纤支镜肺泡灌洗治疗慢阻肺急性加重期炎性指标的影响及疗效

杨智超 金寿德 刘立杰 王宝财 徐美玲



纤支镜肺泡灌洗治疗慢阻肺急性加重期炎性指标的影响及疗效

杨智超 金寿德 刘立杰 王宝财 徐美玲

目的 观察纤维支气管镜肺泡灌洗治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的炎性指标血清降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)及全血白细胞(WBC)变化趋势及临床疗效。方法 选自2015年09月至 2016 年03 月在我院呼吸科住院治疗诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者105例，用随机数字法将入选的患者分为肺泡灌洗(Alveolar wash group，AW)组51例和常规对照(Normal control group，NC)组54例。常规给予抗感染、解支气管痉挛、化痰、呼吸支持等治疗，对照组给予相同处理，不使用纤维支气管镜肺泡灌洗治疗。肺泡灌洗组在以上方案上再加用纤维支气管镜肺泡灌洗。观察患者第1、3、6、9d血清PCT、CRP及全血WBC检测数值及住院时间。结果 治疗后3、6、9 d肺泡灌洗组和对照组PCT、CRP、WBC测定结果比较，差异有统计学意义(P

纤维支气管镜肺泡灌洗;慢性阻塞性肺疾病急性加重期；血清降钙素原；C-反应蛋白；白细胞

随着我国人口老龄化进程的发展、病原体的变迁及细菌抗药性的上升和自然环境污染等加重，有临床实验表明近年来慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)患病率呈增加态势，且随年龄增大，患病率增高，已成为干扰我国中老年人群日常起居活动的主要疾病之一[1]。病患经常由于病原微生物感染、受风寒、劳作过度等诱因致使原有基础疾病迅速发展，常在短时间内出现咳嗽、喘息加剧，痰液性状呈黏液脓性不易咳出。可伴有体温升高等症状，发展为慢阻肺急性加重期(AECOPD),并且在一些致病力较强的病原菌及耐药菌或混合多种细菌入侵机体时，往往单纯全身用药治疗效果欠佳[2],没有获得及时有效医治，病患多在短时间内会发生肺功能急剧恶化，病症加剧而威胁生命健康[3]。降钙素原(procalcitonin，PCT)是新型炎性反应指标的生物标记物，它对细菌性所致炎症诊断具有初期、迅速、高效的灵敏度和特异度等优越性，且对致病菌感染造成机体损伤严重程度拥有良好的评估作用。C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)作为炎性反应标示因子常在治疗疾病中与白细胞计数来联合评估细菌炎症或其他病原菌感染情况。它作为一种急性时相蛋白，其测量数值与炎症反应及机体损伤程度基本成正相关。故结合监测PCT、CRP、WBC的动态变化更有力于指导医务工作者用药及观测病症的进展及预后[4-5]。纤维支气管镜灌洗技术是近年来临床发展的诊断和医治方式，它能够很好清理气道内不易咳出的粘稠渗出物，解除气道阻塞，同时也能将抗生素注入感染灶，提高局部抗生素的浓度，直接发挥抗感染作用，是目前医治呼吸系统相关病症较为理想的新型有效诊疗手段[6]。本研究分析了纤维支气管镜肺泡灌洗诊疗对AECOPD患者血清学指标的影响，现报告如下。

资料与方法

一、纳入和排除标准

纳入标准：① 所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”中慢阻肺急性加重期的诊断标准[7]；② 肺泡灌洗组病人同意应用纤维支气管镜下肺泡灌洗与此同时签署特殊检查治疗知情同意书。排除标准：① 慢阻肺急性加重期的病患病程超过3d以上，近7d内曾经使用过抗生素药物，可以明确或高度怀疑病原菌感染存在于呼吸系统以外组织的患者；② 血液循环系统不稳定、严重心肺功能衰竭、指尖血氧饱和度<80%或活动性大咯血病患；③ 兼并恶性心律失常及难控制的高血压、凝血功能严重障碍患者；④ 近半年内有做过上呼吸道或上消化道系统部位手术患者；⑤ 机体基本状况严重衰竭或难以较好地配合诊治医疗的病患。

