血清25(OH)D3水平与2型糖尿病患者周围神经病变的相关性

陈 攀 黎秋晗 吴蔚桦

(西南医科大学附属医院内分泌科，四川 泸州 646000)

血清25(OH)D3水平与2型糖尿病患者周围神经病变的相关性

陈 攀 黎秋晗 吴蔚桦1

(西南医科大学附属医院内分泌科，四川 泸州 646000)

目的 探究血清25羟维生素D3〔25(OH)D3〕与2型糖尿病患者周围神经病变的相关性。方法 2型糖尿病患者120例，根据患者病情分为单纯糖尿病组(A组)50例和糖尿病合并周围神经病变组(B组)70例，收集患者临床资料，检测血清25(OH)D3水平与四肢末梢神经传导功能。以周围神经病变为因变量，年龄、病程、血清25(OH)D3含量、糖化血红蛋白、空腹C肽为自变量进行Logistics回归分析。结果 两组患者临床资料对比，B组年龄、病程、糖化血红蛋白高于A组(P<0.05)，空腹C肽低于A组(P<0.05)。Logistic逐级回归分析结果显示，25(OH)D3、空腹C肽同周围神经病变呈负相关(P<0.05)、年龄、病程、糖化血红蛋白与周围神经病变呈正相关(P<0.05)。结论 25(OH)D3的水平变化对糖尿病并发症周围神经病变的发生具有较大影响，糖尿病患者适度补充25(OH)D3可在某种程度上预防周围神经病变的发生。

25(OH)D3；周围神经病变；2型糖尿病

慢性周围神经病变(DPN)是糖尿病常见的并发症之一，严重者会出现糖尿病足，而截肢后5年内糖尿病患者的死亡率为39%～70%。DPN的发生与内分泌、血管自身免疫有关；另外，神经因子的表达也与其有相关性。维生素D又称胆钙化醇，血清中的25羟维生素D3〔25(OH)D3〕主要参与人体钙磷代谢过程，但目前认为维生素D的作用较多，可能与细胞的生长分泌有关，尤其是胰岛素的分泌。目前研究称，维生素D缺乏者患心血管疾病的概率较大，且自身免疫力下降，可能同肿瘤疾病或自身免疫疾病的发生有关〔1，2〕。本研究拟探讨血清中25(OH)D3与DNP发生间的关系，为治疗预防DPN提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2016年1月在我院进行治疗的2型糖尿病(T2DM)患者120例，根据病情分为单纯糖尿病(DM)组(A组)50例和DM合并DPN组(B组)70例。按照1999年世界卫生组织(WHO)制定的DM诊断标准〔3〕，空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖(2 h PG)≥11.1 mmol/L。排除标准：肝肾功能异常者、服用代谢药物者、内分泌疾病者、严重器质性病变者、因其他因素导致DPN者。研究经医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 统计所有患者的身高体重，每人均测量3次，取平均值，体重测量净重。空腹静脉采血，采血前保持平静状态。血样静置分离后取血清，-20℃保存。运用全自动生化分析仪(盛世达医疗有限公司)检测电解质和肾功能等指标。FPG检测选择葡萄糖氧化酶法(试剂盒由济宁和信生物技术有限公司生产)。血清中25(OH)D3含量检测应用德国罗氏电化学发光免疫法。神经肌电图检测：采用加拿大XLTEK公司生产的XLTEK1004仪器，由专业人士检测入选者的周围神经传导速度。

1.3 评分标准 临床评估症状评分(NSS)〔4〕：患者感到双下肢刺痛或有麻木、灼烧之感，2分，或因疲劳而出现抽筋、疼痛者，1分；双脚均感到刺痛或有麻木、灼烧之感，2分，或因疲劳而出现抽筋、疼痛者，1分；其他地方出现上述症状，0分；也将症状恶化者，2分；昼夜间存在症状，1分；仅白天出现症状，0分；上述症状使患者夜间惊醒，1分；行走强度增加症状减轻，2分；站立症状减轻，1分；坐或卧症状减轻，0分。得分最高9分，3～4分为轻度，5～6分为中度，7～9分为重度。神经病变残疾评分(NDS)〔5〕:检测踝关节反射、大拇足指的震动感、针刺感和温感。任意感觉丧失，1分；踝关节反射减弱，1分，丧失，2分。最高分10分，3～5分为轻度，6～8分为中度，8～10分为重度。血清25(OH)D3含量缺乏判断标准：<20 ng/ml为缺乏，≥20 ng/ml为正常。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.8软件，计量数据用t检验，计数资料用χ2检验，多因素分析应用Logistic逐步回归。

