不同方式的经气管镜肺活检在肺周围型病变中的诊断价值

张晶 雷军荣 魏娜 罗国仕 熊畅



·论 著·

不同方式的经气管镜肺活检在肺周围型病变中的诊断价值

张晶1雷军荣2魏娜1罗国仕1熊畅1

目的 评估不同方式的支气管镜下肺活检对肺周围型病变诊断的诊断价值。方法 分析湖北医药学院附属医院诊断为肺周围型病变原因待查的201例患者的临床资料，依据病变类型采取不同肺活检方式，其中126例接受常规支气管镜下经支气管肺活检(R-TBLB)，75例接受气道内超声引导下经支气管肺活检(EBUS-TBLB)组，分析两种活检方法的诊断阳性率、并发症发生率及相关影响因素。结果 201例肺部周围型病变患者经TBLB获得明确诊断的总阳性率为57.7%，并发症发生率为9.5%。其中EBUS-TBLB组的诊断阳性率高于R-TBLB组，而其并发症发生率低于R-TBLB组，差异均有统计学意义。影响因素分析：在R-TBLB组，气胸发生率与病灶范围相关；而在EBUS-TBLB组，活检阳性率与病灶大小及位置相关。结论 不同方式的TBLB在不同类型的肺周围型病变均具有较高诊断价值，可作为其重要的诊断方法之一。

肺周围型病变；经支气管镜肺活检；诊断

在呼吸内科临床诊疗中，肺周围型病变(peripheral pulmonary lesions，PPL)的定性诊断是临床医师所经常面临的问题，在常规临床、影像、理化及细菌学检查后仍无法获得明确诊断的，往往需要肺活检以取得病理诊断。经气管镜肺活检(transbronchial lung biopsy，TBLB)是常用的一种方法，尤其是近年来随着超细支气管镜、气道内超声(endobronchial ultrasound，EBUS)、电磁导航以及X线引导等技术的发展，TBLB摆脱了常规气管镜视野的局限，诊断效率大为提高[1]。本文回顾性分析2013年05月至2016年5月期间在湖北医药学院附属医院行常规TBLB(R-TBLB)以及EBUS-TBLB的PPL患者，比较两者在不同类型的PPL中的诊断阳性率及并发症发生率，旨在评估不同方式的支气管镜下经支气管肺活检对肺部周围性病变诊断的有效性，为PPL患者选择最佳的诊断方法提供依据。

资料与方法

一、临床资料

2013年05月至2016年05月期间在我院肺部周围型病变患者201例，对弥漫性肺疾病患者行R-TBLB，对局限性肺疾病患者行EBUS-TBLB(术前结合病变大小及病变位置评价不适合行CT引导下经皮肺活检)。其中男127例，女74例，年龄26-73岁，平均年龄(54±10)岁。入组标准：临床及影像资料完整；胸部CT影像学表现为段支气管以下病变；入组对象均签署知情同意书。排除标准：有出血倾向；多发肺大疱形成和未经有效处理的气胸；心肺功能不全且不能耐受手术；不能配合检查及不同意签署知情同意书。此外，所有病例均为常规气管镜检查镜下未见病灶者。

二、R-TBLB方法

TBLB按中华医学会呼吸病学分会制定的"诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2008)"[2]进行支气管镜操作。患者仰卧于检查床上，并常规实施脉氧饱和度监测、吸氧，部分病人给予局部麻醉联合静脉镇静、镇痛，以提高患者对内镜操作刺激的耐受力。采用Olympus BF-P260F型支气管镜，外径4mm，常规支气管镜检查后未发现病灶，将支气管镜送入预先CT提示的病变肺叶或肺段支气管，轻柔送入活检钳，遇到阻力时将活检钳退出1.0-2.0cm并张开活检钳，嘱患者深吸气，同时将活检钳前推并保持一定的阻力感，于患者呼气末迅速活检，同一侧肺取4-6块标本。如有出血，给予盐酸肾上腺素局部注入，确认无活动性出血后结束支气管镜检查，术后1小时常规X线胸片检查，观察有无气胸发生(图1-3)。

三、EBUS-TBLB方法

EBUS-TBLB按同上方法进行支气管镜操作，采用Olympus BF-P260F型支气管镜，常规支气管镜检查后未发现病灶，遂行气道内用UM-S20-17S超声探头检查，明确病灶位置后，标记超声进入深度，退出超声后，取活检钳在同样深度的相应管腔内行活检、刷检及灌洗。活检一般3-4次，视标本获取情况而定。获取标本后送检病理。如有出血，给予稀释盐酸肾上腺素，确认无活动性出血后结束支气管镜检查，术后1小时常规X线胸片检查，观察有无气胸发生(图4-6)。

