手术和介入治疗后交通动脉瘤围术期并发症的比较分析

居克举，倪贵华，李明超，杨 梅，李正明

(南京医科大学附属淮安第一医院神经内一科，南京 223300)

手术和介入治疗后交通动脉瘤围术期并发症的比较分析

居克举，倪贵华，李明超，杨 梅△，李正明

(南京医科大学附属淮安第一医院神经内一科，南京 223300)

目的 比较手术或介入治疗后交通动脉瘤的围术期并发症的发生率，探讨两种治疗方法的优劣。方法 选择在本院住院并进行外科手术(手术治疗组)及介入治疗(介入治疗组)的后交通动脉瘤患者，收集其年龄，性别，合并疾病，Hunt-Hess分级，围术期的并发症，相应有创治疗的采用，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS评分)，改良Rankin评分；比较两组之间围术期并发症及有创治疗采用及预后的差异，分析不同治疗方法的优势。结果 介入治疗组的急性脑积水、消化道出血、肺部感染、败血症的发生率均高于手术治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。在有创治疗的采用上，介入治疗组较多采用了脑脊液置换和腰池引流的方法来促进出血的吸收，减低颅内压，两组差异有统计学意义(P<0.01)。结论 介入治疗的后交通动脉患者具有较高的脑积水、肺部感染、消化道出血及败血症的发生率，可根据患者具体情况选择合适的治疗方法。

动脉瘤；围术期护理；神经系统蛛网膜下腔出血；后交通；血管内治疗；手术夹闭

颅内动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是一种有着高度致死率和致残率的疾病，对于动脉瘤的及时处理是防止再次出血，挽救生命的有效措施，进入21世纪以来，显微神经外科及血管内介入治疗技术的发展，极大地提高了该病的治愈率，挽救了大部分患者的生命。对于血管内介入弹簧圈填塞治疗和外科手术夹闭的优劣，国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(ISAT)研究认为二者都是可以选择的有效手段[1]。但对围术期的并发症研究不多，本研究选择临床上最常见的后交通动脉瘤作为研究对象，比较介入和手术治疗动脉瘤围术期并发症发生率及治疗结果的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年8月至2015年5月间入住本院确诊为后交通动脉瘤并进行显微镜下手术夹闭或血管内介入填塞治疗的患者共202例。其中，介入治疗组98例，男27例，女71例，平均年龄(57.27±9.73)岁；手术治疗组104例，男27例，女77例，平均年龄(56.25±8.31)岁。患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 本研究采用病例资料回顾性分析方法，从本院电子病历数据库调取相应病历，提取患者的年龄，性别，合并疾病，Hunt-Hess分级，住院费用，住院期间发生的急性脑积水、缺血性梗死、术后再出血、肺部感染、消化道出血、败血症等并发症，以及为预防和治疗这些并发症进行的脑室外引流、内引流、腰池引流、脑脊液置换、气管切开等相关有创性治疗，比较两组间相关并发症的发生率及相关操作采用率的差异。患者治疗结果采用改良Rankin(modified rankin scale，MRS)评分进行日常生活能力评价，根据得分结果将预后分成4级：0～<2分为痊愈，2～<4分为部分功能障碍，4～5分为严重功能障碍及死亡。同时对生存患者美国国立卫生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)评分进行功能评价，比较两组预后的差异。

1.2.2 治疗方法 外科手术采用显微镜下翼点入路，切开硬脑膜后，逐次开放外侧裂池及颈动脉池释放脑脊液，开放蛛网膜下腔，显露载瘤动脉，细心分离动脉瘤颈后夹闭，确认夹闭完全无误夹，清除脑池内积血，以稀释的罂粟碱溶液冲洗术野，预防血管痉挛。术前有明显脑积水者，予终板造瘘；瘤颈过宽时，用双极电凝镊缩窄瘤颈，便于夹闭；术中如遇动脉硬化严重，颈内动脉近心端阻断困难，瘤颈强行夹闭可能导致夹闭不全，甚至难以控制的破裂出血，则行动脉瘤包裹术。介入治疗选择股动脉穿刺，将6 F导引导管置入相应颈内动脉，微导丝引导下将预先塑形的微导管置入动脉瘤，然后经微导管填入弹簧圈闭塞动脉瘤，部分宽颈动脉瘤无法直接填塞而采用球囊或支架辅助技术，术中待导管到位后进行全身肝素化预防血栓形成，出血较多的患者术后采用脑脊液置换或腰池引流加快出血吸收，防止脑积水形成。

2 结 果

2.1 术前一般资料对比 两组病例性别比例差异无统计学意义(P>0.05)，介入治疗组患者平均年龄较手术治疗组高，高血压患者比例偏高，但差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者患有糖尿病、脑血管病、心血管等疾病的比例差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者术前Hunt-Hess分级差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 介入治疗组和手术治疗组术前资料比较

