食管超声心动图在引导VSD封堵术中的应用价值

陈玉龙，孙 潇，张 琛,肖 乾

(1.徐州市儿童医院超声科，江苏 徐州 221002;2.徐州市中心医院急诊科，江苏 徐州 221002)

食管超声心动图在引导VSD封堵术中的应用价值

陈玉龙1，孙 潇1，张 琛1,肖 乾2

(1.徐州市儿童医院超声科，江苏 徐州 221002;2.徐州市中心医院急诊科，江苏 徐州 221002)

目的 探讨食管超声(TEE)在监测经胸微创室间隔缺损(VSD)封堵术前、术中的临床应用价值。方法 收集2014年3月至2015年5月于徐州市儿童医院心脏外科行经胸微创封堵的VSD患儿62例，患儿术前均接受TTE检查，以明确VSD位置、类型、大小及边缘情况，明确VSD微创封堵术可行性，并初步选择合适的VSD封堵器。术中在TEE引导下确定荷包位置，实时动态监测封堵器放置过程，并立即判断手术疗效。术后3～5天行经胸超声(TTE)检查恢复情况。结果 62例患儿全部封堵成功，术中存在残余分流2例，封堵器内渗漏3例，2例Ⅱ度房室传导阻滞。患儿均于术后3～5天出院。术后1、3、6、12个月随访，无封堵器脱落移位，无瓣膜反流加重及房室传导阻滞等并发症出现，术后6个月复查残余分流及渗漏消失。结论 TEE在经胸微创封堵术前定位、术中引导及术后即刻评价中均起到重要作用，值得临床推广。

室间隔缺损；经食管超声心动图；经胸微创封堵术；封堵器

室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)是小儿最常见的先天性心脏病之一，大部分不能自行关闭而需要进行临床治疗[1]，对于严重VSD，无自愈可能的患儿更需早期治疗。早期诊断及临床治疗是提高患儿生存率及生活质量的重要保障。随着心内科及心脏外科临床水平的不断提高，治疗手段越来越多样化，而经胸微创封堵术是心脏外科近几年开展的一个手术方式，取得了良好的效果[2-4]。本文对徐州市儿童医院心脏外科收治的62行经胸微创VSD封堵术的患儿进行观察，以评价食管超声(TEE)在经胸微创VSD封堵术中的应用价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2014年3月至2015年5月于徐州市儿童医院心脏外科行经胸微创VSD封堵术的患儿62例，其中男28例，女34例；年龄为11个月～12岁，中位年龄4岁；体重为12～32kg，平均(20±9)kg，所有患儿术前均接受经胸超声(TTE)检查，VSD基底部内径2.4～9.0mm，平均(5.0±2.6)mm，VSD存在膜部瘤者开口内径2～7mm，平均(2.7±2.6)mm，左房左室增大48例，二尖瓣轻中度关闭不全28例，主动脉瓣轻微关闭不全6例，14例患儿合并小型房间隔缺损，缺损均≤3mm。

1.2仪器

采用Philips Elite及Ie33多普勒超声诊断仪，TTE探头频率分别为S5～1MHz及S8～3MHz；TEE探头频率为5～9MHz及4～7MHz；封堵器为国产，有等边伞(边长2mm)、偏心伞、肌部伞等。

1.3方法

1.3.1术前经胸超声重点

反复观察以下几个方面：从左室长轴切面、大动脉短轴切面、五腔心切面来观察VSD的位置及形状、大小，详细测量VSD边缘距二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣的距离，肌部缺损还需观测缺损是多发或单发[5]，并测量距心尖的距离，周边是否有膜部瘤形成，如有膜部瘤形成需观察膜部瘤的开口大小、分流束的情况及血流情况，各瓣膜的发育情况，彩色多普勒需观察缺损处的血流速度，以及有无反流，并估测肺动脉压力情况，详细记录以方便术中及术后复查相比较。

麻醉成功后再次经TTE常规观察以上内容，还需重点观察VSD在胸骨及肋骨后方的空间位置及血流方向，以更准确的指导手术者选择合适的手术切口位置。患儿取平卧位并抬高胸部，通过撑口器将食管探头送入相应位置。再次经TEE确认VSD情况，见图1。根据术前的经胸TTE检查情况选择合适位置进行手术切口，对于嵴内型、嵴上型位置较高的VSD可选择第2～3肋间切口，对于分流口偏向胸骨后，可行胸骨切口。切开心包暴露右室前壁后，在TEE引导下选择最佳穿刺点，使穿刺点与VSD分流口合适并且距离最短，同时注意穿刺路径。根据VSD的位置、大小选择最佳的封堵器型号。TEE分别在五腔心切面(0°～15°)、短轴切面(40°～60°)、主动脉长轴切面(110°～150°)引导VSD封堵。TEE引导下选择合适右室前壁穿刺点缝荷包，套管针刺入右室后置入导丝，超声引导下过VSD至左室，见图2；封堵器套管置入左室，退出导丝，见图3；超声引导下置入封堵器。超声引导下逐步打开封堵器左室面及右室面，封堵VSD，见图4。TEE检查封堵器固定好，无明显需要处理的残余分流及主动脉瓣、三尖瓣反流，退出封堵器导管，抽出安全线，右室荷包线打结，超声下再观封堵器固定好，位置无改变后逐层关胸，手术结束。

