神经肌肉电刺激结合吞咽功能训练治疗脑瘫儿童吞咽障碍的研究*

韦斌垣，唐芳芳，韦艳燕，胡灵杰

(南宁儿童康复中心神经康复科 530003)

神经肌肉电刺激结合吞咽功能训练治疗脑瘫儿童吞咽障碍的研究*

韦斌垣，唐芳芳，韦艳燕，胡灵杰

(南宁儿童康复中心神经康复科 530003)

目的 研究神经肌肉电刺激(NMES)在脑瘫儿童吞咽障碍治疗中的作用。方法 收集2012年6月至2015年8月在该科门诊及住院治疗的伴有吞咽障碍的脑瘫儿童196例，按随机数字表产生的序列分为观察组和对照组，每组各98例。对照组仅接受吞咽功能训练，观察组则在吞咽功能训练的基础上，再给予VitalStim电刺激治疗。在治疗前和治疗8周后以洼田氏饮水试验结果作为吞咽功能的评价指标，比较治疗后两组疗效。结果 治疗8周后，观察组患儿吞咽功能改善的有效率明显高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组均未发生不良反应。结论NMES结合吞咽功能训练治疗脑瘫儿童的吞咽障碍比单纯的吞咽功能训练有效。

神经肌肉电刺激；脑瘫；吞咽障碍

吞咽障碍是指由于与吞咽相关的器官及神经的功能受损，导致机体将食物或水从口腔向胃运送的正常功能产生障碍，易导致肺炎、营养不良等病症[1]。口腔和面部的神经、肌肉的功能障碍是脑瘫儿童吞咽障碍的主要原因，表现为吞咽的口腔准备期和口腔期、咽期及食管期的功能障碍。虽然近年来脑瘫患儿运动康复评定与治疗技术获得了不少进步，但针对吞咽障碍的治疗尚未得到足够重视。本文就神经肌肉电刺激在脑瘫儿童吞咽障碍中的治疗作用进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集从2012年6月至2015年8月在本中心脑瘫科门诊及住院治疗的伴有吞咽障碍的脑瘫儿童。196例患儿按随机数字表产生的序列分为观察组和对照组，每组各98例，两组患儿在性别、年龄、发育商及瘫痪分型上差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：(1)均符合2004年全国小儿脑瘫座谈会制订的标准[2]；(2)有进食缓慢、吞咽困难的表现，用洼田氏饮水试验评定吞咽能力为Ⅱ级以上[3]；(3)年龄2～6岁；(4)Gesell测试非运动能区发育商大于60。排除标准：外咽喉部畸形者；伴有严重的心、肝、肾及造血系统等疾病者；有癫痫发作史及行为异常者。患儿家长均签署知情同意书，本研究通过本中心伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 训练方法 观察组患儿行吞咽功能训练(感官刺激+口颜面功能训练)，并结合神经肌肉电刺激治疗，对照组患儿则只行吞咽功能训练，疗程8周。

1.2.1.1 感官刺激 用手指、棉签在口腔内外行触觉刺激；对腭、舌根及咽后壁用蘸冰水的棉棒行咽部冷刺激；用蘸有不同味道的棉棒刺激舌，行味觉刺激。

1.2.1.2 口颜面功能训练 通过渐进式地训练唇、舌、颏肌肉及训练屏气-发声运动。

1.2.1.3 神经肌肉电刺激治疗 采用美国VitalStim5951治疗仪。常规消毒颈部皮肤，第1电极放置于舌骨上方,第2电极紧挨第1电极下放置，置于甲状上切迹上方,第3和第4电极按前2个电极之间的等距离放置。固定脉冲频率为80Hz，脉宽300ms，强度2～15mA,刺激时间每天30分钟/次。当观察到患儿有被触发出吞咽动作，或想伸手拉扯电极，或诉喉部有被捏起、挤压感时为有效治疗刺激。

1.2.2 评估方法 在治疗前及治疗8周后分别进行洼田氏饮水试验。让患儿喝下20mL温开水，观察并记录所需时间及呛咳等情况，并以此将吞咽功能分为5级。(1)Ⅰ级：5s内能1次将水咽下，很顺利，无呛咳；(2)Ⅱ级：5s内将水1次饮完，有呛咳，或5s以上将水分2次饮完，无呛咳；(3)Ⅲ级：5s以上将水1次喝完，有呛咳；(4)Ⅳ级：5s以上将水分2次以上饮完，有呛咳；(5)V级：屡屡呛咳，10s内全量咽下困难。临床疗效标准[4]：(1)痊愈，吞咽困难消失，饮水试验评定Ⅰ级；(2)显效，吞咽困难明显改善，饮水试验评定提高2个级别；(3)好转，吞咽困难改善，饮水试验评定提高1个级别；(4)无效，吞咽困难改善不显著，饮水试验评定无变化。

表1 两组患儿一般情况比较

2 结 果

2.1 神经肌肉电刺激治疗分析 固定脉冲频率为80 Hz，脉宽300 ms，第1周治疗强度从2 mA开始刺激，到患儿出现有效刺激治疗的症状时，固定此电流强度治疗1周，电流强度(2.75±0.48)mA。第2周在第1周治疗强度基础上，继续提高治疗强度致患儿再度出现有效刺激治疗的症状并固定在此强度治疗1周，其余各周依此类推，发现每周的有效治疗电流强度均比上一周的要高：第2～8周的电流强度为(3.36±0.59)、(5.21±0.43)、(6.96±0.72)、(7.32±0.61)、(7.58±0.27)、(7.85±0.54)、(8.06±0.82)mA。

