三支冠状动脉病变支架植入术后即刻行光学相干断层成像检查的护理配合

王 瑜 廖 旺 李隐月 何 嫚 乔 平

(海南省人民医院心血管内科心导管室，海南 海口 570311)

三支冠状动脉病变支架植入术后即刻行光学相干断层成像检查的护理配合

王 瑜 廖 旺 李隐月 何 嫚 乔 平

(海南省人民医院心血管内科心导管室，海南 海口 570311)

目的 探讨三支冠状动脉病变支架植入术后即刻行光学相干断层成像检查的护理配合方法与效果。方法 三支冠状动脉病变支架植入术后患者136例根据随机抽签原则分为治疗组与对照组各68例，对照组给予常规术后护理干预，治疗组给予积极地行为干预，包括认知干预、社会支持、心理干预与锻炼干预，持续3个月。结果 术后3个月两组的左室舒张末期内径(LVIDD)值、焦虑与抑郁评分明显低于术后即刻，而左室射血分数(LVEF)值明显呈现上升的趋势(P<0.05)；同时术后3个月治疗组的上述值与对照组也有显著差异(P<0.05)。术后3个月两组的完整纤维帽最小厚度都明显高于术后即刻，同时治疗组术后3个月的完整纤维帽最小厚度明显高于对照组(P<0.05)。术后随访6个月，治疗组的新发心肌梗死、靶病变血管重建、心力衰竭等不良心血管事件总体发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论 三支冠状动脉病变支架植入术后即刻行光学相干断层成像检查能有效反应术后效果，而针对性地护理干预能有效缓解不良情绪，改善心功能，减少并发症。

三支冠状动脉病变；支架植入术；光学相干断层成像；护理干预

斑块破裂伴血栓形成成为公认的心脏缺血事件的病理机制〔1～6〕。传统上，冠状动脉造影是冠状动脉疾病诊断和介入术后影像学评价的“金标准”〔7〕。受冠状动脉造影成像分辨率的限制，对于管腔及管壁的细微病变，常不能识别。而光学相干断层成像(OCT)具有更高的分辨率，可以精确测量纤维帽厚度，同时发现血栓的敏感性高〔8〕。三支冠状动脉病变患者多发病于老年人，并且往往患病多年，同时合并糖尿病、高血压、脑卒中等慢性心身疾病，其生理创伤和心理压力更具有复杂性和特殊性，严重影响患者的日常生活，为患者家庭及社会都带来了沉重的经济和心理负担〔9〕。而随着医学模式的转变，护理因素在冠状动脉病变患者康复的的作用越来越受到重视，因此恰当的护理配合和干预已成为提高三支冠状动脉病变患者生存质量和促进康复的重要手段〔10，11〕。本文探讨三支冠状动脉病变支架植入术后即刻行OCT检查的护理配合方法与效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年2月至2013年12月选择在我院心内科行支架植入术同时行OCT检查的三支冠状动脉病变患者136例。

纳入标准：符合三支冠状动脉病变的诊断标准；顺利完成支架植入术；预计生存期>3个月；自愿接受本文相关研究；有阅读能力者。

排除标准：精神疾病或严重急慢性躯体疾病者；拒绝合作者；已行冠状动脉搭桥术及冠状动脉支架植入术的患者。其中男70例，女66例；年龄45～87〔平均(69.02±7.91)〕岁；合并疾病：糖尿病67例，高血压45例，高脂血症34例，吸烟65例；疾病类型：不稳定型心绞痛78例，陈旧性心肌梗死22例，急性心肌梗死36例；冠状动脉狭窄程度为(75.04±3.13)%。根据随机抽签原则分为治疗组与对照组各68例，两组基础资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法 所有患者都采用支架植入术，共置入支架160枚，所有患者支架植入成功(支架植入后靶血管无残余狭窄或残余狭窄<20%)。术后按照置入药物洗脱支架，氯吡格雷75 mg，1次/d；阿司匹林100 mg，1次/d，长期服用。两组都给予常规术后护理干预，根据患者术后生命体征监测结果，从认知、心理、服药、运动、饮食、限制烟酒等方面作机体干预指导，特别强调低盐饮食和注意白天的尿量。留下研究人员联系方式，告知患者，有问题可以随时打电话咨询。

