局部枸橼酸抗凝在体外循环术后连续性肾脏替代治疗的应用

王 侃，王 迎，黄心洁，李俊哲，林冬群，林 宇

(广东省中医院心胸外科，广州 510120)

局部枸橼酸抗凝在体外循环术后连续性肾脏替代治疗的应用

王 侃，王 迎，黄心洁，李俊哲，林冬群，林 宇△

(广东省中医院心胸外科，广州 510120)

目的 研究局部枸橼酸抗凝(RCA)在体外循环术后患者连续性肾替代治疗(CRRT)中的效果及安全性。方法 对32例体外循环术后行CRRT治疗患者的临床资料进行回顾性分析，其中低分子肝素组21例，RCA组12例。监测两组患者平均CRRT血流量、置换液流量、净超滤量、滤器及管道平均使用时间、CRRT前后肌酐水平、CRRT24～72h后血小板计数、术后2次开胸止血率，CRRT后活化凝血时间(ACT)值、部分凝血活酶时间(APTT)值、pH值、iC2+及Na+水平。结果 低分子肝素组的平均CRRT血流量显著大于RCA组，RCA组的滤器及管道平均使用时间长于低分子肝素组(P<0.05)。低分子肝素组术后48h及72h血小板计数低于RCA组，CRRT后平均ACT及APTT、术后引流量大于RCA组(P<0.05)。结论 体外循环术后局部枸橼酸抗凝CRRT治疗是一种安全、有效的肾替代治疗方式。

柠檬酸盐类；肾替代疗法；抗凝药；碳酸氢盐类；局部枸橼酸抗凝；连续性肾替代治疗；心脏术后；急性肾损伤

急性肾衰竭是心脏手术后的严重并发症，尽管其发生率低，但病死率较高。连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)是在间断性血液净化基础之上迅速发展起来的一种肾脏替代治疗方式。近年来局部枸橼酸抗凝(regionalcitrateanticoagulation,RCA)作为一种体外抗凝方式得到广泛应用[1]。本院心胸外科近年对体外循环术后急性肾功能不全患者行RCA的CRRT治疗，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2012年2月至2015年11月收治心脏体外循环术后急性肾衰竭行CRRT的患者32例，其中2012年2月至2014年11月期间使用低分子肝素抗凝21例(低分子肝素组)，男13例，女8例，年龄(63.5±7.4)岁。自2014年11月开展RCA-CRRT治疗以来至2015年11月行RCA-CRRT12例(RCA组)，男6例，女6例，年龄(66.1±8.5)岁。CRRT前两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗 所有患者均采用持续静脉-静脉血液滤过治疗(CVVH)。经皮穿刺股静脉或颈静脉留置双腔导管建立血管通路。置换液采用Port配方，前稀释法，置换量2L/h，结合容量及血流动力学情况随时调整超滤速度。每日自主尿量增加至1.0～1.5L，血清尿素氮保持稳定，即可停止CRRT。

1.2.2 血液净化方法 低分子肝素抗凝组采用贝朗Diapact机器，FreseniusAV600血滤器，血流量180～250mL/h。置换液(成都青山利康公司，每袋4 000mL)根据需要加入10%氯化钾注射液，并配备相对应的碳酸氢钠注射液，置换液输入速度2 000～3 000mL/h。RCA组采用金宝Prismaflex床旁血液净化机，M100型血滤器。CRRT血流量80～120mL/h，将4%枸橼酸钠液(ACD-A每袋200mL，成都青山利康药业有限公司生产)由CRRT动脉端泵入，泵速为180～250mL/h，10%葡萄糖酸钙溶液在透析管路静脉端以10～20mL/h输入。置换液(成都青山利康公司，每袋4 000mL)根据需要加入10%氯化钾注射液，并配备相对应的碳酸氢钠注射液，置换液输入速度2 000～3 000mL/h。调节枸橼酸钠及葡萄糖酸钙的速度，以控制滤器后血钙水平为0.25～0.35mmol/L，体内iCa2+水平为1.0～1.2mmol/L。

表1 两组患者CRRT前一般资料

ACT:活化凝血时间；APTT:部分凝血活酶时间。

2 结 果

两组患者CRRT置换液流量、净超滤量、术后24～72 h肌酐水平差异无统计学意义(P>0.05)。低分子肝素组的平均CRRT血流量显著大于RCA组，RCA组的滤器及管道平均使用时间长于低分子肝素组(P<0.05)，见表2、3。两组患者在CRRT 24 h后血小板计数，术后2次开胸止血率，CRRT后平均pH值、iCa2+、Na+水平差异无统计学意义(P>0.05)。低分子肝素组术后48 h及72 h血小板计数低于RCA组，CRRT后平均ACT及APTT、术后引流量大于RCA组(P<0.05)，见表4。

