国际弥散性血管内凝血评分对颅脑创伤患者预后的预测效果分析

邓中坤，蒋永祥，邓忠跃，冯小鹏，杨再前，易青龙，张建文，刘 鹏

(1.重庆市秀山土家族苗族自治县人民医院神经外科 409900；2.重庆医科大学附属第二医院神经外科，重庆 400010)

国际弥散性血管内凝血评分对颅脑创伤患者预后的预测效果分析

邓中坤1，蒋永祥2，邓忠跃1，冯小鹏1，杨再前1，易青龙1，张建文1，刘 鹏1

(1.重庆市秀山土家族苗族自治县人民医院神经外科 409900；2.重庆医科大学附属第二医院神经外科，重庆 400010)

目的 探讨国际弥散性血管内凝血(DIC)评分对颅脑创伤患者生存状况的预测效果。方法 选取2012年6月至2015年5月重庆市秀山土家族苗族自治县人民医院收治的120例颅脑创伤患者为研究对象，根据院内生存状况分为存活组(n=98)和死亡组(n=22)。对存活患者进行随访，根据6个月后的格拉斯哥预后评分(GOS)分为预后良好组(≥4分，n=59)及预后不良组(≤3分，n=39)。比较各组的性别、年龄、入院时的格拉斯哥昏迷评分(GCS)、国际DIC评分及各凝血功能指标。采用受试者工作曲线下面积(AUC)来评价各指标对患者院内生存状况和预后的预测效果。结果GCS评分、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)、国际标准化比值(INR)、D-二聚体(D-D)、国际DIC评分等均能较好地预测患者是否发生院内死亡，其中国际DIC评分的AUC为0.715(0.618～0.808)，仅次于GCS评分。GCS评分、INR、D-D、国际DIC评分等能较好地预测患者是否发生预后不良，其中国际DIC评分的AUC为0.610(0.534～0.685)，仅次于GCS评分。结论 国际DIC评分对颅脑损伤患者生存状况的预测能力强于单一凝血功能指标，仅次于GCS评分，可作为参考来预测预后。

弥散性血管内凝血；血液凝固；脑损伤；格拉斯哥昏迷量表；预后

颅脑创伤是目前中青年人群最常见的死因之一，严重危害患者的生活质量[1]，其中凝血功能紊乱起到了重要的作用[2]。弥散性血管内凝血(DIC)是颅脑损伤等多种疾病在进展过程中产生凝血功能障碍的最终共同途径，2003年，国际血栓与止血学会将血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fib)、纤维蛋白降解产物(FDP)等多个凝血功能指标进行综合评分，以此来评估患者的凝血状态[3]。本研究旨在探讨国际DIC评分对患者生存状况的预测效果，为临床提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月至2015年5月期间在重庆市秀山土家族苗族自治县人民医院治疗的120例颅脑创伤患者为研究对象，其中男92例，女28例，年龄(48.2±15.9)岁；原因：交通事故伤60例，跌打伤33例，坠落伤17例，其余10例。纳入标准：(1)有明确的头颅创伤史和CT检查结果，闭合性颅脑创伤诊断明确，且均为首次发病；(2)伤后24h内即入院；(3)入院时的格拉斯哥昏迷评分(GCS)为3～12分；(4)年龄大于或等于18岁。排除标准：(1)合并胸腹腔穿透伤、骨盆骨折、股骨骨折等其他重大创伤；(2)入院时即出现脑死亡；(3)简明损伤定级评分大于3分；(4)临床及随访资料不完整。本研究符合医学伦理学原则，已通过医院伦理委员会的批准。

表1 存活组和死亡组的入院时临床资料比较

表2 预后良好组和预后不良组的临床资料比较

1.2 方法 患者入院时即进行GCS评分。(1)睁眼：自发睁眼记为4分，语言吩咐睁眼记为3分，疼痛刺激睁眼记为2分，无睁眼记为1分；(2)语言：正常交谈记为5分，言语错乱记为4分，只能说出(不适当)单词记为3分，只能发音记为2分，无发音记为1分；(3)运动：按吩咐动作记为6分，对疼痛刺激定位反应记为5分，对疼痛刺激屈曲反应记为4分，异常屈曲(去皮层状态)记为3分，异常伸展(去脑状态)记为2分，无反应记为1分。在入院6h内均检测PLT、PT、活化部分凝血活酶时间(APTT)、Fib、国际标准化比值(INR)、D-二聚体(D-D)等凝血功能指标，然后进行根据以下标准进行国际DIC评分[3]：(1)PLT<100×109/L为1分，<50×109/L为2分；(2)PT延长大于或等于3s为1分，≥6s为2分；(3)Fib≤1g/L为1分；(4)纤维蛋白降解产物(FDP)中度升高为2分，重度升高为3分。将以上4个项目的分数相加即为总分。记录所有患者的院内转归，据此分为存活组和死亡组，比较两组患者的性别，年龄，入院时的GCS评分，国际DIC评分及各凝血功能指标。出院后对所有存活患者进行随访，根据6个月后格拉斯哥预后评分(GOS)评估其预后：尽管有轻度缺陷，但已恢复正常生活，记为5分；轻度残疾，但可独立生活，能在保护下工作，记为4分；清醒，重度残疾，日常生活需要照料，记为3分；植物生存，仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开)，记为2分；死亡记为1分。将6个月后的GOS≥4分者归为预后良好组，≤3分者归为预后不良组。比较两组患者的性别、年龄、入院时的GCS评分、国际DIC评分及各凝血功能指标。