图1 胸部CT示为弥漫性肺疾病 图2 左下叶基底段行R-TBLB 图3 (×100)病理报告为结核 图4 胸部CT示为右下叶局限性肺疾病 图5 气道内超声探查见异常回声区，密度不均 图6 (×200)病理报告为腺癌

四、结果的判断

阳性结果为通过R--TBLB或EBUS-TBLB所取得的标本获得明确临床诊断，并经相应治疗、随访2-6个月确诊的病例；阴性结果为病理组织学提示为慢性炎症，但经抗感染治疗无吸收，或经外科手术等方法证实为其他疾病的病例，以及其他一些少见的不能确立临床诊断的病例。

1.6 冠状动脉造影（CAG）和PCI术 所有患者术前予负荷量阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素抗栓治疗。CAG检查经桡动脉或股动脉途径，采用多功能或Judikin导管分别进行左、右冠状动脉造影，多体位投照，明确梗死相关血管、记录PCI术前血流［采用心肌梗死溶栓试验（TIMI）分级：0／1级为闭塞血管远端血管无前向血流充盈或隐约显影；2级为远端血管能够完全显影，但充盈和排空较慢；3级为远端血管完全显影且能充盈和排空］、＞70%狭窄的冠脉病变数等。

五、统计学处理

采用SPSS 11.0软件，组间率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、诊断阳性率

201例肺部周围型病变患者经TBLB获得明确诊断的阳性率为57.7%。其中，126例R-TBLB患者中64例成功获取标本并明确诊断，诊断阳性率为50.8%，其中恶性病变11例，良性病变53例(间质性肺疾病37例，肺结核9例，结节病4例，隐源性机化性肺炎3例)；75例EBUS-TBLB患者中52例成功取得标本并明确诊断，诊断阳性率为69.3%，其中恶性病变36例，良性病变16例(细菌性肺炎6例，肺结核5例，机化性肺炎3例，霉菌1例，结节病1例)。两者差异有统计学意义(χ2=6.621，P=0.012)。

二、并发症

201例TBLB患者14例出现气胸，5例咯血，并发症发生率为9.5%。其中，126例RP--TBLB患者中13例出现气胸，3例出现咯血，其中2例因气胸量大，行胸膜腔闭式引流术，并发症发生率为12.7%；75例EBUS-TBLB患者中1例出现气胸、2例咯血，并发症发生率为4.0%。两者差异有统计学意义(χ2=4.056，P=0.047)。

三、阳性率及并发症的影响因素：

表1 病灶范围对TBLB活检阳性率与并发症发生率的影响[%(例)]

EBUS-TBLB患者中，肺部病灶<3.0 cm组活检阳性率明显低于病灶≥3.0 cm组，差异有统计学意义(χ2=5.221，P=0.037)；气胸发生率两组间差异无统计学意义(χ2=1.701，P=0.373)；咯血发生率两组间差异也无统计学意义(χ2=0.141，P=1.000)。(见表2)。

EBUS-TBLB患者中，病灶距离胸壁<2.0 cm活检时阳性率明显低于病灶距离胸壁≥2.0 cm组，差异有统计学意义(χ2=7.841，P=0.009)；气胸发生率两组间差异无统计学意义(χ2=2.987，P=0.253)；咯血发生率两组间差异也无统计学意义(χ2=0.661，P=0.445)。(见表3)。

表2 病灶大小对EBUS-TBLB活检阳性率与并发症发生率的影响[%(例)]

表3 病灶位置对EBUS-TBLB活检阳性率与并发症发生率的影响[%(例)]

讨 论

在肺周围型病变诊断中，CT引导下经皮肺穿刺(computed tomography-guided percutaneous needle biopsy，CT-PNB)和TBLB是肺周围型病变最为常用的检查手段，但各有优缺点。对于不同类型的周围型病变，采取何种活检技术尚无定论。通常要依据操作者的手术熟练程度、个人习惯、病灶范围、病灶部位以及取检器械等因素确定手术方式。由于前者取材前均经CT证实穿刺针在病灶内，且活检组织相对较多，所以阳性率高，目前普遍认为其诊断价值高于TBLB[3]。但是临床尚有相当一部分病例由于病变大小(2cm以内)、病变位置(下肺病变或临近重要脏器或后血管)或穿刺途径影响不宜选择CT-PNB(另著文分析)，TBLB就成为首选检查手段。