2.2 治疗效果比较 所有患儿在治疗前均行洼田氏饮水试验进行吞咽能力的评估，两组患儿在吞咽能力等级上的构成比较差异无统计学意义(P>0.05)。经8周的治疗后，观察组患儿吞咽障碍的治疗明显比对照组有效，两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗效果比较(n)

2.3 不良反应 在整个疗程中，患儿均未出现心动过缓、血压波动及喉痉挛等不良反应。

3 讨 论

吞咽障碍不但使脑瘫儿童进食困难，也易导致饮食水反呛，容易引起坠积性肺炎、营养缺乏、脱水、气道梗阻、窒息，甚至死亡等严重并发症；同时，也导致了构音障碍，影响脑瘫儿童的语言发展。据报道，吞咽障碍在脑瘫儿童中的发生率可达56.2%[5]，因此吞咽障碍已成为影响脑瘫儿童全面康复的重要因素。

运动疗法和作业治疗是目前脑瘫的主要康复手段，而对于脑瘫儿童的吞咽障碍的治疗，还是依靠感官刺激和口颜面功能训练等基础的康复方法。感官刺激和口颜面功能训练可以提高软腭和咽部的敏感性，改善吞咽过程中神经肌肉活动的反应性，从而增强吞咽反射。但单纯的感官刺激和口颜面功能训练可能无法更有效地改善吞咽状况，为此，本研究在感官刺激和口颜面功能训练等基础上对观察组患儿增加了神经肌肉电刺激治疗。经过8周的治疗，本研究发现两组患儿的吞咽功能均得到改善，但观察组患儿吞咽功能改善明显比对照组的有效，两组均未发生不良反应。这说明了神经肌肉电刺激治疗脑瘫儿童吞咽障碍是安全有效的，其根本机制在于神经肌肉电刺激通过低频脉冲电流作用于运动神经轴突，引起轴突壁去极化，产生动作电位，并传递到轴突末梢，引起肌肉收缩；同时也可能激活和开放了某些潜在的通路，建立神经反馈回路，促进中枢神经系统在相应区域的重建[6]。

神经肌肉电刺激是通过刺激完整的外周运动神经来激活肌肉，对无力的肌肉进行强化，以帮助恢复对运动的控制，从而使吞咽肌肉力量、耐力和协调性得以改善，达到治疗效果。频率、脉宽、电流强度和电极粘贴位置的选择是影响神经肌肉电刺激治疗效果的4个因素。其中，刺激参数(脉宽、频率和电流强度)的选择决定了神经细胞募集数量及肌肉收缩强度。神经肌肉电刺激治疗技术目前在脑卒中后吞咽障碍治疗上已取得良好的效果[7-8]。本研究参照国内外的研究成果[9]，固定脉冲频率为80 Hz，脉宽300 ms，电流强度从2 mA开始刺激直到出现有效刺激治疗的症状并维持此强度治疗1周。结果发现，每周治疗的电流强度均须比上周的治疗强度要高才能够出现有效刺激治疗的症状。电流强度的这种变化可能与机体对刺激所诱发的神经细胞募集数量及肌肉收缩强度的适应有一定的关系。X射线透视吞咽功能检查是诊断吞咽障碍的金标准，并且可对吞咽障碍进行分型以指导VitalStim治疗仪电极位置的粘贴。但由于脑瘫患儿配合度不佳，因此做此检查时受限，需用洼田氏饮水试验来评估吞咽能力，采取了适合大多数吞咽障碍患者的电极放置方法[10]，即沿正中线垂直排列4个电极，这样电流能通过参与吞咽的大多数肌肉群，包括舌骨上及舌骨下肌肉系统。

综上所述，神经肌肉电刺激治疗脑瘫儿童吞咽障碍的疗效良好，而且安全。但由于检查条件所限，未能将不同中枢部位引起的吞咽障碍分开来进行探讨，而且最佳刺激参数和病变的中枢部位是否有相关性，以及其远期疗效等均需要进一步的探索。

[1]周维金．吞咽障碍康复治疗的基本方法[J]．中国康复理论与实践，2002，8(10)：584-585．

[2]林庆．小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型[J]．中华儿科杂志，2005(43)：262．

[3]大西幸子，孙启良.摄食·吞咽障碍康复实用技术[M]．赵峻译．北京：中国医药科技出版社，2000：43-44．

[4]谢镇良，聂金莺，邓土保，等．肌电生物反馈疗法与神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效比较[J]．中国康复，2013，28(2)：99-102．

[5]姜艳平．脑瘫患儿吞咽障碍及其与粗大运动功能分级的关系[J]．中国康复理论与实践，2010，16(12)：1169-1171．

[6]王金良，丁德权，谭峰，等．神经肌肉电刺激联合电针治疗急性脑梗死呑咽障碍的临床研究[J]．重庆医学，2014，43(30)：4071-4073．

[7]徐文玉，王惠凤，吕茜，等．应用神经肌肉电刺激治疗吞咽障碍的疗效观察[J]．山东医药，2009，49(24)：56-57．

[8]兰月，王茜媛，徐光青，等．表面肌电生物反馈及神经肌肉电刺激对脑干损伤后吞咽障碍患者吞咽功能的即时效应[J]．中国康复医学杂志，2014，29(5)：405-409．

[9]陆敏，孟玲，彭军．神经肌肉电刺激疗法与电针治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效对比研究[J]．中国康复医学杂志，2010，25(2)：135-138．

[10]Freed ML,Freed L,Chatburn RL,et al.Electrical stimulation for swallowing disorders caused by stroke[J].Respir Care,2001,46(5):466-474.

�验交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.027

南宁市科学与研究技术开发计划项目(201109071C)。

韦斌垣(1976-)，主治医师，硕士，主要从事脑瘫康复方面研究。

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1671-8348(2017)02-0232-03

2016-07-06

2016-09-26)