌群种类及数量比较，感染持续时间和感染率及其抗生素使用情况(抗生素药物种类和抗生素应用持续时间)、患者的总住院时间、满意度评价等。结果 对照组培养阳性患者共37例，总感染率74.0%；实验组培养阳性患者共21例，总感染率42.0%，两组差异显著(P=0.024)。对照组患者的相对感染持续时间〔(28.6±3.4)d〕与实验组〔(9.5±3.1)d〕比较显著较长(P<0.01)；总菌株数存在显著性差异(P<0.01)，但各种病原菌的比例均无统计学意义(P>0.05)。对照组患者单一样本平均感染菌株数(72.6±5.4)与实验组患者(31.3±6.1)比较显著增高(P<0.05)。实验组患者的抗生素药物种类〔(2.3±0.4)种〕与对照组〔(3.1±0.8)种〕比较显著减少(P=0.006)；实验组患者的抗生素应用持续时间〔(17.6±1.4)d〕与对照组〔(29.3±2.1)d〕比较显著缩短(P=0.034)。通过实施感染危险因素控制管理体系后，对照组和实验组老年糖尿病烧伤患者的出院总满意度有显著性差异(91.6% vs 94.0%，P=0.036)。结论 实施老年糖尿病烧伤患者感染风险因素管理控制体系，能有效降低患者烧伤创面菌株种类和数目，有效降低患者感染事件和感染率，从而减少抗生素使用种类和使用时间，大大提高了医疗质量。

风险因素管理体系；糖尿病；烧伤；创面感染

烧伤并发感染是烧伤防治及影响预后的重点，感染不能及时有效控制可使患者致残甚至致死。烧伤后机体处于应激状态，神经内分泌系统迅速做出一系列应激反应，其中血糖升高已经得到确认和证实〔1〕。糖尿病患者由于长期血糖代谢异常，血管功能及恢复能力较差，烧伤后由于应激和临床治疗导致血糖紊乱的同时，其感染程度和预后也面临着较大风险〔2〕。为了实施“循证医学”，解决感染危险因素及疾病的早期诊断和治疗，提高预后和生存质量，我院根据以往经验制定科学化决策和管理措施，建立并实施了糖尿病患者烧伤后感染危险因素控制管理体系及相关标准化操作规程，严格实时监控感染源。本研究旨在探讨老年糖尿病烧伤患者在实施管理体系前后院内感染情况及患者预后对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取我院2012年1月至2013年12月收治的老年糖尿病烧伤患者手术临床资料，统计其中的临床参数作为对照组。另随机收集2014年1月至2015年11月进行危险因素管理体系后患者的临床资料作为实验组。纳入标准：(1)年龄>65岁；(2)临床诊断为糖尿病烧伤患者，诊断标准参考文献〔3〕；(3)神志清醒，可进行有效沟通，自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)患有血液系统疾病、多种急慢性疾病或免疫系统疾病；(2)患有严重的精神疾病；(3)患有其他不适合本研究的疾病。两组患者的年龄、性别、糖尿病分型及病程、烧伤原因、烧伤程度及平均面积等比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

指标对照组实验组住院时间(d)64.5±25.356.1±32.8男性(%)4644年龄(岁)75.3±3.276.3±2.9糖尿病病程(年)17.7±3.319.4±3.3糖尿病分型(n) T1DM2221 T2DM2323 其他56烧伤平均面积(cm2)22.3±8.228.3±7.3烧伤原因(n) 火焰烧伤2325 化学烧伤1110 沸油烧伤78 电烧伤53 其他44烧伤程度(n) Ⅰ度1915 浅Ⅱ度1211 深Ⅱ度89 Ⅲ度1115

1.2 危险因素控制管理体系 血糖监测：老年患者入院后立即予以血糖监测，每天检测早晨空腹、三餐后2 h及睡前血糖水平。

血糖控制：以患者治疗前血糖控制方案为基础，根据血糖监测结果，采取三餐前皮下注射短效胰岛素、睡前注射长效胰岛素的方案，注射部位避免选择烧伤创面附近或同侧，在感染期及愈合期间尽量保证餐后血糖7～12 mmol/L。如有条件应规律更换注射部位，同时注意调整饮食，防止出现低血糖。