表2 两组患者CRRT的方法及超滤效果比较

表3 两组患者肌酐水平比较

表4 两组患者CRRT的安全性对比

3 讨 论

急性肾衰竭是心脏手术后的严重并发症，其病死率高，CRRT是治疗的最有效手段之一。血液抗凝是保证CRRT顺利进行的重要环节。传统肝素抗凝对全身凝血功能影响大，导致出血风险的增加，甚至会增加3%～4%的病死率[2-3]。而无肝素透析操作量大，容易发生透析器和管路凝血，导致患者血液丢失、透析不充分[4-5]。自1961年Morita应用RCA技术以来，目前对于伴有出血风险的患者，RCA已被证实为CRRT抗凝技术的最佳选择[1,6]。2012年改善全球肾脏病整体预后组织(KDIGO)发布的急性肾损伤临床实践指南推荐RCA为有出血风险急性肾损伤患者CRRT的首选抗凝方法[7]。

心脏手术中体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)可引起不同程度的凝血功能异常。当CPB术后患者出现急性肾功能损伤需要行CRRT治疗时，抗凝策略是让临床困扰的难题之一。RCA的CRRT治疗较好地平衡了出血倾向与抗凝的矛盾。本研究表明，RCA对机体的凝血功能无明显影响，RCA组的术后引流量及输血量明显较少，且无二次开胸止血病例。另外，低分子肝素抗凝组行CRRT 48～72 h后血小板计数较RCA组明显低，可能与组间的CRRT血流量差异有关。因需要应对滤器凝血的困扰，低分子肝素组通常需要加大血流量以延长滤器的使用时间，而血流量大者血泵对血小板数量及功能破坏亦较大，故低分子肝素组的血小板计数偏低。

两组患者均能有效清除肌酐、尿素及减轻体内容量负荷。然而，因为低分子肝素组的CRRT血流量明显大于RCA组，其对血流动力学影响明显大于RCA组，特别是CRRT开始时循环波动较大，需要较大剂量地提高血管活性药物或增加容量，为患者康复带来负面影响。

CRRT在危重症中的优势在于其连续性，管路及滤器凝血后更换需暂时中止治疗，同时更换滤器会增加液体摄入，增加血流感染机会。本研究中滤器的使用时间明显长于低分子肝素组，其体外抗凝的有效性在于体外管路中的iCa浓度维持在0.25～0.35 mmol/L。然而，RCA组中亦有极少部分病例出现早期滤器及管路血栓形成，这些现象或许归因于非抗凝因素，如静脉血管通路，操作者的熟练程度，透析膜的生物相容性等[8]。

然而RCA仍存在不少问题，包括潜在的代谢并发症，无标准的抗凝方案，操作复杂等。本组研究中RCA组患者在CRRT过程中能维持pH值、iCa2+及Na+在正常范围，但在实际操作中需要频繁的床旁生化监测，对枸橼酸及葡萄糖酸钙的泵入量进行及时的调整，在一定程度上增加了临床工作量及患者费用。然而，当把出血并发症、CPB管路和透析器寿命、输血量等因素考虑到成本-效益评估中，RCA可能更节省。

持续性肾脏替代治疗是近年重症医学的重要进展之一，可以使心脏外科CPB术后患者能够安全、有效地进行肾脏替代治疗。本研究表明，CRRT中RCA效果好且风险低，但由于本组病例数有限，尚需进一步的前瞻、随机对照性研究。

[1]Durüo MS,Monte JC,Batista MC,et al.The use of regional citrate anticoagulationfor continuous venovenous hemodiafiltration in acute kidney injury[J].Crit Care Med,2008,36(11):3024-3029.

[2]Uchino S,Bellomo R,Morimatsu H,et al.Continuous renal replacement therapy:a worldwide practice survey.The beginning and ending supportive therapy for the kidney(B.E.S.T.kidney)investigators[J].Intensive Care Med,2007,33(9):1563-1570.

[3]Oudemans-Van Straaten HM,Wester JP,De Pont AC,et al.Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy:can the choice be evidence based[J].Intensive Care Med,2006,32(2):188-202.

[4]Weijmer MC,Van Den Dorpel MA,Van De Ven PJ,et al.Randomized,clinical trial comparison of trisodium citrate 30% and heparin as catheter-locking solution inhemodialysis patients[J].J Am Soci Nephrol,2005,16(9):2769-2777.

[5]何援军，金劼，潘晓红，等．低浓度枸橼酸钠局部抗凝血液透析在高危出血尿毒症患者中应用的研究[J]．全科医学临床与教育，2009，7(1)：17-19,30．

[6]Brophy PD,Somers MJ,Baum MA,et al.Multi-centre evaluation of anticoagulation in patients receiving continuous renal replacement therapy(CRRT)[J].Nephr Dial Trans,2005,20(7):1416-1421.

[7]郭锦洲．改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)临床实践指南:急性肾损伤[J]．肾脏病与透析肾移植杂志，2013，22(1)：57-60．

[8]Schilder L,Nurmohamed SA,Bosch FH,et al.Citrate anticoagulation versus systemic heparinisation in continuous venovenous hemofiltration in critically patients with acute kidney injury:a multi-center randomized clinical trial[J].Crit Care,2014，18(4):472.

王侃(1980-)，主治医师，硕士，主要从事心胸外科术后监护及体外循环方面研究。△

E-mail:linyugztcm@163.com。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.01.027

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