以往报道显示TBLB对肺周围型病变活检阳性率及并发症发生情况在不同操作者之间有较大差异。常规TBLB由于受到支气管镜视野的影响，对肺周围型病变的诊断价值有限。近年来随着气道内介入技术的发展以及在TBLB中的应用，使得TBLB对外周病变的诊断阳性率大为提高[4]。其中EBUS对TBLB诊断阳性率的提高最为显著[5]。此外，EBUS对周围型肺部病变性质的判定、气道结构层次的分辨、肿瘤对气道侵犯深度的判断以及气道介入治疗的指导等方面均具有很高的价值[6-8]。

本研究结果显示，EBUS-TBLB以及R-TBLB对肺周围型病变均具有较高的诊断价值，诊断阳性率分别为69.3%和50.8%。比较而言，EBUS-TBLB诊断阳性率明显高于R-TBLB，差异有统计学意义。分析认为，微型超声探头进入远端气道，清晰显示气道管壁及管周病变，在活检前明确了病灶所在部位，大大提高了取检阳性率。但由于EBUS并非实时引导，活检部位可能会存在一定偏差，且取材相对较少。此外，病灶偏于管腔一侧时对EBUS-TBLB活检的阳性率也存在一定影响[9-10]。而R-TBLB依据胸部CT所示病变部位，进行盲取，但由于病变弥漫，因此在病灶所在部位多肺段或肺叶取检，是获得良好的诊断阳性率的有效方法。

TBLB作为肺部周围型病灶的主要诊断途径，手术并发症主要以气胸、咯血为主。本研究中EBUS-TBLB的气胸和咯血发生率为4%, R-TBLB为12.7%，R-TBLB并发症的发生率明显高于EBUS-TBLB，差异均有统计学意义。并发症的发生与手术者的熟练程度密切相关，咯血大多轻微，术中彻底止血与否与术后咯血发生率密切相关。在R-TBLB过程中若取检部位较深，用力过猛，活检时患者咳嗽剧烈，则气胸、咯血的发生率将明显增加。

进一步分析发现，在EBUS-TBLB组中，活检阳性率与病灶大小及位置密切相关，病灶≥3.0 cm及病灶距离胸壁距离≥2 cm者，活检阳性率分别为78.7%和76.8%，明显高于病灶<3.0 cm及病灶距离胸壁距离<2 cm者，活检阳性率分别为53.6%和42.1%，差异有统计学意义。与国内外报道相一致[4,7]。在EBUS-TBLB过程中，病灶较大且位置较靠近肺门者，容易被EBUS探及，且活检位置与EBUS探查位置发生偏差的几率较小，所以活检阳性率高，是EBUS-TBLB的适宜病例；病灶距离胸壁较近者，病灶所处支气管较细小，活检时一方面活检钳打开易受限，另一方面活检钳误入其他支气管的可能性增加，所以活检阳性率有所降低。但气胸及咯血的发生无明显差异，与EBUS-TBLB组总体并发症发生率低有关。而在R-TBLB组，活检阳性率与病灶范围是否累及多个肺叶无关，结合胸部CT多点取检是提高阳性率的关键；但是气胸的发生率与病灶范围明确相关，病灶范围越大，气胸发生率越高，可能与病灶范围越广泛，肺组织充气不均，顺应性差，活检时更容易出现肺组织损伤，导致气胸发生。

值得注意的是，在201例肺周围型病变患者中，EBUS-TBLB和R-TBLB未能确立临床诊断的病例仍有相当一部分，需要通过诊断性治疗、外科手术及随访等方法进一步明确。依靠活检阴性排除恶性疾病仍需谨慎[11]，应重复活检或密切临床和影像随访，必要时外科手术探查。此外，有报道进行TBLB时有系统性空气栓塞及沿活检途径种植转移的病例，在本研究中未见此类并发症[12-13]。

总体而言，TBLB在局限性肺周围型病变和弥漫性肺周围型病变中均具有较高诊断价值，不同类型的周围型病变选择不同活检方式，不论是EBUS-TBLB还是R-TBLB，其气胸及咯血的发生率均较低，并且大多并发症多轻微，严重并发症少见，同时减少射线暴露，作为呼吸科医生应该充分发挥气管镜检查的优势，结合各医院的特点，提高肺外周病变诊断的准确率。但TBLB毕竟属创伤性检查，有一定的手术风险，术前严格评估临床资料，准备好急救药品及器械，术后要仔细观察病情变化，出现并发症及时处理。若无禁忌，应结合患者的具体情况、病变的位置、病灶的大小以及手术者对操作方法掌握的熟练程度作出最佳选择，以提高诊断的阳性率、减少并发症的发生。

[1] Steinfort DP, Vincent J, Heinze S, et al. Comparative effectiveness of radial probe endobronchial ultrasound versus CT-guided needle biopsy for evaluation of peripheral pulmonary lesions: a randomized pragmatic trial[J]. Respir Med,2011,105(11):1704-1711.

