基于内容分析法的国内医学高仿真模拟教学的研究*

2017-02-10耿敬

重庆医学 2017年2期

关键词：实验性医学教育医学

耿敬

(长江大学医学院护理系，湖北荆州 434023)

基于内容分析法的国内医学高仿真模拟教学的研究*

耿敬

(长江大学医学院护理系，湖北荆州 434023)

随着现代医学观念的转变，患者及家属的期望值不断增高，鉴于临床环境的复杂性及对患者的安全、伦理考虑，临床实习医院减少了医学生实习期间的实践操作机会[1-2]。这一矛盾的转变对传统医学教育方式提出了很大挑战，医学教育者们也在不断探索新的教学方法。其中，高仿真模拟教学采用计算机模拟系统控制，通过皮肤接触、录音发声、器官功能及人体系统的仿真技术模拟人体生命体征、病理特征、临床病例和情景，继而进行临床教学和实践教学，同时为学生提供一个可控的、无风险的环境[3-5]。近十年，国内高仿真模拟教学和实践得到了迅速发展，了解我国高仿真模拟教学的研究现状，对医学教育者具有现实意义。本研究采用内容分析法，对国内医学高仿真模拟教学研究进行文献分析，以期描述医学高仿真模拟教学的研究现状及存在问题，为医学教育者教学及科研提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料收集在中国生物医学文献数据库、中文期刊全文数据库、万方数据库和维普数据库，以检索时间2005年1至10月，关键词为“高仿真模拟教学”OR“高级模拟人”OR“智能仿真模拟人”OR“高仿真综合模拟人”AND“医学”OR“医学生”OR“医务人员”检索公开发表中文文献。文献检索步骤：(1)在中国生物医学文献数据库检索文献，对所获文献标题、摘要及关键词进行分析，以进一步确定文献检索的关键词；(2)进行上述四大数据库检索，进行文献的初步纳入；(3)对所阅文献的参考文献进一步检索。文献纳入标准：(1)研究文献；(2)以医学生、医务工作者、医学教师为主要研究对象；(3)以高仿真模拟教学为主要研究内容。排除标准：(1)学位论文；(2)综述；(3)经验总结；(4)重复发表；(5)无法获取全文。

1.2 资料提取利用NoteExpress3.1软件管理文献，并对纳入研究分别提取以下内容：文献题目、发表时间、作者、研究类型、研究领域、研究对象、研究内容。

1.3 文献质量评价依据澳大利亚JBI循证卫生保健中心对实验性研究和类实验性研究、非实验性研究、质性研究、系统评价的真实性评价标准(2008)利用ReviewManager5.3软件对纳入研究进行质量评价。为避免评价者的主观性，本研究由两位经过正规循证护理培训的护理教师进行质量评价，两人同时对一篇文献进行独立评价，出现意见分歧时，共同讨论进行解决。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果检索相关文献，通过阅读题目及摘要剔除学位论文综述、总结类文献，进一步筛选摘要获取全文，根据纳入标准纳入所需文献，见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究发表时间已发表的相关研究数量逐年呈上升趋势，见图2。

2.3 纳入文献基本资料对纳入文献的研究领域、研究对象、研究类型、研究内容进行统计对比分析，见表1。

表1 纳入文献基本资料(n=128)

图2 纳入研究的发表随时间变化的曲线图

2.4 文献质量评价结果依据澳大利亚JBI循证卫生保健中心对实验性研究和类实验性研究、非实验性研究、质性研究、系统评价的真实性评价标准逐条对纳入文献进行分析，见图3～6。

图3 风险偏移图：对实验性和类实验性研究的

图3风险偏移显示，纳入研究中70%的研究未真正采用随机对照分组方法，仅5%真正采用随机分组方法；所有研究均未对研究对象及分组者采用盲法；7%的研究未描述失访对象的结局；79%的研究未对结局测评者实施盲法；24%的研究未介绍实验组和对照组的基线资料；14%的研究除干预措施外，各组接受的其他措施也不同；59%的研究未采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评；92%的研究结局测评指标不可信；各研究的资料分析方法均恰当。

图4 对非实验性研究的文献质量评价

图5 对质性研究的文献质量评价

图6 对系统评价的文献质量评价

3 讨论

本研究共纳入128篇文献。2004年，首都医科大学宣武医院在我国大陆地区率先引进美国医学教育科技公司生产的，代表现代生理驱动高仿真模拟培训最新技术的HPS(humanpatientsimulator)和ECS(emergencycaresimulator)模拟人，自此我国医学高仿真模拟教学研究在医学卫生领域呈逐年上升的趋势，如图2所示[6]。

