严重肺挫伤早期行机械通气治疗的疗效观察

吴雪花 王昌锋 彭金娥



严重肺挫伤早期行机械通气治疗的疗效观察

吴雪花1王昌锋2彭金娥1

目的 探讨严重肺挫伤早期行机械通气治疗的临床疗效。方法 选取2012年12月至2015年12月期间，在本院ICU接受早期机械通气治疗的30例严重肺挫伤患者为研究对象,对比观察和分析患者实施机械通气治疗前和机械通气治疗24h后血气指标及心率和呼吸频率的变化。结果 30例严重肺挫伤患者使用机械通气治疗24h后的动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)、心率(HR)和呼吸频率(R)五项数据均优于治疗前，数据差异具有统计学意义，P<0.05。30例早期行机械通气治疗的严重肺挫伤患者28例治愈，治愈率93.33%，死亡2例，病死率6.66%。结论 尽早对严重肺挫伤患者施行机械通气治疗可以显著改善患者呼吸及氧合状况，降低严重肺挫伤患者病死率，因此值得在临床上推广。

严重肺挫伤；早期；机械通气治疗；疗效

严重肺挫伤是指胸部受到严重的暴力作用，导致胸腔内容积骤然缩小，胸腔压力瞬间急剧升高，造成肺实质挫伤、出血和水肿及肺顺应性降低，使肺通气和换气功能受到严重阻碍[1]，临床表现为进行性呼吸困难和低氧血症。如不及时正确处理，将会很快进展成为急性呼吸窘迫综合(ARDS),其病死率可达36%-45%[2]。早期行气管插管和正确应用呼吸机是治疗严重肺挫伤的重要有效措施[3]。本院ICU 2012年12月至2015年12月期间，对30例严重肺挫伤患者实施早期机械通气治疗，取得良好的治疗效果，现总结汇报如下。

资料与方法

一、临床资料

30例病例均为2012年12月至2015年12月期间，在本院ICU接受早期机械通气治疗超过24小时的严重肺挫伤患者。其中男性患者19例，女性患者11例；年龄分布为19至72岁，平均年龄(45.5±3.5)岁。致伤原因：车祸伤15例、高空坠落伤8例、打击伤4例、挤压伤3例；损伤情况：双侧多根肋骨骨折合并肺挫伤12例、单侧多根肋骨骨折合并肺挫伤8例，肺挫伤合并腹腔脏器损伤13例、合并颅脑损伤14例、合并肩胛骨及锁骨骨折15例、合并四肢骨折13例、合并脊柱或骨盆骨折5例；所有病例就诊时间均在伤后30 min-24 h之内，入院后均行胸部X片或胸部CT和彩超检查，均有不同程度的肺挫伤及失血性休克；所有患者肺部听诊均有湿性啰音，呼吸音减弱或者消失等征象，急查动脉血气分析均有不同程度的低氧血症；所有患者入院后接受机械通气治疗时间均在伤后1h-24h之内，其中21例患者接受了急诊手术治疗。

二、治疗方法

1 常规治疗：患者入院后均立即保持呼吸道通畅，常规给氧、持续心电监护及血流动力学监测、给予抗感染及抗休克治疗，合理搭配晶体及胶体，维持循环稳定。休克纠正后，合理控制输液量，必要时给予利尿、脱水及激素治疗，防止继发性肺水肿和心衰的发生。合并有其他脏器损伤者给予积极的手术干预，单纯的血气胸行床边胸腔闭式引流，根据患者情况给予必要的镇痛、镇静治疗。

2 机械通气治疗：所有患者入院后1h内均常规进行动脉血气分析检查，对于R≥35次/分或≤10次/分，PaO2≤60mmHg或PaCO2≥50mmHg，PaO2/FiO2≤300,呼吸窘迫症状改善不明显，且有进行性加重趋势的30例重症患者立即给予气管插管，采用美国伟康呼吸机选用同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持(PSV)+呼气末正压(PEEP)模式实施有创机械通气治疗，所有患者均采用小潮气量(Vt)保护性通气策略：设置参数为Vt 5-8mL/kg、PEEP 7-15cmH2O、平台压(Pplat)≤30cmH2O。实施机械通气早期1h内给予80-100%的FiO2，随着血气分析中PaO2和SaO2指标的好转，逐步调节FiO2至40%左右维持。在机械通气的过程中做好患者镇痛、镇静治疗及气道护理。无翻身禁忌症者定时翻身扣背，清除气道分泌物，防止吸入性肺炎，动态严密监测各项生命体征和胸腔闭式引流状况，维持呼吸和循环功能稳定。

3 呼吸机撤除：当患者有自主呼吸平稳，R<25次/分，辅助通气频率(f)≤10次/分，FiO2≤40%,HR≤100次/分,PEEP回调至3-5cmH2O，PSV≤15cmH2O，血气分析正常，PaO2/FiO2≥300，可以试行脱机，改用氧导管或面罩给氧。

三、观察指标

检测患者使用呼吸机前和使用呼吸机24h后的PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、HR和R的变化情况。

四、统计学分析

结 果

一、机械通气前后参数变化

30例严重肺挫伤患者使用机械通气治疗24h后的PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、HR和R数据均优于治疗前，数据差异具有统计学意义，P<0.05，(见表1)。

表1 机械通气前后各参数变化比较(±s)