二、一般资料

选自2015年09月至 2016 年03 月在我院呼吸科住院治疗确定诊断为慢阻肺疾病急性加重期病患105例，其中男性 72 例; 年龄34-73岁, 平均年龄(53±11)岁。本临床研究实验通过我院医学伦理委员会批准，所有被选入的患者或其授权者均签署书面知情同意书。用随机号码表法将被入选的病患分为肺泡灌洗(Alveolar wash group，AW)组51例和常规对照(Normal control group，NC)组54例。

三、主要仪器和器材

PCT检测是采用cobas®e 411电化学发光全自动免疫分析系统和e-pack试剂盒；CRP检测采用DELTA全自动全血CRP检测仪器和原装配套试剂；WBC检测采用sysmex XE-2100全自动血液分析仪和原装配套试剂；支气管镜选择Olympus纤维支气管镜FBIT20型。

四、治疗方法

1 常规对照组(Normal control group，NC)：病患入住后进行血常规、无吸氧状态下动脉血气分析、炎性指标、清晨气管深部咳出的痰液培养及药敏试验等检查，予以抗感染、吸氧、消痰、解气管痉挛、纠正体液及电解质平衡等常规对症治疗，个别较重的患者给予监护指尖血氧饱和度及袖带血压、心率(律)等生命体征，并依照痰液培养的致病菌及药敏试验结果适宜采选抗生素药物进行抗感染医治。

2 肺泡灌洗组(Alveolar wash group，AW)：在按照常规对照组给予全身应用抗生素及对症、支持诊疗的基础上，患者于入院当日或次日开始实施纤支镜肺泡灌洗联合诊治。肺泡灌洗组的病人在操作前适当补液并禁食6h、禁水4h，术前30min注射阿托品0.5 mg并给予超声雾化吸入2%利多卡因注射液5 mL进行咽喉部局部表面黏膜麻醉，采取经鼻导管给中-高浓度吸氧，一般吸氧浓度(%)设定为37%-45%。采用Olympus纤维支气管镜对本组患者气道进行诊疗，经鼻腔或口腔逐级查看气道和各叶段开口情况与黏膜、渗出物性质，主要对照肺X片及肺CT显示病灶部位，对气道内感染较重和气道梗阻导致的肺不张区域给予仔细参看，直视下最大限度清理干净呼吸道病灶内渗出物，所有患者留取适量灌洗液标本做病原学检查及致病菌药敏试验，后用与体温相近的无菌生理盐水20mL左右，经纤支镜活检孔注入多次冲洗，总量不超过200mL，负压(<150mmHg)吸引，直至灌洗液外观呈清晰为止，对感染重的已有药敏试验结果者的肺叶或肺段注入无菌生理盐水10mL+敏感抗生素灌洗(感染细菌不明者则经验性注入无菌生理盐水10mL+阿米卡星0.2g病灶部位灌洗)，然后负压吸出。查看灌洗瓶中所回吸的液体计量，确保滞留在气道内的灌洗液尽量低于所使用注入计量的四分之一。整体灌洗治疗过程在30min内完成。术后叮嘱病人注意休息并禁食、水3h。根据病人肺部病灶轻重状况以及分泌物量的情况，每间隔3-5d灌洗治疗1次，多数病患给予治疗2次，有2例患者因耐受性较差仅治疗1次，1例患者治疗3次。

3 标本收集和指标：记载病患的年岁、性别、体重、身高、血压、无吸氧状态下动脉血气分析、原发和伴发疾病以及吸烟史等。检测所有病患于入住我科第1天(治疗前)、第3天、第6天和第9天的血清降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)及全血白细胞(WBC)的指标含量。

4 统计学处理：客观归纳总结所获得的各项研究数值的统计学解析均使用SPSS15.0软件处理。计量数据用均数±标准差 表示,计数数据应用率或构成比表示。组间因素比较,计量数据采取利用独立样本 t 检验或秩和检验完成解析,非计量数据采取χ2检验。P< 0. 05 为差异具有统计学意义。

结 果

一、两组病患一般临床特征对比

两组病患一般临床特征如体重指数、无吸氧状态下动脉血气分析、原发和伴发疾病及治疗前PCT、CRP、WBC指标等的比较, 差异无统计学意义(P>0. 05), 具有可比性，(见表1)。

表1 两组入选患者的临床特征

二、两组患者治疗前后PCT、CRP、WBC变化

两组病患在治疗后PCT、CRP、WBC血清指标与医治前对比都有明显改善, 与医治前比较差异有统计学意义(P< 0. 05); 并且肺泡灌洗组在治疗后好转趋势更加易被观察到，其各项指标与常规治疗组对比有显著的统计学差异，P<0.05。(见表2-4)。

