三种手术方法治疗剖宫产术中子宫下段出血的临床疗效比较

苏 慧，蒋美琴，凌 静，朱玉莲

(江阴市人民医院产科，江苏 江阴 214400)

三种手术方法治疗剖宫产术中子宫下段出血的临床疗效比较

苏 慧，蒋美琴，凌 静，朱玉莲

(江阴市人民医院产科，江苏 江阴 214400)

目的 探讨不同方法在治疗剖宫产术中子宫下段出血的临床疗效。方法 回顾性分析2013年01月至2016年01月江阴市人民医院剖宫产术中子宫下段出血114例患者临床资料。根据临床治疗方案的不同，随机分为三组，37例患者采用宫腔填塞纱条术进行治疗(对照组)，40例患者采用常规子宫动脉结扎术进行治疗(常规组)，38例患者采用子宫下段横形环状压迫缝合术止血进行治疗(观察组)，三组都常规使用缩宫素，比较三组治疗效果及术后并发症情况等。结果 观察组产妇的手术时间、术中出血量、产后24小时出血量均低于常规组、对照组，差异有统计学意义(F值分别为10.78、27.33、44.76，均P<0.05)；观察组子宫切除率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.20，P<0.05)。在对患者术后并发症情况比较中发现，观察组术后腹痛、肠粘连发生率，产褥感染发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2值分别为7.39、6.98、11.97，均P<0.05)。观察组与常规组相比，差异无统计学意义(χ2值分别为0.62、0.95、0.62，均P>0.05)。观察组、常规组肠梗阻发生率均低于对照组，但差异无统计学意义(χ2=0.76，P>0.05)。结论 对于剖宫产中子宫下段出血，子宫腔纱布填塞曾广泛用于控制出血，但效果有限，子宫动脉结扎术对于术中要求较高，并且影响子宫血流供应，而子宫下段横形环状压迫缝合术操作简单、成功率高，不影响子宫血流供应，并发症少，能有效保留患者生育能力，值得基础医院推广应用。

子宫下段横形环状压迫缝合术；子宫动脉结扎术；剖宫产术；子宫下段出血

子宫下段剖宫产术是当前产科临床常规的术式，其在解决各种产科合并症、并发症、难产等挽救妇儿生命方面具有至关重要的作用。但是，在临床工作中，一些高危孕妇如前置胎盘、巨大儿、妊娠期糖尿病、瘢痕子宫等高危产妇行手术时，常因前置胎盘剥离面渗血难以止血，子宫下段收缩欠佳而导致子宫下段出血不止，需要输血，严重时甚至需要切除子宫，危及产妇生命安全[1]。近年来随着国家二胎政策开放，瘢痕子宫逐年增多，子宫下段出血止血方法是产科医生急需探讨的临床问题。江阴市人民医院自2013年1月至2016年1月采取三种手术方法治疗剖宫产术中子宫下段出血，并对三种方法的临床疗效进行比较，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

随机选取2013年1月至2016年1月在江阴市人民医院产科行子宫下段剖宫产术中发生子宫下段胎盘剥离面渗血难以止血、子宫下段收缩欠佳出血的患者115例作为研究对象，按照治疗方案不同随机分为三组，对照组37例采用宫腔填塞纱条，年龄19～43岁，平均(31.49±5.61)岁，孕次1～5次，平均孕次(3.08±1.09)次，产次0～4次，平均产次(1.62±1.09)次，孕周34～42周，平均孕周(37.89±2.01)周。常规组40例患者采用常规子宫动脉结扎术进行治疗，年龄21～45岁，平均(30.90±5.48)岁，孕次1～6次，平均孕次(2.98±1.17)次，产次0～5次，平均产次(1.78±1.17)次，孕周35～41周，平均孕周(37.70±1.71)周。观察组38例患者采用子宫下段横形环状压迫缝合术止血进行治疗，年龄22～43岁，平均(31.39±5.04)岁，孕次1～5次，平均孕次(3.03±1.05)次，产次0～4次，平均产次(1.76±1.02)次，孕周34～41周，平均孕周(37.97±1.75)周。其中前置胎盘44例，疤痕子宫31例，子宫收缩乏力导致子宫下段出血者40例，按止血手术方式不同随机分为三组，三组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2诊断标准