二、患者治疗效果

30例严重肺挫伤患者平均机械通气时间(5.5±1.5)天，ICU平均住院日(7.5±3.5)天。其中28例治愈，治愈率93.33%，死亡2例，病死率6.66%。死亡原因：1例患者入院后第3天死于骨盆骨折合并继发性肺栓塞，1例患者入院后第10天死于重型颅脑损伤合并严重肺部感染。

讨 论

肺挫伤患者主要病理改变为广泛的肺毛细血管和肺泡损伤，引起弥漫性肺间质及肺泡水肿，使肺通气/灌注比例严重失调，出现严重的缺氧及CO2潴留症状[4]。常规氧疗措施很难起到纠正和改善低氧血症的作用，绝大多数严重肺挫伤患者需要给予积极的机械通气支持治疗，以帮助患者度过肺挫伤、出血和水肿期，为后续治疗创造有利条件。相关文献分析肺挫伤、呼吸频率、氧分压、基础病等都是重症胸外伤并发ARDS的危险因素[5]，所致ARDS也是导致患者死亡的重要原因，因此对胸外伤病情的早期判断、动态观察并采取及时有效措施,对降低 ARDS 的发生率和死亡率具有重要意义。

我们对30例严重肺挫伤患者均早期给予气管插管，利用美国伟康呼吸机实施有创机械通气治疗。呼吸机均选择SIMV+PSV+PEEP模式，在病人自主呼吸消失或浅弱时，通过定压控制实现同步间歇辅助通气，满足患者气体交换的生理需要；当患者自主呼吸恢复时，其自主吸气动作触发呼吸机给予正压辅助通气，不仅同步性能好，且符合患者呼吸生理，有利于尽早撤机；为避免呼吸机相关性肺损伤的发生，我们采取了限制潮气量、限制气道平台压及适当提高PEEP水平的肺保护性通气策略。PEEP可以使塌陷的肺泡复张、增加气体交换面积、增加功能残气量、减少肺内分流，还可避免肺泡反复开放和关闭所产生的剪切伤[6]。适当水平的PEEP对改善肺泡和肺间质水肿，减少肺水肿时毛细血管液体向肺泡内渗透起着至关重要的作用，对提高动脉氧分压效果明显[7],但需要注意的是过高的PEEP可导致回心血流量减少，还可因肺泡过度膨胀甚至破裂而造成气胸。本组病例均采用小潮气量(5-8mL/kg)的保护性肺通气策略，PEEP以7cmH2O开始，根据血气分析动态变化，逐步调整和增加，但均未超过15cmH2O，收到满意的PaO2和SaO2。通过比较30例患者实施机械通气后PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、HR和R的均数变化，可见机械通气后各项数据均显著优于治疗前。

当患者呼吸功能得到显著改善后，应积极创造条件争取尽早脱机，措施包括：在全身综合治疗的基础上，调整呼吸机为自主呼吸(CPAP)模式，逐步降低压力及氧浓度，同时加强患者气道护理和心理护理，定时翻身扣背，及时有效清除气道分泌物。当患者自主呼吸频率≤30次/分、FiO2≤40%、PEEP≤5cmH2O、Vt≥5ml/kg、PaO2/FiO2≥200、血气分析结果大致正常，血流动力学稳定，即可试行脱机[8]。尽早脱机既可减少患者对呼吸机依赖，又可降低呼吸机相关肺炎的发生[9]，还可缩短ICU住院天数，降低住院总费用。

30例严重肺挫伤患者平均机械通气时间(5.5±1.5)天，ICU平均住院日(7.5±3.5)天。其中28例治愈，治愈率93.33%，死亡2例，病死率6.66%。病死率远低于相关文献发展至ARDS后的病死率36%-45%[2]。因此早期进行病情评估，及早进行机械通气，选择合适的潮气量及PEEP，及早阻断病情进展到ARDS甚至多器官功能衰竭，能够争取早脱机，降低住院时间与费用，更能够提高治愈率，降低病死率，与相关文献研究结论一致[10]，值得临床推广。

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[8] 谢灿茂，陈升汶.危重症加强监护治疗学[M].北京：人民卫生出社，2011:30-31.

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Observation of curative effect of early implement mechanical ventilation treatment for patients with severe pulmonary contusion

WUXue-hua,WANGCang-feng,PENGJin-e

DepartmentofICU,theCentralHospitalofHuanggang,Huanggang,Hubei438000,China

Objective To observe the curative effect of early implement mechanical ventilation treatment for patients with severe pulmonary contusion. Methods 30 cases of severe pulmonary contusion from December 2012 to December 2015 were implemented mechanical ventilation treatment. Their blood gas index, heart rate and breathing rate were observed, and the indicators before and after 24 hours treatment were compared. Results Significant improvement of the observation indicators was found in prior treatment compared with post treatment (P<0.05). Among the 30 cases, 28 cases were cured and 2 cases died. The cure rate was 93.3%, and the mortality was 6.66%. Conclusion The early implement mechanical ventilation treatment for patients with severe pulmonary contusion can significantly improve their respiratory function and oxygenation and decrease the mortality, which is worthy of widely clinical promotion.

severe pulmonary contusion; early; mechanical ventilation treatment; curative effect

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.027

438000 湖北 黄冈，黄冈市中心医院 1.重症医学科 2.呼吸内科

王昌锋，hghxkw@163.com

2016-07-15]