无症状2型糖尿病患者左心房容积与左心室舒张功能的变化

张佳怡 吴存刚 高 静 葛丽丽 李玉宏

(锦州医科大学附属第一医院超声科，辽宁 锦州 121000)

无症状2型糖尿病患者左心房容积与左心室舒张功能的变化

张佳怡 吴存刚 高 静 葛丽丽 李玉宏

(锦州医科大学附属第一医院超声科，辽宁 锦州 121000)

目的 观察无症状2型糖尿病(T2DM)患者左心房扩大的患病率及其与左心室舒张功能不全的相关性。方法 对61例T2DM患者进行超声心动图检查，观察其左房容积指数(LAVI)。结果 LAVI增大和左心室舒张功能不全在T2DM患者很常见(44.3%和20.5%)。多元线性回归分析显示,T2DM患者中LAVI增大与左心室舒张功能不全重要关联，并不受左室质量指数和二尖瓣反流的影响 (P>0.05)。结论 左房扩大在无症状T2DM患者中很常见,且常伴随有左心室舒张功能不全。

糖尿病;左心房容积;左心室舒张功能不全

糖尿病心肌病在心功能方面表现为限制性心肌病，临床表现为病变早期心室舒张功能明显异常，而左心房作为肺静脉与左心室之间的通道，反映了左心室舒张期充盈的负荷〔1〕。左心房容积指数(LAVI)被认为是心血管疾病诊断中的一个有意义的指标〔2〕。然而，关于LAVI在糖尿病心肌病诊断中的价值仍不甚清楚。本研究利用超声心动图测量并观察2型糖尿病(T2DM)患者左心房容积及左心室舒张功能的进行性变化，探讨左心房容积与左心室舒张功能之间的关系。

1 资料与方法

1.1 材料

1.1.1 对象 选取2013年12月至2014年7月在我院住院的T2DM患者61例均符合1999年WHO标准，空腹血糖(FPG)或口服葡萄≥7.0 mmol/L，糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L，其中男37例，女24例，年龄24～70〔平均(55±9)〕岁。所有患者左室射血分数(LVEF)正常，同时排除风心病、肺心病、高血压性心脏病、心肌炎、心肌病及甲状腺疾病等器质性心脏病，无中、重度瓣膜反流，无严重心律失常等其他影响心脏功能的疾病。

1.1.2 仪器与方法 ①仪器：使用Philips-IE33 型彩色多普勒超声诊断仪,S5探头,频率2～4 MHz。②检查方法：根据欧洲超声心动图联合协会和美国超声心动图学会指南进行定量超声心动图测量〔3〕。受检者左侧卧位，常规显示标准胸骨旁左室长轴切面测量左房前后径(LAD)，室间隔厚度(IVS)，左室舒张末期内径(LVEDd)，左室收缩末期内径(LVEDs)，左室后壁厚度(LVPW)，心尖四腔心切面测量左房面积图长轴(Lx)，短轴(Sx)，同步连接心电图，所有数据均取3 个连续心动周期的平均值，双平面面积采用长度法计算，左房容积指数(LAVI)。观测二尖瓣血流频谱舒张早期血流峰值速度(E)峰，舒张晚期血流峰值速度(A)峰，舒张早期E峰减速时间(DT)，等容舒张时间(IVRT),二尖瓣环内侧舒张早期峰值速度(E′)。

1.2 评估标准

1.2.1 心脏结构的评估 左心室质量计算使用解剖校正方程〔4〕，并与体表面积获得左心室质量指数(LVMI)。男性LVMI >49.2 g/m2和女性>46.7 g/m2，则认为左心室肥大〔5〕。如果> 29 ml/m2，认为LAVI增大〔3〕。使用彩色多普勒成像和频谱多普勒评估二尖瓣反流。

1.2.2 左心室舒张功能的评估〔6,7〕用E/E′比值来评估左心室压力，若E/E′>15，则认为左心室舒张功能不全。

1.2.3 临床评估和实验室测试 身高和体重测量和用于计算身体重指数(BMI)。腰围在脐水平测量并用作衡量肥胖。高血压定义为血压≥140/90 mmHg或使用抗高血压药物。空腹条件下测定血清葡萄糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂和肌酐。晨尿测定尿白蛋白/肌酐比值(UACR)，若UACR≥30 mg/g则认为蛋白尿异常〔8〕。

1.3 统计学方法 应用SPSS18.0 统计软件进行t检验或秩和检验、Pearsonχ2检验或Fisher精确概率法、一元和多元线性及Logistic分析及ROC分析。

2 结 果

2.1 LAVI增大与正常组T2DM患者临床资料及超声心动图比较 在T2DM患者中，有27例LAVI增大。LAVI正常组与LAVI增大组间脉压、左房内径、左房指数，左房容积、LVEDd、LVMI、左心室肥大、E峰、E/A、E/E′、E/E′≥15的比例及二尖瓣反流比例均有显著差异(P<0.05)，见表1。LAVI增大与高收缩压(r=0.41，P<0.001),平均动脉压(r=0.33，P<0.001)、血清肌酐(r=0.40,P<0.001),LVMI(r=0.44,P<0.001)以及更高的E/E′比值(r=0.049,P<0.001)显著相关，与糖尿病患病时间、身高、体重、BMI、腹围、舒张压肾小球滤过率、IVS、LVPW、LVEF无明显相关性。见表2。