3.1 高仿真模拟教学的研究领域和对象涵盖范围广表1显示，高仿真模拟教学主要应用于护理专业教学，涉及的课程有急救护理、危重症护理、健康评估、护理学基础、内科护理、产科护理等，除课程教学以外，马伟光等[7]已将高仿真模拟人用于护生毕业前综合能力测评中，以此作为一种客观评估学生临床能力的考核方式。研究对象主要针对护理本科生、高职生和大专生。部分研究将高仿真模拟教学应用到临床第一线，旨在通过技能培训，使护理人员具备良好的护理综合技能[8]。另有1篇研究是聚焦护理教育者，探究其在高仿真模拟教学中的真实体验[9]。由于《执业医师法》的颁布，没有医师执照的学生是不能在患者身上进行有创的临床操作[10]。为弥补学生实践操作机会少的难题，各高校逐步将高仿真模拟人应用于临床医学教学；医院内也设置临床模拟培训中心[11]，为临床、麻醉、药剂、影像、口腔等各类医师及医学实习生提供培训及考核平台，尤其急危重症疾病培训，本研究分析发现18篇研究是关于心肺复苏技能培训。综上所述，高仿真模拟教学已逐步渗入医学各个学科，除高校教学使用外，医院也相继成立临床模拟培训中心，大力开展人员培训和教学，培训对象主要集中各类医师，而对于护理人员的技能培训较少。因此，今后应加大对护理人员的培训力度，以全面提高护理人员的专业技能及非技术性能力。

3.2 研究类型以类实验性研究为主，研究内容需进一步探索纳入研究中，共有五类研究类型，即类实验性研究、实验性研究、非实验性研究、质性研究和系统评价，其中最主要的为类实验性研究。类实验研究主要探讨高仿真模拟教学应用于不同学科对不同人群所产生的不同教学效果[12]。实验性研究主要评价高仿真模拟教学与低仿真模拟教学、传统教学等其他教学方法的教学效果[13]。非实验性研究主要调查高仿真模拟教学的应用现状、教学评价等[14]，因国内高仿真模拟教学研究时间较短，有关高仿真模拟教学评价指标体系构建、评价工具和评价方法等方面的研究均较少。质性研究主要是依据现象学研究通过访谈、反思日记方法深入了解研究对象高仿真模拟教学的体验或影响[15]。系统评价主要评价高仿真模拟教学在护理教学、心肺复苏培训、急救护理教学的应用效果[16-18]。综上所述，高仿真模拟教学的应用效果已得到肯定，后续研究应从其他角度深入开展，如高仿真模拟教学体系的构建，即师资培训、培养目标、教学内容、方法手段、教学组织、评价体系等方面均需深入思考和改革，这可能是未来高仿真模拟教学积极探索的研究重点。

3.3 总体文献质量评价不高，研究设计需进一步完善对实验性研究和类实验性研究进行质量评价后发现，大部分研究均未采用真正的随机分组方法，有些研究者使用笼统的术语来描述分组方法，如“随机”[19]，严谨的研究中应详细描述分组的具体过程及方法，如“随机数字表法”[20]，旨在最大程度的降低选择偏移。因研究对象需要参与高仿真模拟教学中，所以无需对研究对象实施盲法，也不需要对分组者采用分配隐藏。77%的研究均无失访对象，其余研究未对失访对象的结局进行描述[21]，更未对其进行意向性分析，易造成失访过多时因各组对象特征不同所带来的偏移。对结局测评者实施盲法[22]或采用高仿真综合模拟人进行测试评分[23]，均能很好地减少测量偏移。原始研究中，不应使用笼统的语句描述各组基线资料[24]，应采用具体数据详细报道，并作统计学分析。研究设计时除了要验证的干预措施外，各组接受的其余措施均应相同[13]，否则会导致实施偏移。结局指标测评时，结局指标的界定、所用的量表、评分标准、施测方式等在它们之间应保持一致[25]。相关研究发现92%的研究采用自制问卷、自制考评标准等进行测量[26]，测评工具的信效度未进行验证，因此会增加测量偏移的风险。

部分非实验性研究存在以下问题：未采用随机抽样[27]，缺少样本的纳入标准[28]，随访时间不够等。质性研究均未介绍哲学基础，其资料的代表性有待商榷，缺少研究者自身状况及对研究影响的介绍等[29]。系统评价研究设计严谨，值得借鉴学习。今后研究应尽量避免上述研究设计所出现的问题，共同提升国内高仿真模拟教学的研究质量。

本研究以内容分析法为基础，对高仿真模拟教学研究进行分析，因界定纳入标准中以医学生、医务工作者、医学教师为研究对象，所以有关高仿真模拟系统的开发、测评量表的研制等研究均未纳入，导致大部分研究内容是高仿真模拟教学的应用效果，这也是本研究存在的不足之处。本研究发现，高仿真模拟教学在医学教育和培训中的应用效果已被充分验证，今后研究可就以下方面进行探究：高仿真模拟教学师资培训、教学内容、方法手段、教学组织、评价体系等方面，这可能是未来探索的研究重点。通过文献质量评价发现，纳入研究的总体质量不高，研究设计方面存在许多问题，后期的研究设计方面有待进一步完善。

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