2 结 果

2.1 DPN患者周围神经病变评分和神经肌电图检查结果 入选者NSS评分，轻度50例(41.67%)、中度59例(49.17%)、重度11例(9.17%)；NDS评分，轻度50例(41.67%)、中度58例(48.33%)、重度12例(10.00%)。单纯糖尿病患者50例(41.67%)，糖尿病神经病变组70例(58.33%)。

2.2 两组患者临床资料对比 B组年龄、糖尿病病程、糖化血红蛋白(AbA1c)显著高于A组(P<0.05)，B组患者空腹C肽显著低于A组(P<0.05)(P<0.05)；两组患者性别、BMI、血肌酐、甲状旁腺激素(PTH)、血钙、血磷比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

2.3 两组患者血清中25(OH)D3含量对比 B组患者血清中25(OH)D3的浓度〔(18.36±8.31)ng/ml〕高于A组〔(15.32±6.38)ng/ml，t=-2.265，P=0.016〕。B组患者中25(OH)D3缺乏者34例(68.00%)，A组为41例(58.57%)，组间比较差异显著(χ2=1.106 3，P=0.292)。

2.4 DPN多因素分析 以DPN为因变量，年龄、糖尿病病程、25(OH)D3、HbA1c、空腹C肽为自变量，进行多因素Logistic逐步回归分析：25(OH)D3、空腹C肽与DPN呈负相关；年龄、糖尿病病程、HbA1c等指标与DPN呈正相关，见表2。

项目A组(n=50)B组(n=70)χ2或t值P值年龄(岁)49.52±12.1256.57±12.69-3.0800.001男/女(n)15/3534/365.1640.051糖尿病病程(年)7.11±5.529.71±6.31-2.3950.010BMI(kg/m2)26.11±3.8125.24±3.711.2470.107HbA1c(%)8.13±1.059.43±2.03-4.5700.000空腹C肽(ng/ml)2.13±1.051.27±0.814.8520.000血肌酐(μmol/L)66.82±18.0564.42±19.820.6890.249PTH(ng/ml)30.23±11.5331.97±12.77-0.7790.223血钙(mmol/L)2.35±0.122.32±0.141.2590.111血磷(mmol/L)1.27±0.171.23±0.171.2710.103

表2 DM伴DPN的Logistic逐步分级回归结果

自变量β值标准误OR值P值年龄0.0660.0201.0680.001糖尿病病程0.1170.0411.1240.00525(OH)D3-0.0730.0361.0750.044HbA1c0.7890.1952.2010.000空腹C肽-1.0040.3080.3670.001

3 讨 论

维生素D是由维生素D2和维生素D3组成，其本质是脂溶性类固醇衍生物〔6〕，是人体必不可少的营养元素。人体获取维生素D的途径少部分源于食物，如蛋黄、鱼肝油等，主要途径是由日光照射皮肤发生一系列生物化学反应生成的维生素D。人皮肤表层含有7-脱氢胆固醇，是生成维生素D的重要物质，通过紫外线照射可发生反应生成维生素D3，但这一步的维生素D3在人体内不具有生物活性，需要通过羟基化反应激发其活性〔7〕。维生素D3羟基化的场所在肝肾并最终生成1，25-(OH)2D3，与维生素D受体结合后同维甲酸X受体反应生成二聚体，此二聚体对维生素D元件的反应位点具有特异识别作用，可以刺激靶基因开始转录，从而引起机体内复杂的生物学效应。1,25-(OH)2D3的作用较多，除了以前知道的参与钙、磷代谢反应外，还对细胞的生长分化以及免疫应答、胰岛素分泌具有调节作用〔8〕。

Raska等〔9〕研究表明,维生素D的表达水平同T2DM的发病具有一定的相关性。Zhou等〔10〕发现维生素D和T2DM的联系与维生素D受体基因表达的多样性具有明显关系。Zoppini等〔11〕研究发现，维生素D受体基因的酶切位点分希具有显著差异，同时进行的动物实验发现，维生素D3对胰岛β细胞具有保护功能，可促进胰岛素的分泌。此次研究得出，单纯糖尿病患者25(OH)D3缺乏人数明显少于DPN患者(P<0.05)，提示25(OH)D3表达水平的多少与DPN的发生具有一定关系。