2.2 LAVI与左室舒张功能不全的相关性 在单变量分析中,E/E′比值与LAVI增大呈正相关。多元线性回归分析表明,LAVI增大与LV舒张功能不全的相关性不受LVMI和二尖瓣反流的影响,同时发现与LVEF、年龄、收缩压,血糖控制和肥胖没有明显的相关性(表3)。总体概率模型的(变量中包含或不包含的LV肥大)ROC曲线表明,LAVI增大伴随LV舒张功能不全，不受左室心肌肥厚的影响。

变量LAVI正常组(n=34)LAVI增大组(n=27)P值患糖尿病时间(年)10.2±5.511.1±6.30.811身高(cm)161±7160±80.288体重(kg)72.9±12.572.7±12.40.923BMI(kg/m2)28.2±4.428.7±5.30.456肥胖(%)33430.245腰围(cm)97±1199±110.369收缩压(mmHg)144±18153±250.062舒张压(mmHg)88±1188±120.765高血压(%)82870.960降压治疗(%)14170.584使用胰岛素(%)18240.382口服降糖药(%)81740.368脉压(mmHg)55±1565±180.008平均动脉压(mmHg)107±12110±150.420HbA1c异常(%)10.2±2.29.4±2.40.124血清肌酐(μmol/L)97±31118±1100.212肾小球滤过率82±2478±270.707尿蛋白异常(%)38320.443左房内径(mm)32.1±0.3435.3±0.50<0.001左房指数(mm/m2)18.3±0.220.6±0.3<0.001左房容积(ml)40±767±19<0.001LAVI(ml/m2)23±438±10<0.001IVS(mm)12.3±0.2813.1±0.350.509LVPW(mm)10.0±0.2311.0±0.280.135LVEDd(mm)41.2±0.4943.3±0.640.017LVEF(%)65±863±80.313LVMI(g/m2)44±1255±190.001左心室肥大(%)30570.008E峰(cm/s)67±1675±200.006A峰(cm/s)78±1482±180.322E/A0.87±0.230.96±0.450.044DT(ms)205±53204±630.738IVRT(ms)82±1880±220.278E'(m/s)6.7±2.36.1±2.40.596E/E'10.5±2.913.6±5.60.002E/E'≥15(%)9350.002二尖瓣反流(%)21430.015

表2 T2DM患者临床资料与LAVI的相关性

变量r值P值糖尿病患病时间0.120.176身高0.030.758体重0.020.837BMI0.020.821腹围0.010.934舒张压0.190.041脉压0.41<0.001HbA1c-0.210.019肾小球滤过率-0.180.047IVS0.130.164LVPW0.190.033LVEF-0.150.110

表3 多元线性回归分析确定的LAVI的独立预测因子

变量βP值左室舒张功能不全0.200.035LVMI0.230.026LVEF0.010.945二尖瓣反流0.250.002收缩压0.160.108肥胖0.030.741HbA1c-0.090.272

3 讨 论

随着心脏舒张功能不全的进展，左心房大小及容量增加。左房容量反映了长期以来左室充盈压的平均表现，左房容积是一个稳定的指标，表明左室舒张功能障碍持续时间和严重性。多普勒参数可受多种因素影响并且可能迅速改变，但左房容积很少在短期内发生改变，因此能反映LV内充盈压力随着时间的变化〔9〕,更好的评估LV舒张功能不全和预测心血管疾病的风险。在欧洲和北美的病例研究中，约30%～60%糖尿病患者中会出现LV舒张功能不全〔10〕。

研究已表明,左房扩大是无症状的糖尿病患者一种常见的表现,特别是伴随有LV舒张功能不全出现的T2DM患者。在欧洲和北美之前的研究已经证明,LV舒张功能不全在糖尿病患者中是很常见的〔11～14〕。我们发现，亚临床LV舒张功能不全在无症状的T2DM患者是常见的。有研究发现在确诊为有症状的心力衰竭的非洲人中，约23%的患者会出现孤立的舒张功能不全，并作为唯一的超声心动图异常改变〔10〕。在本组T2DM患者中LV舒张功能不全高患病率反映出了舒张功能不全的诱发因素,如老年高血压,肥胖和LV肥大。与欧洲〔12～14〕和北美〔11〕的报告相比,我们的研究指出舒张功能不全的低发病率，可能反映了使用的舒张功能不全不同的定义。事实上我们定义舒张功能不全为E/E′>15，说明患者至少有中度的舒张功能不全并伴有左房压力增加〔7〕。

在以前的研究已证明LAVI增大的因素有很多,如高血压、LV肥大和LVEF分数减少，在本研究人群中也都确定,当进行多元本文的时候，它们影响的程度会减少。分析结果显示,在T2DM患者中LAVI增大伴随有LV舒张功能不全,E/E′比逐步增加，与前期研究结果相一致〔13,14〕。虽然对于T2DM患者，在单变量分析中高收缩压与LAVI相关,但是在多变量分析中高收缩压不独立预测的LAVI。此外,在ROC曲线分析显示，LAVI与LV舒张功能不全相关，与LV肥大不相关。

值得注意的是,在我们的研究中,肥胖不能独立的预测LAVI的增大。然而,在单变量分析中，BMI和腰围都与LAVI相关〔15〕。在目前的研究中,增大的LAVI和HbA1c负相关,表明随着LAVI的增加患者可能会更好地控制血糖。

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〔2015-04-15修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

李玉宏(1964-)，女，博士，主任医师，主要从事临床超声检查研究。

张佳怡(1981-)，男，硕士，主治医师，主要从事临床超声检查研究。

R587

A

1005-9202(2017)01-0085-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.036