1.3.2术后复查

对所有患儿术后2～5天行TTE复查，重点观测封堵器有无移位，是否存在残余分流，各瓣膜活动情况及反流有无加重，心包有无积液及心功能情况。

2结果

在62例患儿中，膜周部缺损50例，嵴内、嵴上型8例，肌部缺损4例。VSD封堵器的型号腰部直径为4.4～12mm，平均为(5.5±2.6)mm；手术操作时间20～45min，平均(24±20)min。对62例患儿全部封堵成功，未出现术后严重并发症，见表1。在7例患儿术中出现小于2mm的残余分流，其中2例膜周部缺损更换封堵器位置，3例嵴上型更换封堵器型号，2例残余分流未做特殊处理。在3例患儿封堵器中部出现少许渗漏，血流速度不快，未予处理。有2例患儿发生Ⅱ度房室传导阻滞。患儿均于术后3～5天出院，术后随访1～12个月，均无封堵器脱落或移位，无明显心电图异常改变，心功能正常，其中2例患儿残余分流及4例封堵器中部渗漏均消失。

表1 62例VSD封堵术后近期并发症情况

Table 1 Recent complications of 62 cases after VSD operation

3讨论

3.1室间隔缺损分型及治疗方法

VSD约占先天性心脏病的20%，约占出生后活产儿的3‰。VSD的分型主要有室上嵴缺损、隔瓣后缺损、肌部缺损、共同心室等。目前，VSD的治疗方法主要有体外循环(CPB)下外科修补、血管造影术(DSA)介入封堵、经胸外科微创封堵。随着治疗技术的提高，经胸外科微创得到了较快的发展。主要适应症为膜部缺损、室上嵴型缺损、肌部缺损，大小为直径3～10mm，不伴有需要手术治疗的其他心内畸形。

经胸外科微创封堵术与CPB下外科修补术相比较，创伤小、拔管快、住院时间短、并发症少、费用减少；与经DSA引导下介入封堵术相比较具有无辐射、不使用造影剂、操作距离短、易于控制封堵器封堵的各个环节的特点，成功率高，适应症较广。经胸外科微创封堵VSD的适应症较广泛，但对于以下情况，目前仍为禁忌症：缺损大于10mm、伴有主动脉瓣明显脱垂、干下型缺损、肌部多发缺损、伴有Eisenmenger综合征等。

3.2室间隔缺损封堵术后并发症

本组病例中未出现术后封堵器脱落、移位等严重并发症。VSD封堵术后主要术后并发症为房室传导阻滞及溶血[6-7]。房室传导阻滞是VSD封堵常见的主要并发症，发生率为1%～8%。本组病例出现2例房室传导阻滞，给予阿托品、激素及异丙对症治疗后2周心律恢复正常。有报道显示因患儿出现Ⅲ度房室传导阻滞，治疗效果差而再次手术取出封堵器，本组病例未出现这种情况。

3.3术前测量要点

术前和术中要多次精确测量VSD的形态、位置、大小、部位及与周边组织的位置关系。术中封堵器释放过程中，要重点观测释放封堵器时左室面的位置，一定要避开主动脉瓣后释放。封堵器一定要完全张开后再释放右室面。封堵器释放后立即从多切面观测是否完全张开，封堵器的形态是否自然，是否夹住VSD边缘组织，有无残余分流。当右室面破口多，尽量选择中间的或破口大的出口堵闭瘤体。

本组病例室上嵴上、嵴内的封堵器更换率较高，与其二维切面位置有关，二维测量因其角度的问题，存在测量值偏小情况。膜周部缺损有时因其分流口较小，可用输送管对分流口进行扩大，以方便封堵器送入。TEE在释放封堵器后一定要多切面、多角度查看封堵器的位置，有无残余分流，对瓣膜有无影响。对于少许残余分流可通过对封堵器的推拉试验进一步对封堵器进行塑形，部分因封堵器贴合不紧而引起残余分流可消失。对于残余分流及渗漏的判断，可通过测量血流速度来大概判断，高速血流为残余分流，低速血流为封堵器的渗漏。最后，在封堵过程中，超声医生与手术医生要做到相互沟通、相互配合，这就要求超声医生具有丰富的临床经验、熟练的操作技术，对心脏的空间位置能够准确把握。

