北京市海淀区围产儿死亡特征与干预措施探讨

2017-02-10胡美娜

中国妇幼健康研究 2017年1期

关键词：产儿死胎合并症

胡美娜,张颖

(海淀区妇幼保健院妇女保健科，北京海淀 100080)

北京市海淀区围产儿死亡特征与干预措施探讨

胡美娜,张颖

(海淀区妇幼保健院妇女保健科，北京海淀 100080)

围产儿死亡率；死亡原因；出生缺陷；干预措施

围产儿死亡率反映了一个国家及地区的文化、经济和卫生工作的水平，是评价围产保健、产科及新生儿医疗保健水平的重要指标。研究围产儿死亡率及死亡原因是提高围产医疗水平的重要环节。本研究通过对北京市海淀区2011至2015年围产儿死亡监测情况进行分析，找出导致围产儿死亡的主要原因，提出有效的干预措施，以进一步提高围产保健质量、降低围产儿死亡率。

1资料和方法

1.1资料

来源于2011至2015年海淀区各助产机构产科上报至区妇幼保健院的围产儿死亡登记卡和病例报告、围产儿死亡一览表、产科质量季度报表以及区级围产儿死亡评审记录。

1.2定义及方法

围产儿的定义为妊娠满28周至产后7天内(或出生体重≥1 000g)的胎儿和新生儿。采用世界卫生组织的标准，死胎的定义为胎儿出生前的死亡，其中分娩之前发生在宫内的死亡称为狭义的死胎，分娩过程中发生的死亡称为死产。妊娠合并症包括妊娠合并原发高血压、妊娠合并糖尿病、妊娠合并心脏病、妊娠合并血液病(含贫血)、妊娠合并肝病、妊娠合并肾病、妊娠合并甲状腺功能障碍、妊娠合并风湿免疫性疾病、妊娠合并恶性肿瘤等；妊娠并发症包括妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、羊水过多、羊水过少、胎膜早破、宫内感染、羊水栓塞、子宫破裂等。

按国际疾病分类(ICD-10)标准，围产儿死亡原因以临床诊断的首位死因为依据，不计伴随死因。海淀区每年对各助产机构上报的活产数、围产儿死亡数及围产儿死亡个案信息进行质控。

1.3统计学方法

采用Excel录入数据，SPSS 19.0统计软件对资料进行描述性分析，计数资料用χ2及趋势χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1围产儿死亡率

表1 2011-2015年海淀区围产儿死亡率比较[n(‰)]

Table1 Comparison of perinatal mortality in Haidian District from 2011 to 2015[n(‰)]

2.2本市、外地户籍人口围产儿死亡率比较

在216 963例围产儿中，本市户籍的围产儿数为118 172例，围产儿死亡465例，围产儿死亡率为3.93‰(465/118 172)；外地户籍的围产儿数为98 791例，围产儿死亡561例，围产儿死亡率为5.68‰。两组比较差异有显著统计学意义(χ2=34.76，P<0.01)，外地户籍人口围产儿死亡率高于本市。

2.3死胎原因及顺位

出生缺陷是死胎的首位原因，占26.22%；其次是妊娠合并症及并发症，占25.04%；第三位原因是诊断不明，占19.11%；脐带因素占15.70%；胎儿因素占10.22%；胎盘因素占2.08%；其他原因占1.63%，见表2。

表2 2011至2015年死胎原因及顺位

Table 2 The causes of stillbirth and sequence from 2011 to 2015

死亡原因死亡例数(n)构成比(%)顺位出生缺陷17726．221妊娠合并症及并发症16925．042诊断不明12919．113脐带因素10615．704胎儿因素6910．225胎盘因素142．086其他111．637合计675100

2.4早期新生儿死亡原因及顺位

早产及低出生体重是早期新生儿死亡的第一位原因，占43.30%；其次是出生缺陷，占21.36%；第三位原因是新生儿窒息，占19.37%；新生儿疾病占15.38%；其他原因占0.57%，见表3。