三、两组患者住院天数的比较

肺泡灌洗组在医院接受治疗时间为(11.5±3.5)d，常规对照组在医院接受治疗时间为(16.5±4.3)d，显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义，P<0.05)。(见表5)。

表2 两组患者治疗前后PCT(ng/mL)的变化(±s)

注：与治疗前相比较：*P< 0.05; 治疗后常规治疗组与肺泡灌洗组比较：△P<0.05

表3 两组患者治疗前后CRP(mg/L)的变化(±s)

注：与治疗前相比较：*P< 0.05; 治疗后常规治疗组与肺泡灌洗组比较：△P<0.05

表4 两组患者治疗前后WBC(*10^9/L)的变化(±s)

与治疗前相比较：*P< 0.05; 治疗后常规治疗组与肺泡灌洗组比较：△P<0.05

表5 两组患者治疗前后住院天数的比较

四、不良反应及并发症

纤支镜在操作过程中可有气道出血、低氧血症、感染扩散、喉头急性重度水肿、支气管严重痉挛、恶性心律失常以及阿-斯综合征等并发症出现，严重时可以危及生命[8]。有临床研究报道在使用纤支镜操作诊治时出现危急并发症的机率为0.53%[9-10]，本肺泡灌洗组出现的不适症状多数为刺激性咳嗽、咽喉部位轻度疼痛感、窦速和指尖血氧饱和度一过性下降等，无需特殊处置，在暂停操作并适当提升吸氧浓度后上述症状均好转，治疗经过中患者无大咯血、无喉头水肿、心跳停搏等危急并发症出现，安全性较高。

讨 论

血清降钙素原(PCT)是一种降钙素的前体激素,正常生理状况下主要由甲状腺c细胞微少剂量分泌。机体在某些细菌导致侵染性疾病时，可使肺、肠道组织的淋巴细胞以及肝组织中的单核细胞和巨噬细胞都能合成分泌PCT,使其血清含量平明显升高,其外周血中的半衰期为25-30 h，不受受体内激素水平的影响，在机体内和机体外稳定性都非常高，有利于临床检测。诱导PCT明显增加的首要原因是体内组织对细菌内毒素释放的刺激产生的对应性变化，在病毒入侵机体、自身免疫性病症、肿瘤等病症中PCT的浓度不增加或轻微增加，这就决定了PCT 的高度特异性，因此PCT可用以判断入侵机体病原微生物的类别，进而作为一种鉴别诊断是否由细菌引起的病理反应及损伤的新型血清生化指标，其日益受到临床重视，并与判断致病菌损害机体的危重水平及评价临床预后呈正相关[11]。Christ Crain等[12]认为以参考PCT数值诊断呼吸系统疾病可显著减少抗生素药物的使用剂量，避免抗生素不合理和不必要的使用，且不会影响病情预后，提示监测PCT变化在诊治感染病原菌所致病症中具有很高参考作用。C-反应蛋白(CRP)绝大部分在肝组织中产生，在急性时相反应阶段时期，单核细胞、成纤维细胞及其所产生发放的细胞因子如IL-6、LI-1 和TNF-α 可调控肝脏合成CRP，导致外周血清CRP浓度值显著增加。CRP检验常作为细菌和病毒入侵机体致病判别的一个重要生物标记物。外周血CRP水平在细菌感染引发炎症6-9 h后可升高至正常水平的200倍，为临床提供及时的炎症诊断依据[13-14]。

