多重耐药鲍曼不动杆菌下呼吸道感染的临床特点及药敏分析

王亚丽 吴峰 胡锋 陶玉坚 周俊 黄玉民 胡涛



多重耐药鲍曼不动杆菌下呼吸道感染的临床特点及药敏分析

王亚丽1吴峰1胡锋2陶玉坚1周俊1黄玉民1胡涛1

目的 分析和总结我院多重耐药鲍曼不动杆菌下呼吸道感染的临床特点及抗生素敏感性的分布情况。方法 对162 例多重耐药鲍曼不动杆菌下呼吸道感染的临床资料进行统计分析,采用纸片法( Kirby-Bauer) 测定该菌的体外药物敏感性。结果 162例中97.5%(158/162) 患有基础疾病,其中慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)、脑血管疾病最常见。93.8%(158/162) 的患者免疫功能低下, 79.0%(128/162) 入住ICU病房,79%(128/162)曾接受侵入性治疗, 98.7% (159/162)前期使用过广谱抗生素。临床表现为畏寒( 58.1%)、发热(98.8%)、咳嗽(95.1%)、咳痰(93.8%),胸部CT多表现为双下肺淡薄、斑片状阴影。药敏监测表明该菌广泛耐药,敏感率> 50%者仅有替加环素、多粘菌素B。结论 多重耐药鲍曼不动杆菌下呼吸道感染多发生在患有各种基础疾病、免疫功能低下者。临床表现感染中毒症状明显,细菌耐药现象严重,诊断与治疗有赖于细菌培养和药物敏感结果。

鲍曼不动杆菌；下呼吸道感染；药物敏感性；耐药

目前随着广谱抗生素的使用，医院细菌耐药问题越来越严峻，已经严重危及公众健康。多重耐药、泛耐药、全耐药的革兰阴性杆菌感染的爆发流行，尤其多重耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，成为全球抗感染领域的挑战，正越来越广泛被报道[1]。多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDRAB)是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括头孢菌素类(如头孢他啶或头孢吡肟)、碳青霉烯类(如亚胺培南)、β-内酰胺酶抑制剂(如头孢哌酮/舒巴坦)、氟喹诺酮类(如环丙沙星)和氨基糖苷类(如阿米卡星)[2]。

鲍曼不动杆菌因其具有快速获得和传播耐药性的能力，越来越引起微生物学者的关注，常导致危重患者病情迅速恶化以至于无药可治。2014年CHINET中国细菌耐药性监测[3]，我国临床分离鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南耐药率分别达62．4%和66.7%。目前耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌发展很快，最近又出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌(Pan drug resistant acinetobacter baumanii)，应引起高度警惕[4]。为了解我院多重耐药鲍曼不动杆菌下呼吸道感染患者临床分布、药敏现状，本研究对2015年5月至2016年5月临床标本分离的162株多重耐药鲍曼不动杆菌进行了相关研究，报道如下。

资料与方法

一、菌株来源

所有多重耐药鲍曼不动杆菌菌株均来自本院2015年5月至2016年5月住院患者送检的痰、血、尿、分泌物等各种标本，同时收集患者相关临床资料，同一患者的相同菌种标本，若收集时间在一周内，视为同一菌株，不作重复统计。162 例其中男116 例、女46例,年龄33-87岁,平均年龄75±12 岁。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有检查获得患者或家属知情同意。

二、下呼吸道感染菌诊断标准[5]

包括① 临床表现:具有发热、咳嗽、咳痰、及肺部有干、湿啰音。② 影像学检查:肺纹理增粗及浸润性炎症阴影。③ 细菌学检查:痰标本中34例采用晨痰,128 例机械通气者采用封闭式一次性吸痰管气管插管内吸痰。痰培养连续2 次有多重耐药鲍曼不动杆菌优势菌生长。④ 痰标本置于显微镜下检查，白细胞≥25个/低倍视野且鳞状上皮细胞≤10个/低倍视野的标本为合格标本。合格标本符合下列条件之一，观察到白细胞吞噬病原菌的免疫病理现象，或者痰细菌定量培养≥106CFU/mL。