DPN是糖尿病较常见的一种并发症，一般为对称性感觉运动性病变，患者开始时会感觉四肢不适，一般下肢的症状更严重。Jennersjö等〔12，13〕研究表明，糖尿病病程越长，并发症发生概率越高，病程5年并发症发病率为16.7%，病程10年者并发症发病率为42%。本研究提示DM的发生与血清中25(OH)D3含量减少有关，同时，空腹C肽含量也减少，年龄、糖尿病病程、HbA1c的上升会增加DNP的发生率。对DPN患者补充维生素D后，四肢疼痛症状会有所减轻，并能增加胰岛细胞的敏感性。

1 Manchia M,Cullis J,Turecki G,etal.The impact of phenotypic and genetic heterogeneity on results of genome wide association studies of complex diseases〔J〕.PLoS One,2013;8(10):e76295.

2 Li L,Bao Y,He S,etal.The Association between genetic variants in the dopaminergic system and posttraumatic stress disorder:a meta-analysis〔J〕.Medicine(Baltimore),2016;95(11):e3074.

3 毛绚霞.维生素D和钙对2型糖尿病的预防作用〔J〕.中国临床营养杂志,2007;4(12):264-8.

4 Yang Y,Zhang X,Bao M,etal.Effect of serum 25-hydroxyvitamin D3 on insulin resistance and β-cell function in newly diagnosed type 2 diabetes patients〔J〕.J Diabetes Investig,2016:7(2):226-32.

5 Riek AE,Oh J,Darwech I,etal.25(OH)vitamin D suppresses macrophage adhesion and migration by downregulation of ER stress and scavenger receptor A1 in type 2 diabetes〔J〕.J Steroid Biochem Mol Biol,2014;144(11):172-9.

6 Forouhi NG,Menon RK,Sharp SJ,etal.Effects of vitamin D2 or D3 supplementation on glycaemic control and cardiometabolic risk among people at risk of type 2 diabetes:results of a randomized double-blind placebo-controlled trial〔J〕.Diabetes Obes Metab,2016;18(4):392-400.

7 佘敦敏,朱 妍,冯尚勇,等.血清25羟维生素D_3与2型糖尿病周围神经病变的相关性〔J〕.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2014;3(23):240-3.

8 雷 晨,周晓玲,张 婕,等.妊娠糖尿病患者血清25(OH)D3水平及其相关因素分析〔J〕.宁夏医科大学学报,2014;36(11):1198-200,1239.

9 Raska I Jr,Raskova M,Zikan V,etal.High prevalence of hypovitaminosis D in postmenopausal women with type 2 diabetes mellitus〔J〕.Prague Med Rep,2016;117(1):5-17.

10 Zhou W,Ye SD.Relationship between serum 25-hydroxyvitamin D and lower extremity arterial disease in type 2 diabetes mellitus patients and the analysis of the intervention of vitamin D〔J〕.J Diabetes Res,2015;8(12):815949.

11 Zoppini G,Galletti A,Targher G,etal.Lower levels of 25-hydroxyvitaminD3 are associated with a higher prevalence of microvascular complications inpatients with type 2 diabetes〔J〕.BMJ Open Diabetes Res Care,2015;3(1):e000058.

12 Jennersjö P,Guldbrand H,Björne S,etal.A prospective observational study of all-cause mortality in relation to serum 25-OH vitamin D3 and parathyroid hormone levels inpatients with type 2 diabetes〔J〕.Diabetol Metab Syndr,2015;7(12):53.

13 Stadlmayr A,Aigner E,Huber-Schönauer U,etal.Relations of vitamin D status,gender and type 2 diabetes in middle-aged Caucasians〔J〕.Acta Diabetol,2015;52(1):39-46.

〔2016-03-09修回〕

(编辑 李相军)

国家自然科学基金资助项目(81200533)

陈 攀(1979-)，男，硕士，主治医师，主要从事糖尿病大血管病变方面的研究。

R587

A

1005-9202(2017)01-0065-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.028

1 西南医科大学附属医院肾病内科