表3 2011-2015年早期新生儿死亡原因及顺位

Table 3 The causes of early neonatal death and sequence from 2011 to 2015

2.5围产儿死亡评审结果

在1 026例围产儿死亡评审中，可避免死亡为22例，占2.14%；创造条件可避免死亡为333例，占32.46%；不可避免死亡为671例，占65.40%，见表4。

表4 围产儿死亡评审结果[n(%)]

Table 4 Review results of perinatal death[n(%)]

死亡类别可避免创造条件可以避免不可避免合计(n)死胎12(1．78)252(37．33)411(60．89)675早期新生儿死亡10(2．85)81(23．08)260(74．07)351合计22(2．14)333(32．46)671(65．40)1026

3讨论

3.1围产儿死亡情况

随着围产医学的发展，许多国家围产儿死亡率均有不同程度的下降。据世界卫生组织1998年报道的数据，不少国家(特别是欧洲)都已降至5‰，但是发展很不平衡，最高的国家达130‰。我国围产儿死亡率各地报道差异较大，浙江省2014年报道为7.60‰[1]，西藏自治区2016年报道为17.16‰[2]。本资料结果显示，北京市海淀区2011-2015年的围产儿死亡率平均为4.73‰，达到发达国家水平。5年来，海淀区围产儿死亡率总体呈下降趋势，2012年围产儿死亡率较2011年下降了1.37‰，之后4年一直处于较低水平。近年围产儿死亡率的下降主要是早期新生儿死亡率降低所致，这与海淀区各医疗保健机构产儿科密切协作、新生儿救治水平提高及转诊网络的完善紧密相关。外地户籍人口围产儿死亡率(5.68‰)高于本市(3.93‰)，两组比较差异有显著统计学意义。因此，加强流动人口孕产妇的围产保健宣教及孕产期管理，是控制围产儿死亡的重点。

从评审结果看，1 026例围产儿死亡中，不可避免死亡占多数，为65.4%；可避免及创造条件可以避免的死亡共占34.6%。说明近年海淀区围产保健工作在各级政府、助产机构及社区卫生服务机构等多方的共同努力下，已取得了较好的成效，要进一步降低围产儿死亡率，必须采取更积极有效的针对性措施。

3.2围产儿死亡原因分析

本资料显示，出生缺陷是死胎的首位原因，占26.22%，与国内许多报道一致。国外研究表明，随着人均国内生长总值的增长，围产儿死亡和婴儿死亡中出生缺陷占的比例会越来越高，两者之间为正相关关系[3]。妊娠合并症及并发症是死胎的第二位原因，占25.04%，其中以重度子痫前期所占比例最大。子痫前期为孕妇特有的常见并发症，相关研究统计其发病率约占所有妊娠期疾病的4%左右[4]。重度子痫前期尤其是早发型重度子痫前期由于起病早(<34周)，是孕产妇及围产儿发生各种并发症及其死亡的一个主要因素。死胎的第三位原因是死因不明，占19.11%。目前高收入国家已开始采用胎盘检查、精确诊断和尸体解剖联合对死胎进行死因分类，可有效提高死因诊断水平。在我国，由于传统观念的影响，尸检率一直较低，胎盘检查又尚未常规开展，在一定程度上影响了死胎的原因分析。故而要尽可能地动员产妇及家属对死胎进行尸检，积极寻找死亡原因，明确诊断，积累经验，以指导再次妊娠。此外，脐带因素也是导致死胎的重要原因，占15.70%，其中以脐带缠绕和脐带扭转多见。脐带因素致胎儿宫内窘迫具有很大的不可预知性和无法避免性，但加强孕产期监护可减少死胎的发生。

早期新生儿死亡的前三位原因依次是早产及低出生体重(43.30%)、出生缺陷(21.36%)、新生儿窒息(19.37%)。分析可能的因素为：一方面随着生育政策的调整，高龄孕产妇及经产妇逐渐增多，妊娠合并症及并发症发生率相应增加，再加上辅助生殖技术及多胎妊娠的增多，使得早产、低出生体重儿的发生率增高；另一方面由于产前血清学及超声筛查技术的广泛开展，产前诊断水平不断提升，多数出生缺陷在产前得以明确诊断，发现畸形即进行了优生引产，减少了缺陷儿的出生；此外由于产科和儿科的发展，新生儿救治水平得到了很大提高，新生儿窒息、新生儿疾病所致早期新生儿死亡的比例降低，从而使早产及低出生体重所占比例相对增高。