在此基础上治疗组加用积极的行为干预，第一是加强认知干预，以时间治疗学理论为指导向患者一对一在安静环境下讲解冠状动脉病变的发病原因、诱发因素、危险因素，指导患者识别并发症发生的先兆及好发时间，使患者充分认识到疾病的变化。向患者讲解心理变化、情绪反应对疾病的影响，对患者进行相关心理指导，教育其注意避免负性情绪，放置疾病的波动。 社会支持是指在应激状态下，个体除自身积极应对外，受到的来自社会、家庭等各方面的心理和物质上的支持或援助。医护人员积极帮助患者提高主观支持及对支持的利用度，通过多种机制减轻个体在生活中的不良影响，促进和维持个体的良好身心状态。可以选择有经验的治疗护士对患者进行一对一讲座，使患者掌握疾病的发生与吸烟、天气环境、饮食结构、生活习惯的关系，疾病的发展转归过程，工作重点应放在解决疼痛和满足患者各种合理需要上，讲解疼痛和情绪的关系，可有效应对不良情绪的恶性循环。上述干预术后每周进行1～2次，每次30～60 min，医护人员每周行主动随访调查，检查干预效果。

1.3 观察指标 心功能状况：所有患者在术后即刻与术后3个月均行超声心动图检查，应用Philips公司生产的IE33 S5-1探头彩色多普勒超声诊断仪，采用M型超声心动图测量左室舒张末期内径(LVIDD)，采用Simpson双平面法测算左室射血分数(LVEF)，每个时间点测定三次取平均值。 并发症观察：所有患者术后随访6个月，记录随访期间各种心血管不良事件的发生情况，主要包括新发心肌梗死、靶病变血管重建、心力衰竭等。OCT检查：在术后即刻与术后3个月进行检查，使用美国LightLab Imaging公司血管内OCT成像仪(Model M2 Cardiology)，进行纤维帽厚度的测量，其中斑块破裂的OCT标准为：斑块表面不连续，可见残留的纤维帽及通过破口与管腔相通的斑块残腔，伴或不伴血栓。心理状况评价：所有患者在术后即刻(清醒时)与术后3个月进行评价，选择焦虑自评量表(SAS)进行焦虑状态评价，选择抑郁自评量表(SDS)进行抑郁状况评价，都能比较直观地反映患者焦虑与抑郁的主观感受和在治疗中的变化，分数越高，症状越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS12.0统计学分析软件对数据的组间比较进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1 心功能状况对比 136例患者在术前OCT发现78例斑块破裂，发生率为57.4%，其中50例破裂发生在斑块肩部，28例破裂发生在斑块中央。经过观察，术后3个月两组的LVIDD值明显高于术后即刻，而LVEF值明显呈现升高的趋势，对比差异明显(P<0.05)；同时术后3个月治疗组的上述值在组间对比差异也有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别LVIDD(mm)术后即刻术后3个月LVEF(%)术后即刻术后3个月对照组55.00±2.5651.34±3.001)44.53±3.0947.43±3.111)治疗组54.98±2.1849.87±2.671)44.45±2.8954.23±4.311)t值0.0344.3980.1238.443P值>0.05<0.05>0.05<0.05

与本组术后即刻比较：1)P<0.05，下表同

2.2 随访并发症对比 术后随访6个月，治疗组的新发心肌梗死(1例)、靶病变血管重建(0例)、心力衰竭(1例)等不良心血管事件总体发生率〔2.9%(2/68)〕明显低于对照组〔新发心肌梗死3例，靶病变血管重建2例，心力衰竭3例，不良事件发生率11.8%(8/68)，χ2=3.872,P<0.05〕。

2.3 心理状况对比 经过观察，两组术后3个月的焦虑与抑郁评分都明显低于术后即刻，同时治疗组术后3个月评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