2 结 果

2.1 存活组和死亡组的入院时临床资料比较 全部120例颅脑创伤患者中有22例在住院期间病死，病死率为18.3%，归为死亡组，其余98例患者归为存活组。死亡组的GCS评分、Fib显著低于存活组，PT、APTT、INR、D-D、国际DIC评分等显著高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组的性别、年龄、PLT等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 预后良好组和预后不良组的临床资料比较 98例存活患者出院后均进行6个月的随访，其中39例患者6个月后的GOS≤3分，预后不良率为60.2%，归为预后不良组，其余59例患者GOS≥4分，归为预后良好组。预后不良组的GCS评分显著低于预后良好组，INR、D-D、国际DIC评分等显著高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组的其他资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 各指标对患者院内死亡及预后不良的预测价值比较 GCS评分、PT、APTT、Fib、INR、D-D、国际DIC评分等均能较好地预测患者是否发生院内死亡，其中国际DIC评分的AUC为0.715(0.618～0.808)，仅次于GCS评分。GCS评分、INR、D-D、国际DIC评分等能较好地预测患者是否发生预后不良，其中国际DIC评分的AUC为0.610(0.534～0.685)，仅次于GCS评分，见表3。

表3 各指标对患者院内死亡及预后不良的预测价值比较

续表3 各指标对患者院内死亡及预后不良的预测价值比较

a：P<0.05。

3 讨 论

颅脑发生创伤后容易发生凝血功能紊乱，其发生率较其他创伤和疾病更高，多个研究证实其能显著增加患者的病死率，导致预后不良[4-5]。其具体机制尚未完全清楚，可能与组织因子的释放[6]，纤溶系统亢进[7]，激活的蛋白C的形成[8]，PLT降低及功能障碍等因素有关[9-11]。然而，目前对于创伤后凝血功能紊乱的诊断和评估标准尚未统一，主要原因就是尚未有一个能较好预测患者病情和生存状况的凝血功能指标。PT指在缺乏血小板的血浆中加入过量的组织因子后，凝血酶原转化为凝血酶导致血浆凝固所需的时间，其能较好地反应外源性凝血系统。APTT的检测是在37 ℃条件下，以白陶土激活Ⅻ，以脑磷脂(部分凝血活酶)代替血小板第三因子，在Ca2+参与下，观察血浆凝固所需的时间，其是内源凝血系统较敏感和最为常用的筛选试验。Fib是一种肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质，其是在凝血过程中，凝血酶切除血纤蛋白原中的血纤肽A和B而生成的单体蛋白质。INR是用凝血活酶所测得的参比血浆与正常血浆的PT比值和所用试剂标出的ISI值计算得到，使不同的凝血活酶试剂测得的结果具有可比性。D-D是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，主要用于测定纤溶系统的活性。但本研究的结果表明以上单项指标均不能准确地预测患者的病情进展与预后，采用一种有效的凝血功能评分标准来预测颅脑创伤患者的生存状况非常重要。

DIC是多种疾病在进展过程中产生凝血功能障碍后的最终共同途径，凝血机制被弥散性的激活促进了广泛纤维蛋白沉着于小血管内，不仅损伤了组织和器官，还大量消耗了凝血因子，从而引起全身性的出血倾向。这两种矛盾的表现在DIC疾病发展过程中同时存在，主要发生在重度凝血功能障碍或者凝血功能紊乱的晚期。目前已经有多种DIC评分进行评估，其中国际DIC评分标准较为权威，其将PLT、PT、Fib、FDP等变量引进评分标准中，更加全面地反映患者的凝血功能状态。2011年Sun等[12]研究表明国际DIC评分与颅脑创伤患者的病情密切相关，能有效地预测患者的预后，但该研究没有将该评分与其他单一的凝血功能指标进行比较。本研究结果表明国际DIC评分的AUC无论是在预测患者院内死亡，还是短期生存状况方面均显著高于其他指标，故国际DIC评分的预测效果优于其他单一凝血功能指标，但其预测效果仍然有限，AUC均在0.70左右，这可能与该评分细则并非专门针对颅脑创伤来设计的有关。

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邓中坤(1979-)，主治医师，本科，主要从事颅脑创伤及脑血管疾病方面研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.029

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1671-8348(2017)02-0236-03

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