剖宫产产后出血的诊断参考《妇产科学》第8版，剖宫产产后出血是指胎儿娩出后24小时母体出血量≥1 000mL[2]。

1.3手术方法及随访指标

1.3.1宫腔填塞纱条术

使用碘伏纱布填塞宫腔压迫止血，常规缝合子宫并使用缩宫剂，术后24～48小时取出纱条。

1.3.2子宫动脉结扎术

从腹腔取出子宫，在剖宫产子宫切口的稍下方的子宫峡部两侧跳动的子宫动脉内侧2cm处，从前向后贯穿缝合，然后再从子宫动静脉最外侧阔韧带无血管区由后向前穿过结扎，如为确保效果更好，在其下1cm 处可再加扎第2道，术中常规使用缩宫剂。

1.3.3子宫下段横形环状压迫缝合术

将子宫托出腹腔，用双手压迫子宫下段前后壁，进一步下推膀胱，充分暴露子宫下段，距子宫下段切口下2～3cm，从左侧阔韧带无血管区进针，在子宫颈前方打结结扎。如仍有活动性出血，可用同样的方法重新结扎一次。常规缝合子宫，术中常规使用缩宫剂，术后探查宫颈。

1.3.4产后出血量的测量

产后出血量按容积法及面积法进行测量。容积法：剖宫产时排除羊水后用吸引瓶计量出血量；面积法：按照接血纱布血湿面积估计失血量，血污纱布面积10cm×10cm为10mL出血。手术结束后，按称重法继续统计产后24小时出血量。术后使用专用纸垫收集，所用敷料称重，以净增重量折算出血量(失血量mL=净增重量g /1.05)。

1.3.5随访指标

孕妇年龄、分娩孕周、孕次、产次、新生儿出生体重、手术时间、术中出血量、产后24小时出血量、切除子宫比率、术后并发症的情况(术后腹痛、肠粘连、肠梗阻、产褥感染)等。

1.4统计学方法

将数据录入Excel数据库，采用SPSS 19.0进行统计学处理，所有计量资料采用方差分析、独立样本t检验进行检验，计数资料使用卡方检验或Fisher精确概率法检验，以P<0.05差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者一般情况比较

三组患者年龄、孕次、产次、分娩孕周、新生儿出生体重及导致子宫下段出血因素(前置胎盘、疤痕子宫、子宫收缩乏力)等一般情况比较，差异比较均无明显统计学差异(均P>0.05)，见表1。

表1 三组患者一般情况比较

2.2三组患者治疗效果比较

三组患者手术时间、术中出血量、产后24小时出血量、子宫切除率差异比较具有统计学意义(F值分别为10.78、27.33、44.76，均P<0.05)，观察组产妇的手术时间、术中出血量、产后24小时出血量均低于常规组、对照组，差异有统计学意义(t值分别为-2.26、-2.48、-2.78、-4.92、-7.22、-9.91，均P<0.05)，而常规组手术时间、术中出血量、产后24小时出血量亦明显低于对照组(t值分别为-2.46、-4.55、-6.08，均P<0.05)；观察组子宫切除率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.20，P=0.05)，但观察组与常规组比较，常规组与对照组较差异无统计学意义(χ2值分别为0.30、3.61，均P>0.05)，见表2。

表 2 三组患者治疗效果比较

2.3 三组患者术后并发症发生情况比较

三组术后腹痛、肠粘连发生率、产褥感染发生率差异具有统计学意义(均P<0.05)，观察组术后腹痛、肠粘连发生率、产褥感染发生率均明显低于对照组，差异具有统计学意义(χ2值分别为7.39、6.98、11.97，均P<0.05)，观察组术后腹痛、肠粘连发生率、产褥感染发生率亦低于常规组，但差异无统计学意义(χ2值分别为0.62、0.95、0.62，均P>0.05)，常规组产褥感染发生率明显低于对照组(χ2=5.88，P=0.02)，两组在术后腹痛、肠粘连发生率差异无统计学意义(χ2值分别为0.62、0.95，均P>0.05)；观察组、常规组肠梗阻发生率亦低于对照组，但差异无统计学意义(χ2=0.76，P=0.69)，见表3。