总之，经胸微创VSD封堵术是治疗儿童先心病的一种方法，它具有创伤小、并发症少、无辐射、手术操作简单等特点[8]。TTE的术前筛选合适的VSD患儿与术中TEE持续实时监测相结合，为患儿治疗提供了更安全、更可靠的选择[9]。经胸微创VSD封堵术值得临床的推广应用。

[1]蒋世良.中国先天性心脏病介入治疗现状[J].中国实用内科杂志,2013,33(4)：234-239.

[2]中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识一、室间隔缺损介入治疗[J]．介入放射学杂志,2011,20(2)：87-92．

[3]XING Quan-sheng, PAN Si-lin, AN Qi ,etal.Minimally invasive perventricular device closure of perimembranous ventricular septal defect without cardiopulmonary bapass:multicenter experience and mid-term follow-up[J].J Thoracic Cardiovasc Surg,2010,139(6):1409-1415.

[4]ZHU Da, LIN Ke, TANG Meng-lin,etal.Miderm results of hybrid perventricular closure of doubly committded subarterial ventricular, septal defects in pediatric patients[J].J Card Surg,2014,29(4):546-553.

[5]张海波,徐志伟,刘锦纷,等.心内直视杂交封堵肌部多发室间隔缺损[J].中国微创外科杂志,2011,11(5):421-423.

[6]庞程程,张智伟,钱明阳.儿童常见先天性心脏病介入治疗的并发症分析[J].临床儿科杂志，2014，32(10)：956-960.

[7]YANG Rong, SHENG Yan-hui, CAO Ke-jiang,etal.Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect in children:safety and efficiency with symmetric and asymmetric occluders[J].Catheter Cardiovasc Interv,2011,77(1):84-90.

[8]Anderson J B, Czosek R J, Knilans T K,etal.Postoerative heart block in children with common forms of congenital heart disease：results from the KID database[J].Cardiovasc Electrophysiol,2012，23(12):1349-1354.

[9]毛志刚,唱宽,舒健,等.食管超声引导下经胸微创封堵室间隔缺损临床分析[J].创伤与急危重症医学,2016,4(3):162-164.

[专业责任编辑：艾 红]

Application value of transesophageal echocardiography in guiding VSD closure operation

CHEN Yu-long1, SUN Xiao1, ZHANG Chen1, QIAO Qian2

(1.DepartmentofUltrasound,XuzhouChildren’sHospital,JiangsuXuzhou221002,China;2.DepartmentofEmergency,XuzhouCentralHospital,JiangsuXuzhou221002,China)

Objective To study the clinical application value of transesophageal echocardiography (TEE) in monitoring minimal invasive thoracic esophagus ventricular septal defect (VSD) block before and during operation. Methods Sixty-two cases of VSD treated with minimal invasive thoracic esophagus VSD block in cardiac surgery department in Xuzhou Children’s Hospital from March 2014 to May 2015 were collected. All patients were examined by TTE before operation in order to make clear VSD location, type, size and edge conditions, to determine the feasibility of VSD minimal invasive closure, and to choose the right VSD occluder. Detection of pocket location, real time dynamic monitoring of occluder implantation and immediate determination of operation effect were done during operation under guidance of TEE. Postoperative recovery condition was determined by TTE at 3 to 5 day after surgery. Results All of 62 cases were occluded successfully. Two cases had residual shunt during operation. Three cases had occluder internal leakage, and 2 cases had Ⅱ degree atrioventricular block. All cases were discharged at 3 to 5 day after operation. Postoperative follow-up for 1 month, 3 months, 6 months and 12 months revealed no incidence of complications such as occluder malposition, increased valvular regurgitation and atrioventricular block. Postoperative check in 6 month found that residual shunt and leakage disappeared. Conclusion TEE plays an important role in preoperative localization, intraoperative guidance and immediate postoperative evaluation for minimal invasive thoracic block surgery, and it is worth clinical promotion.

ventricular septal defect (VSD); transesophageal echocardiography (TEE); minimal invasive thoracic closure; occluder

2016-06-05

陈玉龙(1980-)，男，主治医师，主要从事儿童超声诊断工作。

肖 乾,副主任护师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.01.034

R725.4

A

1673-5293(2017)01-0097-03