组别焦虑术后即刻术后3个月抑郁术后即刻术后3个月对照组47.54±3.1230.98±4.331)48.27±5.1129.82±4.911)治疗组47.11±3.0936.98±4.181)48.87±4.1834.87±5.001)t值0.3226.9830.3008.212P值>0.05<0.05>0.05<0.05

2.4 纤维帽厚度对比 经过观察，术后3个月两组的完整纤维帽最小厚度都明显高于术后即刻，同时治疗组术后3个月的完整纤维帽最小厚度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、图1。

组别术后即刻术后3个月t值P值对照组57.38±4.9999.98±6.238.337<0.05治疗组57.33±5.1368.39±7.125.231<0.05t/P值0.056/>0.053.827/<0.05

图1 两部不同时间点的OCT检查结果对比

3 讨 论

三支冠状动脉病变是比较危重的冠状动脉病变，可引起血管狭窄，导致心肌缺血，心肌收缩力下降及左心室重构，严重的可导致死亡〔12〕。主要在于冠状动脉三支血管和左主干的严重狭窄易导致大面积心肌梗死、泵衰竭、心律失常、猝死的发生〔13〕。并且三支冠状动脉病变患者一旦诊断明确，往往需要行冠脉搭桥或支架安置术，以改善患者远期生活质量〔14〕，如能早期预测，在患者未发生心肌梗死或其他心血管危险事件以前切实有效的干预，无疑有效改善预后。

随着血管内超声、光相干成像等冠状动脉腔内影像技术的发展，其可以清楚地显示冠脉斑块的结构、成分及管壁病变〔15〕。本文136例患者在术前OCT发现78例斑块破裂，发生率为57.4%，其中50例破裂发生在斑块肩部，28例破裂发生在斑块中央。而左心室功能是影响三支冠状动脉病变患者近期及远期预后的重要独立危险因素，有研究报道血运重建的有益作用一部分归因于左室功能的提高，而另一部分与左室形状的改善有关，通过恢复心室中膜和外膜心肌活性，预防梗死扩展和重构，从而预防不良心血管事件的发生，改善患者的预后〔16〕。而随着支架植入术的发展和改进，支架植入术治疗在三支冠状动脉病变的治疗中占有重要的地位。而在护理中，本文治疗组术后采用的护理干预强调以患者为中心进行，提供人性化服务；积极运用心理护理方法，缓解不良心理情绪。本文提示术后合理的干预对改善心功能具有一定的效果，起到更好的治疗效果，可以持续降低患者术后的并发症，值得在心血管疾病患者干预措施中推荐〔17〕。

三支冠状动脉病变患者心理状况比正常人差，伴有焦虑与抑郁情绪，需要更多的心理支持。术后应加强巡视，使患者感到被重视和受关注，引导其发泄负性情绪，适时给予理解、支持和关心。同时要动气对患者进行一对一心理治疗，通过组织安排游戏、娱乐活动或茶话会这些非医疗性的交往，充分发挥自我调节功能，调动个人内部潜能，激发患者战胜疾病的信心和决心〔18〕。

纤维帽厚度是决定斑块生物学特性的重要指标，文献报道斑块纤维帽厚度与血浆炎性标志物的浓度呈反比〔19〕。此外斑块纤维帽厚度较薄的患者具有较高的血浆纤维蛋白原浓度，较厚的纤维帽是破裂斑块相对稳定的特征〔20〕。OCT易于区分纤维与脂质、钙化的特性，加上具有较高的分辨率，使其在临床中识别“易损斑块”，在纤维帽厚度测量上具有较高的应用价值。而术后积极的干预可以减缓动脉硬化恶化的速度，对缓解血管阻塞程度具有一定的效果〔21，22〕。本文表明术后充分的护理能有效提高完整纤维帽最小厚度，促进预后的康复。

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〔2015-06-11修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

海南省自然科学基金项目(No.309085)

廖 旺(1977-)，男，副主任医师，硕士，主要从事心血管冠心病介入诊疗研究。

王 瑜(1974-)，女，副主任护师，主要从事心导管研究。

R473.5

A

1005-9202(2017)01-0072-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.031