三、细菌分离、鉴定及药物敏感性鉴定

标本接种和致病菌分离严格按《全国临床检验操作规程》进行，菌株鉴定及药敏试验使用美国BD-Phoenix全自动微生物分析仪鉴定鲍曼不动杆菌。采用纸片扩散法( Kirby-Bauer) 测定最小抑菌浓度(MIC),用铜绿假单胞菌(ATCC 27853) 、大肠埃希菌(ATCC 25922)作室内质控菌株。

四、统计学处理

应用WHO细菌耐药监测网提供的软件WHONET 5.4进行分析试验结果。采用SPSS10.0统计软件进行统计分析，统计方法采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

数据显示本院2015年5月至2016年5月共分离出鲍曼不动杆菌162株，感染涉及多个部位，绝大部分菌(154株，95.1%)分离自下呼吸道，其次为尿液(3株，1.8%)和伤口分泌物(5株，3.1%)。从ICU分离到128株(79.0%)；神经内科分离到5株(3.1%)，神经外科分离到3株(1.9%)；呼吸科19株(11.7%)；急诊科2株(1.23%)；其他5株(3.1%)。162例中79.0%ICU患者(128/162),75.9%行气管插管或气管切开(123/162)；79.0%动、静脉插管(128/162)；1.9%血液透析(3/162)；97.5%患有各种基础疾病(158/162),主要病种为慢阻肺(74/162)、脑血管疾病(52/162),其它有糖尿病、创伤、休克、心衰、晚期肿瘤等。93.8%存在免疫功能低下因素，包括激素治疗、营养不良，高血糖、机械通气、长期卧床、全身衰竭等因素(152/162)。159 例有使用广谱抗生素的情况,主要是三代头孢菌素,包括头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、美洛西林舒巴坦、比阿培南、亚胺培南/西司他丁等,其它有氟喹诺酮类等。本组病例发病危险因素为基础疾病97.5%(158/162),使用广谱抗生素98.7%(159/162);侵入性治疗79%(128/162);免疫功能低下93.8% (152/162);ICU患者79%(128/162)。

二、临床表现

162 例中发热160例(98.8%),多数为不规则热型;畏寒93例( 58.1%), 咳嗽154 例(95.1%); 咳痰152 例(93.8%),主要为黄色粘稠痰71例(46%),其它表现有胸痛27 例(43.5%)；气急56 例(34.6%)；发绀28例(17.3%);肺部出现干性啰音63例(39%)；湿性啰音135例(83.3%)；合并胸腔积液24例(14.8%),均为小量-中量积液。

三、影像学检查

124 例(76.5%)表现为肺部淡薄、斑片状的浸润阴影,大片实变影25例(76.5%),5 例(8.1%)呈现肺纹理增粗、增强。病变部位:右上肺4例(2.5%)、右中肺2例(1.2%)、右下肺15例(9.3%),左中上肺3例(1.9%)、左下肺7例(4.3%),双侧肺部病变123例(75.9%)，合并胸腔积液24例(14.8%)。

四、实验室检查

162例患者白细胞总数为(2.6-31.2)×109/L,其中<4.0×109/L 5例(3.1%),>10×109/L 157 例(96.9%),中性粒细胞比率>70% 者141例(87%)。

五、细菌培养与药物敏感性测定

本组162例患者细菌培养均连续2 次培养出多重耐药鲍曼不动杆菌优势菌,其中混合菌11 例,包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌及真菌等。药物敏感性测定(见表1)。在162株菌中，亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌有141株(87.0%)，亚胺培南敏感(包括中度敏感株)有21株(13.0%)。其中泛耐药鲍曼不动杆菌141例，除替加环素和多粘菌素B外，对氨曲南、阿米卡星、阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林、氨苄西林舒巴坦、头孢唑啉、头孢吡肟、头孢他定、头孢噻肟、氯霉素、比阿培南、美罗培南等抗菌药物的耐药率100%；即使是四环素在本院的泛耐药鲍曼不动杆菌中也有近约76.6%的耐药率，但对多粘菌素B、替加环素的耐药率为0，保持完全的敏感性。