[2] 中华医学会呼吸病学分会．诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2008年版) [S]．中华结核和呼吸杂志，2008,31(1)：14-17.

[3] 王昌国,曾大雄,雷伟,等.CT引导下经皮肺穿刺与超声引导下经支气管镜肺活检对肺周围型病变的诊断价值[J].中华结核和呼吸杂志,2015,38(12):897-900.

[4] Steinfort DP, Liew D, Irving LB. Radial probe EBUS versus CT-guided needle biopsy for evaluation of peripheral pulmonary lesions: an economic analysis[J]. Eur Respir,2013,41(3)：539-547.

[5] Eberhardt R, Anantham D, Ernst A, et al. Multimodality bronchoscopic diagnosis of peripheral lung lesions: a randomized controlled trial[J]. Am Respir Crit Care Med,2007,176(1)：36-41.

[6] 李静，陈正贤，刘宽.气道内超声对周围型肺癌的诊断价值[J].中华结核和呼吸杂志，2008,31(12)：879-901.

[7] 黄禹，任红岩，何碧芳，等．气道内超声非实时引导下经气管镜肺活检对周围型病变的诊断价值[J]．中华结核和呼吸杂志，2013,36(1)：12-15.

[8] 陈正贤．气道内超声技术应用的现状和未来[J]．中华结核和呼吸杂志，2010,33(1)：12-14.

[9] Chen A, chenna P, Loiselle A, et al. Radial probe endobronchial ultrasound for peripheral pulmonary lesion. A 5-year institutional experience[J]. Ann Am Thorac Soc,2014,11(4)：578-582.

[10] Kikuchi E, Yamazaki K, Sukoh N, et al. Endobronchial ultrasonography with guide-sheath for peripheral pulmonary lesions[J]. Eur Respir,2004,24(4)：533-537.

[11] Quint LE, Kretschmer M, Chang A, et al. CT-guided thoracic core biopsies: value of a negative result[J]. Cancer Imaging,2006,6(1):163-167.

[12] Um SJ, Lee SK, Yang DK,et al. Four cases of a cerebral air embolism complicating a percutaneous transthoracic needle biopsy[J]. Korean J Radiol,2009,10(1):81-84.

[13] Chung TB.Fine needle aspiration of the solitary pulmonary nodule[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg,2002,14(3):275-280.

Evaluation of diagnostic value of different transbronchial lung biopsy for pulmonary peripheral lesions

ZHANGJing,LEIJun-rong,WEINa,LUOGuo-shi,XIONGChang

DepartmentofRespiration,TaiheHospitalAffiliatedtoHubeiUniversityofMedicine,Shiyan,Hubei442000,China

Objective To evaluate of the diagnostic value of different transbronchial lung biopsy for pulmonary peripheral lesions. Methods A retrospective design was used to collect clinical data of 201 patients with pulmonary peripheral lesions in Taihe Hospital of Hubei University of Medicine, and they were divided into the routine transbronchial lung biopsy (R-TBLB) group (126 cases) and the endobronchial ultrasound transbronchial lung biopsy (EBUS-TBLB) group (75 cases) according the types of pulmonary peripheral lesions. The positive rate and the complication rate in total and subgroups were calculated, and the influential factors were analyzed. Results The total positive rate and the complication rate were 57.7% and 9.5% respectively. The positive rate of the EBUS-TBLB group was higher than that of the R-TBLB group and the complication rate was lower than that of the R-TBLB group (P<0.05). The complication rate of pneumothorax in the R-TBLB group was depended on involved range. The positive rate of the EBUS-TBLB group was based on lesion size and location. Conclusion TBLB can be used as one of diagnostic modalities for different pulmonary peripheral lesions with a moderate diagnostic value.

pulmonary peripheral lesions; transbronchial lung biopsy; diagnosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.001

湖北省教育厅中青年项目 (No.Q20102104, 2010)

442000 湖北 十堰，湖北医药学院附属医院1.呼吸内科、2.神经外科

雷军荣，Email:abu_xiangya@163.com

2016-07-08]