表 3 三组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3讨论

3.1剖宫产术中子宫下段产后出血原因分析

剖宫产术中子宫下段产后出血为临床较常见的并发症，由于剖宫产术中子宫下段纤维组织较菲薄，收缩力差，血窦开放不易闭合容易出血，特别容易发生在一些高危孕妇如前置胎盘、疤痕子宫、妊娠合并糖尿病、妊娠期高血压疾病及妊娠合并巨大儿等剖宫产术中，严重威胁产妇生命。分析其原因及危险因素，主要如下：①前置胎盘患者由于术中胎盘附着在子宫下段，子宫下段血供丰富，胎盘剥离后收缩欠佳，容易出血[3]；②疤痕子宫患者由于子宫下段肌纤维组织弹性差，再次剖宫产术中容易收缩不良而出血；③试产失败患者由于子宫下段组织水肿，肌纤维脆性增加，容易撕裂，发生子宫下段收缩不良而出血；④其他如妊娠合并糖尿病、妊娠期高血压疾病及巨大儿等均易发生子宫下段肌纤维收缩欠佳，发生剖宫产产后出血。对于上述剖宫产术中子宫下段产后出血往往使用缩宫素效果欠佳，难以止血。本研究中115例患者剖宫产术中出现子宫下段产后出血，其中44例为前置胎盘患者，其余71例为疤痕子宫、妊娠期高血压疾病、妊娠合并糖尿病、巨大儿等高危患者。

3.2剖宫产术中子宫下段出血的三种手术止血方法疗效

宫腔填塞纱条术是产科一种传统的止血方法[4]，通过宫腔填塞纱条刺激宫缩及压迫止血，其简便、经济，是一种治疗子宫下段紧急出血的一种重要方法，但容易造成宫腔隐匿性出血和感染，其操作成败与操作者的操作水平密切相关，填塞纱条时要不留缝隙，并且要迅速，缝合子宫下段切口时避免缝到纱布，影响止血效果和延长手术时间。本研究显示，宫腔填塞纱条组的手术时间、术中出血量、产后24小时出血量、子宫切除率、术后腹痛发生率、肠粘连发生率、产褥感染发生率均高于其他两组，差异比较具有统计学意义，肠梗阻发生率亦高于其他两组，但无明显统计学差异，尚需扩大样本量进一步研究。

子宫动脉结扎术通过直接截断子宫血流而起到止血作用，作用较迅速，并且缝合位置比较高，不易伤及输卵管，不需打开膀胱返折腹膜，止血效果较明显[5]。本研究显示，与对照组相比，子宫动脉结扎术组手术时间、术中出血量、产后24小时出血量、子宫切除率均减少，差异具有统计学意义，但子宫动脉结扎术对手术者的要求较高，结扎的失败率较高，并且要求手术者具有较扎实的解剖基础，对于有盆腔粘连得患者，容易解剖不清引起副损伤和结扎失败。

子宫下段横形环状压迫缝合术是通过子宫下段前后壁进行横形环扎压迫缝合止血，其操作简便，大圆针全层贯穿缝合，不需要高超的手术技巧，临床医师极易掌握，具有较短的手术时间及较快的止血速度，并且止血效果显著，2010年Ying等人介绍子宫下段横形环状压迫缝合术在治疗中央型前置胎盘患者胎盘剥离面活动性出血的有效率达94.1%。本院曾在前置胎盘患者剖宫产术中用此种方法治疗胎盘剥离面活动性出血，效果显著[6]。本研究显示，此种方法亦适用于巨大儿、妊娠期糖尿病、瘢痕子宫等高危产妇剖宫产术中子宫下段出血止血困难的处理，并且手术时间、术中出血量、术后24小时出血量明显低于常规组及对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，38例患者中仅1例患者术后24小时出血量超过2 000mL，为抢救生命行全子宫切除术，子宫切除率亦明显低于对照组(P<0.05)。同时，子宫下段横形环状压迫缝合术操作简便，缝线不易脱落，不易引起肠粘连、肠梗阻及产褥感染等并发症。本研究显示，观察组术后腹痛、肠粘连、产褥感染发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。肠梗阻发生率稍高于常规组，差异无明显统计学意义(P>0.05)。