表1 162株多重耐药鲍曼不动杆菌对24种抗菌药物的药敏结果(%)

IPM代表亚胺培南

六、治疗及转归

158例采用敏感药物治疗,按药物敏感结果依次为替加环素、米诺环素、亚胺培南西司他丁、哌拉西林他唑巴坦,时间1-2 周。其中37例痊愈、113 例好转,6 例无明显改善,2 例死亡,主要死亡原因为原发性病变。

讨 论

鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii，Ab)为非发酵革兰阴性杆菌，属于条件致病菌，感染来源包括内源性感染与外源性感染。前者是由潜在性病原微生物所致，这些鲍曼不动杆菌常存在于有肺损伤或者气管插管患者的口咽部或者胃肠道。后者包括接触传播及空气传播。接触传播是鲍曼不动杆菌最常见的传播方式，见于患者之间或者患者与医务工作者之间，大部分因医疗器械、监测设备被污染、或未严格消毒、或患者之间共用器械所致。空气传播多由于空气中的尘粒可带有病原菌，通过飞沫等移动导致病原菌传播。我们研究发现，多重耐药鲍曼不动杆菌主要引起下呼吸道感染，也可引发泌尿系感染、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等。在ICU病房，尤其是机械通气、侵入性操作患者，明显高于普通病房，主要是由于外源性接触传播。鲍曼不动杆菌科广泛定置于ICU各种干燥或潮湿物体表面(如导管、机械通气设备等)和人体皮肤，往往是造成该菌在ICU传播的重要原因[6]。

从多重耐药鲍曼不动杆菌好发人群和危险因素分析：该菌所致的感染多发生在免疫功能低下的患者,常见的基础疾病有慢阻肺、脑血管疾病、糖尿病及接受广谱抗生素、激素治疗后,本组资料统计表明, 97.5%的患者有各种基础疾病，93.8%存在免疫功能低下因素包括激素治疗、营养不良，高血糖、机械通气、长期卧床、全身衰竭等因素(152/162)。免疫防御功能受损是该菌常见危险因素。呼吸系统的防御机制包括上呼吸道对空气滤过、加温、湿化以及咳嗽反射、呼吸道上皮纤毛的运动以及肺巨噬细胞的吞噬调理作用、体液及细胞免疫功能[7]。在住院患者，一方面激素的治疗、营养不良以及长期卧床抑制患者体液及细胞免疫功能，另一方面，在ICU机械通气患者，气管插管破坏了口咽部及气管间的屏障，损害对口咽分泌物有效的清除能力，气管局部损伤以及干燥使气管黏膜纤毛清除功能下降，加剧细菌吸入[8]。侵入性治疗也是该菌发生医院内感染的常见诱因,本组中128例接受了侵入性治疗,其中123行机械通气治疗。呼吸机的各种管道和接头均可培养到该菌,证实呼吸机为感染的重要途径,必须采取严格的消毒灭菌措施,以防感染的重复发生[9]。脑血管疾病合并意识障碍、手术麻醉、鼻饲管使用尤其广谱抗生素使用常常导致正常菌群失调、肠道菌群移位。我们研究发现，159 例有使用广谱抗生素的情况,提示不合理使用广谱抗生素如美洛西林舒巴坦、三代头孢、碳青霉烯类等药物后,该菌所致的感染发生率明显增高,表明其它细菌的生长抑制也是该菌移生的重要条件之一[10]。

多重耐药鲍曼不动杆菌下呼吸道感染的临床表现具有以下特点:① 常见症状为畏寒发热、气道分泌物多,痰黄色粘稠，本研究发现多重耐药鲍曼不动杆菌下呼吸道感染临床表现为畏寒( 58.1%)、发热(98.8%) 、咳嗽(95.1%) 、咳痰(93.8%) 。其余患者症状变化不定，激素、免疫抑制剂等使用，导致感染症状被掩盖或者被干扰，同时患者严重的基础疾病削弱患者机体反应性，故起病隐匿，临床症状常不典型，机械通气患者可表现为发绀加重，气道阻力上升或者肺顺应性下降，但也有部分患者突发起病，呈暴发性进程，迅速进入呼吸衰竭。② 并发症多：住院患者感染尤其机械通气患者容易合并肺损伤和急性呼吸窘迫综合症，以及心力衰竭、胸腔积液等。本研究患者胸部CT多表现为双下肺淡薄、斑片状阴影占76.5%， 14.8%患者合并胸腔积液。

