超声心动图测量肺动脉高压对急性肺栓塞患者的危险分层及预后的应用价值

王海峰



超声心动图测量肺动脉高压对急性肺栓塞患者的危险分层及预后的应用价值

王海峰

目的 研究超声心动图测量肺动脉高压(PAH)对急性肺栓塞(APE)患者的危险分层及预后的应用价值。方法 选取2012年1月-2015年4月我院收治的APE患者64例，均接受右心导管检查和彩色多普勒超声心动图检查，比较不同危险分层APE患者肺动脉收缩压(PASP)及PAH的发生率，两种检查方法的血流动力学参数的相关性；将患者分为PAH组(>30 mmHg)、正常组(≤30 mmHg)，比较两组患者的临床症状及预后等。结果 随着APE危险程度的增加，PASP、PAH发生率依次升高(P<0.05)；Pearson相关分析显示，超声心动图所得血流动力学参数mRAP、mPAP、PASP与右心导管呈显著正相关(P<0.05)；PAH组临床症状(咯血、下肢浮肿)、D-D水平、心电图异常的发生率显著高于正常组(P<0.05)。结论 超声心动图测量PAH可作为APE患者病情危险分层及预后评估的重要指标，尤其适用于疑似或待确诊APE患者的确诊、疗效评估及随访。

肺动脉高压；超声心动图；急性肺栓塞；危险分层；预后

急性肺栓塞(APE)是肺循环功能障碍的一种病理生理综合征，多由内源性、外源性栓子堵塞肺动脉及分支所致。APE缺乏特异性临床症状，且呈进行性加重，漏诊率高，未及时治疗的死亡率高达20%-30%[1]。右心导管检查一直是肺循环血流动力学及肺动脉压检测的首选方法，但其不足之处在于有创、有辐射，且血管因素影响置管成功率，故临床应用受限[2]。超声心动图作为PAH诊断与疗效评估的无创性方法，国内外研究显示，超声心动图与右心导管检测的血流动力学参数具有较好相关性[3-4]，但其准确性仍存在争议。本研究采用超声心动图测量肺动脉压，探讨其在APH患者危险分层及预后评估中的应用。

资料与方法

一、一般资料

本组病例为2012年1月-2015年4月我院收治入院的64例APE患者。入组标准：①均符合2001年《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》的诊断标准[5]，并经CT肺动脉成像(CTPA)、肺通气/灌注扫描确诊；②入院24h内，未使用抗凝药物前接受右心导管检查和彩色多普勒超声心动图检查；③排除左心室功能不全(LVEF≤50%)、心脏瓣膜疾病、APE病史、恶性肿瘤、严重肝肾功能不全者。其中男39例，女25例；年龄41-78岁，平均(54.3±7.8)岁。临床症状：气促、呼吸困难38例，口唇发绀32例，胸痛25例，咯血7例，下肢浮肿12例。本研究经医院伦理学委员会审核，均告知患者或家属研究内容并获知情同意。

二、检查方法

1 右心导管检查：经颈内静脉穿刺置入Swan-Ganz导管至右肺动脉分支，并穿刺桡动脉作为体循环血液动力学的监测通路。使用PM9000型心电监护仪监测右心房平均压(mRAP)、肺动脉平均压(mPAP)、肺动脉收缩压(PASP)。

2 超声心动图：于右心导管检查后24 h 内，使用GE公司Vivid 7彩色多普勒超声诊断仪行经胸超声心动图检查，探头频率1.7-3.4 MHz。取左侧卧位，采用心尖四腔、大动脉短轴切面、下腔静脉长轴切面等切面，观察右心房和右心室、主肺动脉及左、右肺动脉起始位置是否有栓子回声，根据三尖瓣反流流速估测PASP。

3 其他相关指标：治疗前采集周静脉血，采用免疫比浊法检测D-二聚体(D-D)水平，同时记录患者治疗前心电图变化，以及随访1年不良心血管事件(MACE)，包括死亡、心源性休克、右心衰竭等发生情况。

三、分组

1 PAH分级：根据2016年ESC/ERS《肺动脉高压诊断和治疗指南》[6]，以静息状态下经右心导管检查测得mPAP进行分类，其中PAH组(≥25 mmHg)、正常组(<25 mmHg)。

2 APE危险分层：根据2014年欧洲心脏病协会提出的APE诊治指南[7]，对APE患者进行危险分层。高危组：出现低血压或休克；中危组：无休克或低血皮的表现但存在右心功能不全和心肌出现损伤且SPESI(简化版肺栓塞严重指数)>1分者；低危组：不伴休克表现及右心功能不全和心肌出现损伤，且SPESI=0。

四、统计方法

结 果

一、不同危险分层APE患者PASP、PAH发生率比较

不同危险分层APE患者PASP、PAH发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，随着危险程度的增加，PASP评分、PAH发生率依次升高。(见表1)。