2．2 两组围术期并发症比较 介入治疗组的急性脑积水、消化道出血、肺部感染、败血症的发生率均高于手术治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后再发出血的比例高于手术治疗组，但差异无统计学意义(P>0.05)；手术治疗组有3例发生动眼神经的麻痹，介入治疗组无发生，但两组差异无统计学意义(P>0.05)；在有创治疗的采用上，介入治疗组较多采用了脑脊液置换和腰池引流的方法来促进出血的吸收，减低颅内压，两组差异有统计学意义(P<0.01)；而在脑室外引流、内引流、去骨瓣减压及气管切开的采用上两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组围术期并发症及相关有创治疗比较[n(%)]

2．3 两组预后的比较 手术治疗组及介入治疗组的总体治愈率及病死率差异无统计学意义(P>0.05)，生存患者的NIHSS评分方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者预后对比

3 讨 论

后交通动脉瘤位于颈内动脉入颅以后，由翼点入路可以方便的暴露瘤体，因此是显微外科经常选择的部位，同时由于血管相对较粗，导管到位方便，也是介入治疗经常选择的动脉瘤。ISAT[1]研究显示介入治疗一年的死亡或生存依赖的风险比手术治疗降低，18年后的随访依然具有优势[2]，McDonald等[3]研究同样发现手术组需要长期照料的病例增多，因而近年选择手术治疗的比例逐步下降，但后交通动脉瘤由于其位置特殊，依然是手术最常选择的动脉瘤。

对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，手术和介入治疗均能有效的闭塞动脉瘤，降低再出血的发生率，本研究显示介入治疗组术后早期再出血的发生率稍高于手术治疗组，这可能与介入治疗组更高的动脉瘤次全闭塞率有关，但最终死亡或生存依赖的风险却并未因此升高。

动脉瘤破裂出血后，进入蛛网膜下腔的血液及其崩解产物是发生脑血管痉挛的重要始动因素。它们可能导致血管舒缩因子内皮素(ET-1)与一氧化氮之间平衡关系破坏导致血管痉挛[4-5]。因此，早期清除这些物质是减轻脑血管痉挛，防止继发缺血性梗死的有效措施。外科术中可以对颅底血肿进行清理，甚至可以局部使用抗血管痉挛药物，从而对血管痉挛起到明显的缓解作用[6]，也可以通过术中终板造瘘来预防或减轻积水[7]。另外由于术后常规置管引流，能够及时发现再出血，缓解颅内压，进一步防止脑积水的发生。而介入治疗由于在血管内操作，虽然可以通过动脉内注入抗血管痉挛药物，改善痉挛，但作用有限，而脑脊液置换或腰池引流作为替代手段可以减少脑脊液中化学物质促进脑脊液吸收，减轻蛛网膜粘连及脑血管痉挛[8-10]。本研究介入治疗组患者广泛采用这两种方法，因此术后因血管痉挛而导致的缺血性梗死的发生率较手术治疗组并无差异，脑积水的发生率虽然高于手术治疗组，但最终因此而需要进行侧脑室穿刺或内引流的患者两组差异无统计学意义(P>0.05)。

蛛网膜下腔出血后由于血块的压迫及细胞因子等对下丘脑的影响可以导致下丘脑神经细胞凋亡，产生内分泌紊乱，体温调节障碍，内脏功能障碍，内环境紊乱，这些都是继发肺部感染的危险因素[11]。本研究发现，介入治疗组术后肺部感染及消化道出血的发生率高于手术治疗组，考虑与手术治疗组颅底血肿早期清除有关。另外，由于介入治疗的特殊性，需要在血管内操作，容易导致败血症，而由于后交通动脉瘤临近动眼神经，手术治疗组术后有3例新发动眼神经损害，这两种并发症都和相应治疗特点相关，相信随着经验的积累及严格的无菌操作能够得到控制。

综上所述，介入治疗的后交通动脉瘤患者具有较高的脑积水、肺部感染、消化道出血及败血症的发生率，但经过积极治疗后，两组在总体预后及神经功能缺损方面无显著差异，可以根据具体情况选择合适的治疗方法。

[1]MolyneuxAJ,KerrRS,YuLM,etal.Internationalsubarachnoidaneurysmtrial(ISAT)ofneurosurgicalclippingversusendovascularcoilingin2 143patientswithrupturedintracranialaneurysms:arandomisedcomparisonofeffectsonsurvival,dependency,seizures,rebleeding,subgroups,andaneurysmocclusion[J].Lancet，2005,366(9488):809-817.

[2]MolyneuxAJ,BirksJ,ClarkeA,etal.Thedurabilityofendovascularcoilingversusneurosurgicalclippingofrupturedcerebralaneurysms:18yearfollow-upoftheUKcohortoftheInternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT)[J].Lancet，2015,385(9969):691-697.

[3]McDonaldJS,McDonaldRJ,FanJ,etal.Comparativeeffectivenessofrupturedcerebralaneurysmtherapies:propensityscoreanalysisofclippingversuscoiling[J].AJNRAmJNeuroradiol，2014,35(1):164-169.

[4]MillerAA,BudzynK,SobeyCG.Vasculardysfunctionincerebrovasculardisease:mechanismsandtherapeuticintervention[J].ClinSci(Lond)，2010,119(1):1-17.

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居克举(1973-)，副主任医师，硕士，主要从事脑血管病方面研究。△

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.028

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