药物敏感测定结果表明,该菌对第三代头孢菌素、半合成青霉素、氟喹诺酮类广泛耐药,敏感率> 50%者仅有替加环素、多粘菌素B等少数几种,与国外报道[11]基本一致，证明该菌比其它革兰阴性细菌(包括铜绿假单胞菌) 的耐药性更强,抗生素选择的难度大。鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：产生抗菌药物灭活酶；药物作用靶位改变；外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达[12-13]。从泛耐药鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药性来分析，本研究发现：从162株鲍曼不动杆菌中分离出141株泛耐药鲍曼不动杆菌，占87.0%，泛耐药鲍曼不动杆菌对青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、氨基糖苷类、碳青霉烯类等抗菌药物均耐药。多黏菌素、替加环素是对泛耐药鲍曼不动杆菌感染治疗的有效药物，敏感率达100%。但多粘菌素B肾毒性较大，故临床上应用该药应持谨慎态度，全身应用受限时亦可经呼吸道雾化吸入[14]。而替加环素副作用低，是目前临床泛耐药鲍曼不动杆菌感染首选的药物。

本组资料表明,多重耐药鲍曼不动杆菌下呼吸道感染耐药率高，抗生素选择范围狭窄,治疗困难,甚至导致胸腔积液、呼吸衰竭和病情迁延,成为患者预后不良的主要原因。采取针对性预防和控制措施迫在眉睫，包括加强医务工作者手卫生、开展ICU医院感染监测、减少口咽部及上消化道细菌定值，维护胃肠黏膜的完整性以及减少外源性污染、合理使用抗菌药物及糖皮质激素等。

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Analysis of clinical characteristics and drug sensitivity test of lower respiratory tract infection by multidrug resistant Acinetobacter Baumannii

WANGYa-li,WUFeng,HUFeng,TAOYu-jian,ZHOUJun,HUANGYu-min,HUTao

DepartmentofRespiration,theFirstPeople'sHospitalofYangzhou,Yangzhou,Jiangsu225002,China

Objective To analyze the clinical characteristics of lower respiratory tract infection caused by multidrug resistant Acinetobacter Baumannii and to investigate the antibiotic sensitivity of acinetobacter baumannii strains. Methods The clinical data of 162 cases with lower respiratory tract infection by multidrug resistant Acinetobacter Baumannii were retrospectively analyzed. Drug sensitivity against strains of multidrug resistant Acinetobacter Baumannii was tested by K-B method. Results 97.5% of the cases had underlying diseases, most of which were COPD complicated with respiratory failure. 93.8% of the cases were immunocompromised. 79% of the cases were in ICU. 79% of the cases accepted invasive treatments, and 98.7% of the cases were given broad-spectrum antibiotics. Their clinical manifestations include chill (58.1%), fever (98.8%), cough (95.1%) and expectoration (93.8%). The chest computed tomography revealed infiltration in lower lobes of both lungs, and 24 cases were complicated with pleural effusions. The drug sensitivity test in vitro showed that these strains were multiresistant to commonly used antibiotics, and drugs whose sensitive rate were over 50% included Tigecycline, and Polymyxin B. Conclusion The lower respiratory tract infection caused by multidrug resistant acinetobacter baumannii develops in patients with various underlying diseases, especially in the immunocompromised patients. The risk factors of morbidity are patients in ICU, acceptance of invasive treatment and inappropriate use of broad-spectrum antibiotics. The clinical manifestations include severely toxic symptoms and some cases have pulmonary consolidations and pleural effusions.

multidrug resistant Acinetobacter Baumannii; lower respiratory tract infection; drug sensitivity; drug resistance

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.026

225002 江苏 扬州，扬州市第一人民医院1.呼吸科、2.心内科

2016-07-14]