表1 不同危险分层APE患者PASP、PAH发生率比较

注：与低危组比较，*P<0.05；与中危组比较，#P<0.05

二、不同检查方法的血流动力学参数相关分析

Pearson相关分析显示，超声心动图所得血流动力学参数mRAP、mPAP、PASP与右心导管呈显著正相关，P<0.05。(见表2)。

表2 不同检查方法的血流动力学参数相关分析

三、两组临床症状及预后比较

PAH组临床症状(咯血、下肢浮肿)、D-D水平、心电图异常的发生率显著高于正常组，差异均有统计学意义(P<0.05)；而两组MACE的发生率无显著性差异，P>0.05。(见表3)。

讨 论

机械梗阻是APE患者血流动力学改变首要的始动因素，而栓塞所致急性PAH并继发右心功能障碍、甚至是循环衰竭是致残、致死的主要原因。APE的预后差异很大，诊断明确并经过及时有效治疗者的死亡率明显下降，可降至2%-8%[8]。尽管近年来对APE的越发重视，但因其病情进展较快且临床症状不典型，诊断难度大，仍易出现漏诊和误诊而死亡。动态监测PAH压力升高程度对PAH患者病情评估及药物及治疗方案的选择具有关键意义，同时无创性检查的准确性也成为研究的热点。

表3 两组临床症状及预后比较

超声心动图在APE的诊断主要基于两方面，一方面直接显示右心和主肺动脉内血栓，另一方面间接评估血流动力学改变及右心结构功能。此外，有研究显示，超声心动图对下肢深静脉血栓均有较好的灵敏度和特异性，可作为APE疑似患者的常规检查手段，为其早期诊断提供信息。本研究结果显示，随着APE危险程度的增加，患者PASP评分、PAH发生率逐步升高，且超声心动图与同步进行的右心导管检查出的血流动力学参数具有良好的相关性，数据准确性高，说明超声心动图测量PAH是APE患者良好的危险分层工具，可对死亡高危患者进行准确甄别，从而有助于临床早期干预，减缓或逆转病情恶化、提高救治成功率。但也有研究认为，超声心动图检查不适用于肺动脉压力接近临界或轻度升高的患者，对于此类患者仍应尽早采用右心导管检查进行筛查、随访[9]。

D-D是血栓形成的重要指标之一，其水平升高预示凝血与纤溶系统激活，现研究普遍认为D-D水平与APE的早期死亡风险存在一定联系，可作为APE严重程度及预后的预测指标。本研究中，PAH组D-D水平明显高于正常组，表明PAH明显增加了APE患者的病情风险。T波倒置、右束支传导阻滞是APE患者常见的心电图异常表现，PAH组患者的发生率明显升高，说明伴有PAH的APE患者预后明显不如肺动脉压力正常者。Bursi等[10]对右心衰竭患者研究发现，死亡率与PASP分级明显相关，PASP级别越高，死亡风险越高，PASP较其它传统预测因素，能更好预测右心衰竭患者的死亡率。另有研究发现，中重度PAH患者的死亡风险高于轻度PAH患者，且治疗方案也因病情不同而又明显差异[11]。但本文未发现死亡病例，且两组右心衰竭的发生率的显著性差异，考虑与样本量小及随访时间少有关。

综上所述，超声心动图测量PAH可作为APE患者病情危险分层及预后评估的重要指标，且操作简单、无创伤，尤其适用于疑似或确诊APE患者的确诊、疗效评估及随访。

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Application value of pulmonary hypertension measured by echocardiography on risk stratification and prognosis of acute pulmonary embolism

WANGHai-feng

DepartmentofRespiratoryMedicine,BaoshanBranchofShanghaiFirstPeople'sHospital,Shanghai200940,China

Objective To explore the application value of pulmonary hypertension (PAH) measured by echocardiography on risk stratification and prognosis of acute pulmonary embolism (APE). Methods 64 APE patients were admitted from January 2012 to April 2015, and all of them were given right heart catheterization and color doppler echocardiography. Their pulmonary artery systolic pressure (PASP) and the incidence of PAH in APE patients of different risk stratification were compared, and the correlation of hemodynamic parameters between the two different methods was analyzed. The patients were divided into the PAH group (>30 mmHg) and the normal group (≤30 mmHg), and their clinical symptoms and prognosis were compared between the two groups. Results With the increase of APE risk stratification, the level of PASP and the incidence of PAH increased significantly (P<0.05). Pearson correlation analysis showed that hemodynamic parameters including mRAP, mPAP, PASP detected by echocardiography had significant positive correlation with right cardiac catheterization (P<0.05). The clinical symptoms (haemoptysis, lower extremity edema), the level of D-D, and the incidence of abnormal cardiogram in the PAH group were significantly higher than those in the normal group (P<0.05). Conclusion PAH measured by echocardiography can be served as an important indicator in the evaluation of risk stratification and prognosis in APE patients, especially suitable for the diagnosis, curative effect evaluation and follow-up of suspected or confirmed APE.

pulmonary hypertension; echocardiography; acute pulmonary embolism; risk stratification; prognosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.025

200940 上海，上海市第一人民医院宝山分院呼吸内科

2016-07-15]