烧伤创面治疗：接收患者后尽早用洗必泰消毒液或无菌生理盐水实施创面清创术，擦去黏附物，视烧伤情况选择是否建立静脉通道，严重烧伤患者选择抗休克复苏后清创。常规包扎保护创面，由于老年患者血管功能下降，包扎力度应低于常规力度，以免影响血液循环。糖尿病足患者尤其注意感觉足背动脉搏动和弹性。由于其内源性生长因子不足，故需应用外源性生长因子促进创面愈合，早期切痂或削痂术后进行常规抗感染治疗，并根据患者感染病原菌种类及严重程度改变用药计划。每次换药后涂敷金因肽及烧伤油纱布，融痂采用银锌霜，行植皮或皮瓣移植术并进行功能恢复和重建。

烧伤创面管理：经过对感染危险因素的分析〔4〕，制定如下护理方案：病房及护理器械每日定时消毒，严格控制人员进出，所有被服及敷料进行更严格消毒和保存，减少换药过程的机体二次损伤，必要时换药前后进行空气加强消毒。密切观察患者创面水肿程度、是否存在异味及渗出等，根据创面菌群培养及药敏结果遵医嘱使用静脉用药种类及时间，抗生素治疗1 w后仍需继续治疗时需再次培养创面细菌，根据抗生素使用种类及剂量，注意配伍禁忌，合理安排输液顺序，保持有效血药浓度。外层无菌敷料可增加至0.5 cm以上厚度，以充分吸收渗液、隔离细菌。

治疗康复期内护理人员观察创面愈合程度，做好局部基础护理，同时指导患者适当抬高患肢，促进肢体远端血液回流，指导患者主动学习和参与护理方法，如有必要，辅助患者利用烧伤光子治疗仪、红外线辐射治疗仪等康复辅助设备改善局部血运，促进愈合，减少炎症反应。

1.3 数据记录 分别记录两组患者的感染持续时间，感染率，抗生素治疗持续时间，抗生素治疗种类和创面菌群种类及数量，同时分别记录和比较两组患者的总住院时间、满意度评价等。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0软件分析，采用单因素分析，数值变量资料采用两个独立样本的t检验，率的比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 创面病原菌情况 对照组培养阳性37例(74.0%)，实验组21例(42.0%)，两组患者总感染率具有统计学差异(P=0.024)。对照组患者创面共检出病原菌585株，其中真菌213株，革兰阴性(G-)杆菌246株，革兰阳性(G+)球菌126株；实验组患者创面共检出病原菌341株，其中真菌122株，G-杆菌143株，G+球菌76株，两组总菌株数存在显著差异(P<0.01)，但各种病原菌的比例差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者创面病原菌培养结果〔株(%)〕

病原菌对照组(585株)实验组(341株)χ2值P值真菌 毛霉菌属92(43.2)52(42.6)0.44>0.05 曲霉菌属54(25.4)27(22.1)7.60>0.05 其他真菌15(7.0)8(6.6)0.03>0.05 白色假丝酵母菌14(6.6)7(5.7)0.09>0.05 热带假丝酵母菌8(3.8)4(3.3)0.05>0.05 光滑假丝酵母菌17(8.0)8(6.6)0.23>0.05 毛霉菌属5(2.3)3(2.5)0.00>0.05 曲霉菌属6(2.8)3(2.5)0.80>0.05 其他2(0.9)10(8.2)0.04>0.05G-杆菌 变形菌属64(26.0)43(30.1)0.75>0.05 嗜麦芽寡养单胞菌53(21.5)27(18.9)0.39>0.05 脑膜脓毒金黄杆菌32(13.0)16(11.2)0.28>0.05 鲍氏不动杆菌22(8.9)11(7.7)0.18>0.05 大肠埃希菌21(8.5)11(7.7)0.09>0.05 铜绿假单胞菌13(5.3)7(4.9)0.03>0.05 肺炎克雷伯菌12(4.9)6(4.2)0.10>0.05 阴沟肠杆菌7(2.8)4(2.8)0.00>0.05 产碱假单胞菌4(1.6)2(1.4)0.03>0.05 褪色沙雷菌9(3.7)5(3.5)0.01>0.05 嗜水气单胞菌3(1.2)2(1.4)0.02>0.05 其他6(2.4)9(6.3)3.62>0.05G+球菌 溶血葡萄球菌55(43.7)30(39.5)0.34>0.05 肠球菌属34(27.0)21(27.6)0.01>0.05 金黄色葡萄球菌22(17.5)17(22.4)0.73>0.05 表皮葡萄球菌13(10.3)7(9.2)0.07>0.05 其他2(1.6)1(1.3)0.02>0.05

2.2 感染情况比较 对照组患者的相对感染持续时间〔(28.6±3.4)d〕与实验组〔(9.5±3.1)d〕比较有显著差异(P<0.01)；对照组患者单一血液样本平均感染菌株数(72.6±5.4)与实验组患者(31.3±6.1)比较显著增高(P<0.05)。