慢阻肺疾病急性加重期病患肺部病变广泛而严重。长期反复的慢性炎症可致使慢阻肺患者气道内肉芽组织产生，有些损伤在恢复时形成疤痕收缩或局部组织纤维增生，致使支气管狭窄且肺功能欠佳、咳嗽排痰功能减低或消失。细菌感染是导致慢阻肺疾病急性加重发病的主要原因，在病原菌感染所致的急性加重期，可因气道高度炎症水肿、充血、炎性分泌物引流不畅而进一步加重气道狭窄或气道梗阻而产生肺不张，亦可因肺实质或间质弥漫性炎症出现通气和(或)换气功能障碍，或因血运不良、通气血流比例失调最终均可导致呼吸衰竭。且多数慢阻肺患者在急性加重期感染难以控制，其原因除上述机制外还有病原菌的耐药性增加，局部抗生素浓度较低，不能达到抗菌作用等[15]。痰液引流通畅和敏感抗生素的选择是控制肺部感染的关键，纤支镜肺泡灌洗治疗慢阻肺疾病急性加重期的主要目的是在不破坏支气管黏膜的基础上清洗气道和吸出气道内的黏稠炎性分泌物，特别是对小气道内的血凝块和痰栓能很好地清除。支气管肺泡反复灌洗和吸引，痰液稀释，可以使微小的肺不张得以复张，并且达到局部净化，改变细菌生存环境，有效清除气道内炎症介质及可能存在的致敏原，减少毒素的吸收，可以在较短时间内祛除气道内的梗阻，达到提高通气、换气目的，纠正缺氧状态；同时纤支镜下取灌洗液培养污染少，阳性率高，灌洗液依据病原菌检查可准确地确定致病菌类型，及时合理有效的应用抗生素，避免用药混乱和滥用，减少了耐药菌的产生[16-17]。此外，在纤支镜肺泡灌洗完毕后注入敏感抗生素，可提高感染病灶局部的药物浓度，弥补了静脉给药而到达肺内病灶部位的药物浓度不足以杀灭病原微生物的缺陷，降低抗生素药物的全身用量，达到有效抗感染作用，缩短治疗时间，提高疗效。

本项临床研究也具有一些局限性，诸如：① 尽管入选的病患均诊断为呼吸系统病原菌感染，然而原发病并不是彼此无差异，同时病人本身基础肺功能具有相互差别，在采用抗菌药物医治上也各有区别，而且在所选病患分组过程中具有一定的主客观因素干预，纵然两组病患的一般临床特征(年龄、体重指数、基础疾病等)比较差异无统计学意义，但能否完全排除这些因素的干预还有待研究。② 本实验肺泡灌洗组以每间隔3-5d灌洗治疗1次，主要考虑气道表面细胞组织在灌洗及局部药物治疗后会出现水肿等轻度病变，故给予一定的自我修复时间，但此实施方案为研究者个人临床经验，所以不能排除有增加肺水肿、咯血等并发症风险的可能性。③ 本研究局限于样本量较小，观察期短，缺乏出院后长期随访资料，可能还需要多中心的大规模的随机对照研究来进一步证实。

纤支镜肺泡灌洗配合全身用药诊治呼吸系统感染，可以早期有效祛除气管内黏稠渗出物以及小气道内的痰栓，维持气道通顺，促进损伤的肺组织恢复，阻断了“痰液壅塞-炎症加剧-痰液堵塞”的周而复始过程，改善肺组织通气及换气功能，有效缓解肺部病灶感染程度，明显缩短疗程，提高治愈率，从而达到了治疗目的。

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Clinical effect and influence of alveolar wash by fiber bronchoscope on inflammatory index (serum PCT, CRP and WBC) in treatment of AECOPD

YANGZhi-chao,JINShou-de,LIULi-jie,WANGBao-cai,XUMei-ling

theFourthAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin,Heilongjiang150001,China

Objective To observe the clinical effect and influence of alveolar wash by fiber bronchoscope on inflammatory index (serum PCT, CRP and WBC) in treatment of AECOPD. Methods From September 2015 to March 2016, a total of 105 cases of AECOPD were randomly divided into the alveolar wash group (AW,n=51) and the normal control group (NC,n=54). The conventional treatment included anti infection, solution of bronchial spasm, Expectorant, respiratory support, etc. On the basis of the above scheme, the alveolar wash group was added with alveolar wash by fiber bronchoscope. The value of serum PCT, CRP and WBC 1, 3, 6 and 9 days after treatment and the duration of hospital stay were analyzed. Results The results of PCT, CRP and WBC showed significant difference between the alveolar wash group and the control group 3, 6 and 9 days after treatmen (P<0.05), and the duration of hospital stay was (11.5±3.5)d in the AW group and (16.5±4.3)d in the control group (P<0.05). Conclusion Alveolar wash by fiber bronchoscope is safe and effective in treatment of AECOPD patients, which can obviously promote the recovery of inflammatory absorption, and shorten the time of use of antibiotics and hospital stay.

alveolar wash by fiber bronchoscope; acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; procalcitonin (PCT); C-reactive protein (CRP); white blood cell (WBC)

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.035

150001 黑龙江 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第四医院

金寿德，E-mail: 150544828@qq.com

2016-06-06]