综上所述，子宫下段横形环状压迫缝合术治疗剖宫产术中子宫下段出血效果显著，止血迅速，手术时间短，子宫切除率低，不容易引起肠粘连、肠梗阻、产褥感染等术后并发症，值得临床推广应用。

[1]Gholitabar M, Ullman R, James D,etal.Caesarean section: summary of updated NICE guidance[J].BMJ,2011,343:d7108.

[2]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013,211-215.

[3]Goto M,Hasegawa J,Arakaki T,etal.Placenta previa with early opening of the uterine isthmus is associated with high risk of bleeding during pregnancy, and massive haemorrhage during caesarean delivery[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2016,201:7-11.

[4]李海燕,王葳.剖宫产术中出血不同治疗方法比较[J].临床医学,2013,33(4):79-80.

[5]Sathe N A,Likis F E,Young J L,etal.Procedures and uterine-sparing surgeries for managing postpartum hemorrhage: a systematic review[J]. Obstet Gynecol Surv,2016,71(2):99-113.

[6]顾逢春,朱玉莲.子宫下段横形环状压迫缝合术治疗剖宫产子宫下段出血的临床分析[J].中国妇幼健康研究,2016,27(1):90-91,110.

[专业责任编辑：李春芳]

Clinical curative effect comparison of three surgical methods for treatment of lower uterine segment hemorrhage in cesarean section

SU Hui， JIANG Mei-qin, LING Jing, ZHU Yu-lian

(ObstetricsDepartment,JiangyinPeople’sHospital,JiangsuJiangyin214400,China)

Objective To discuss the clinical curative effect of different methods for treatment of lower uterine segment hemorrhage in cesarean section. Methods Clinical data of 114 cases with lower uterine segment hemorrhage during cesarean section done in Jiangyin People’s Hospital from January 2013 to January 2016 was analyzed retrospectively. Depending on clinical treatment scheme 114 cases were randomly divided into three groups. Thirty-seven cases were treated by uterine packing with gauze (control group), 40 cases treated by normal uterine artery ligation (routine group), and 38 cases were treated by lower uterine segment cross shaped ring compression suture hemostasis (observation group). Oxytocin was used in three groups with conventional ways. Treatment effect and postoperative complications were compared among three groups. Results Operation time, intraoperative blood loss, 24 hours postpartum hemorrhage volume in the observation group were lower than those in the routine group and control group. Difference was statistically significant (tvalue ranged from -2.26 to -9.91, allP<0.05). Hysterectomy rate in the observation group was significantly lower than the control group, and difference was statistically significant (χ2=6.20,P<0.05). Comparison of postoperative complications of patients revealed that the incidence of postoperative abdominal pain and intestinal adhesions and puerperal infection rate in the observation group were significantly lower than those in the control group, and differences were statistically significant (χ2value was 7.39, 6.98 and 11.97, respectively, allP<0.05). Difference between the observation group and the routine group had no statistical significance (χ2value was 0.62, 0.95, 0.62 respectively, allP>0.05). Incidence of intestinal obstruction in the observation group and the routine group was lower than that in the control group, but the difference was not statistically significant (χ2=0.76,P>0.05). Conclusion For treatment of lower uterine segment hemorrhage in cesarean section, uterine packing with gauze is widely used in bleeding control, but the effect is limited. Uterine artery ligation has high requirements during operation, and it affects uterine blood supply. While lower uterine segment cross shaped ring compression suture hemostasis has advantages of simple operation, high success rate, non-influence on uterine blood supply, fewer complications, and effective protection of fertility. Its application is worthwhile to popularize in foundation hospital.

lower uterine segment cross shaped ring compression suture hemostasis; uterine artery ligation; cesarean section; lower uterine segment hemorrhage

2016-10-19

苏 慧(1973-)，女，主治医师，主要从事高危产科诊治工作。

蒋美琴，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.01.026

R719

A

1673-5293(2017)01-0075-04