2.3 抗生素使用比较 对两组患者的抗生素使用情况(抗生素药物种类和抗生素应用持续时间)的相关数据进行统计学处理。实验组抗生素药物种类〔(2.3±0.4)种〕与对照组〔(3.1±0.8)种〕比较显著减少(P=0.006)；实验组抗生素应用持续时间〔(17.6±1.4)d〕与对照组〔(29.3±2.1)d〕比较显著缩短(P=0.034)。

2.4 出院满意度比较 对照组和实验组老年糖尿病烧伤患者的出院总满意度(满意+较满意)有显著性差异(P=0.036)。见表3。

表3 两组出院满意度比较(n=50，%)

组别满意较满意一般不满意总满意度对照组79.412.25.33.191.6实验组85.09.04.02.094.0χ2值3.31.30.90.82.1P值0.0320.0460.0930.1420.036

3 讨 论

烧伤创面存在大量变性坏死组织和蛋白质渗出液，由于皮肤防御屏障受损及血液循环障碍，病原微生物非常容易侵入而导致严重感染发生。临床上烧伤早期应用抗生素大多是经验性用药，随着用药种类增多，时间的延长，多重耐药性细菌逐渐增加，常常容易引起糖尿病烧伤患者易出现创面及全身感染、器官功能衰竭和创面愈合延迟等并发症，从而影响患者创面愈合速度和疾病康复情况〔5〕。糖尿病患者皮肤微血管和周围神经长期病变，且老年患者免疫功能下降，创面渗液含糖量增高，加重感染机会，因此在老年糖尿病烧伤患者的烧伤后在治疗和护理上应加强控制血糖、抗感染和促愈合的方案〔6〕。控制血糖在正常范围是防止创面感染，减少并发症，促进创面愈合的关键〔7〕。烧伤常常并发应激性高血糖，糖尿病患者多需口服降糖药物或注射胰岛素控制血糖〔8〕，老年患者身体功能和机体免疫力下降，对抗多种急慢性疾病，常常容易在烧伤后导致多重并发症，从而造成治愈率较低，且治愈后仍需继续监控血糖、使用药物〔9〕。综上所述，根据老年糖尿病烧伤患者感染临床风险因素总结并实施风险因素管理控制体系，有针对性、特殊性进行烧伤后的治疗和护理过程，指导临床诊疗方案，能有效降低患者烧伤创面菌株种类和数目，有效降低患者感染事件和感染率，从而减少抗生素使用种类和使用时间，进而加快患者疾病康复速度、缩短康复时间、促进患者自我护理意识，大大提高了医疗质量。

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2 张 云，姚小燕，张 霞.老年烧伤患者失禁性皮炎发生的相关因素〔J〕.中国老年学杂志，2015；35(17)：4956-7.

3 Goutos I，Nicholas RS，Pandya AA，etal.Diabetes mellitus and burns.Part II-outcomes from burn injuries and future directions〔J〕.Int J Burns Trauma，2015;5(1)：13-21.

4 Goutos I，Nicholas RS，Pandya AA，etal.Diabetes mellitus and burns.Part I-basic science and implications for management〔J〕.Int J Burns Trauma,2015；5(1)：1-12.

5 杨佳伟，曹桂军，李继华，等.负压封闭引流联合手术疗法治疗老年低热烧伤的疗效〔J〕.中国老年学杂志，2014；34(9)：2557-8.

6 Burns RJ，Deschênes SS，Schmitz N.Cyclical relationship between depressive symptoms and diabetes distress in people with Type 2 diabetes mellitus：results from the Montreal Evaluation of Diabetes Treatment Cohort Study〔J〕.Diabet Med，2015；32(10)：1272-8.

7 孙 树.糖尿病与非糖尿病患者下肢烧伤210例临床结局对比分析〔J〕.山东医药，2014；23(1)：66-8.

8 王荣华.早期外用重组人表皮生长因子对糖尿病合并烧伤创面愈合影响机制的实验研究〔D〕.广西医科大学硕士论文，2008.

9 纪雪亮.大面积烧伤患者合并糖尿病与并发应激性高血糖的诊治探讨〔J〕.广西医科大学学报，2010；27(2)：294-5.

〔2016-01-15修回〕

(编辑 袁左鸣)

张 霞(19-)，女，副主任护师，主要从事烧伤护理研究。

张 云(1960-)，女，副主任护理师，主要从事烧伤护理研究。

R587

A

1005-9202(2017)01-0104-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.045