3.3干预措施

3.3.1积极做好出生缺陷的防控工作

预防和减少出生缺陷的发生，是降低围产儿死亡率的重要措施，主要应做好以下几个方面的工作：第一，要积极推行一级预防措施，广泛开展社会宣传，加强婚前医学检查，在孕前和孕期进行健康教育、优生检查和指导，同时提倡妇女怀孕前3个月～早孕3个月口服叶酸，以预防神经管缺陷;第二，要认真落实二级预防措施，建立健全产前筛查和产前诊断网络，不断提高产前诊断水平，及早发现严重的出生缺陷，争取在孕28周前进行治疗性引产，避免进入围产期导致围产儿死亡。另外，还要大力开展遗传咨询工作，通过医生的咨询意见和指导，使孕妇及家属了解缺陷儿生后的结局及可治疗的手段，从而自主选择终止妊娠，减少出生缺陷给家庭带来的痛苦及负担。

3.3.2加强高危妊娠和流动人口孕产妇的管理

各级医疗保健机构应不断提高围产期监护的手段和质量，做好高危妊娠的初筛、管理、监护和转诊，以降低围产儿死亡率[5-6]。通过筛查高危因素，及早发现存在的妊娠合并症及并发症，密切监护并予以积极恰当的处理，适时终止妊娠，从而避免围产儿死亡。实际上，妊娠合并症及并发症所致的围产儿死亡中又以流动人口居多，这些孕产妇由于流动性大，保健意识淡薄，不会定期进行产检甚至无产检，导致有些高危孕产妇在孕期未得到良好监护而产生不良结局。因此，应扩大围产保健的宣教范围，对流动人口采取多渠道、多层次及有针对性的健康教育工作，提高流动人口的自我保健意识和能力，促使她们定期进行产前检查，从而保障母婴安全。

3.3.3预防早产，提高危重新生儿的综合管理能力

早产、低出生体重往往与母体的妊娠期合并症及并发症、多胎妊娠、孕早期的感染有较大关系，应加强孕前保健和孕期监护，及早发现高危因素，做好高危孕产妇的专案管理，尽可能地延长孕龄至足月。对于难以避免的早产，应积极做好预防新生儿呼吸窘迫综合症的准备。同时，要提高产科质量及新生儿复苏抢救技能，加强早产儿出生后的护理及治疗，有效提高早产儿的生存率。通过完善区域新生儿转诊网络建设，建立好危重新生儿转会诊和抢救综合专业队伍，进一步配备好医疗护理力量和抢救设施设备，使危重新生儿能够得到有效救治。

综上所述，我区围产儿死亡率已控制在较低水平，要进一步降低围产儿死亡率，需从减少出生缺陷的发生，加强围产保健的宣教，做好高危孕产妇和流动人口孕产妇的管理，预防早产及加强早产儿的护理和治疗这几方面着手，采取综合干预措施。

[1]朱卫仙,吴俊.浙江省建德市2009-2013年围产儿死亡原因分析[J].中国基层医药,2014,21(19):2993-2994.

[2]陈慧,王景华,魏红英,等.西藏自治区林芝地区2011年至2014年围产儿死亡分析[J].中华围产医学杂志,2016,19(7):534-535.

[3]Rosano A, Botto L D, Botting B,etal.Infant mortality and congenital anomalies from 1950 to 1994: an international perspective[J].J Epidemiol Community Health,2000,54(9):660-666.

[4]Anderson N H, McCowan L M, Fyfe E M,etal.The impact of maternal body mass index on the phenotype of pre-eclampsia: a prospective cohort study[J].BJOG,2012,119(5):589-595.

[5]Brumberg H L, Shah S I.Born early and born poor:an eco-bio-developmental model for poverty and preterm birth[J].J Neonatal Perinatal Med,2015,8(3):179-187.

[6]Olusanya B O, Slusher T M.Infants at risk of significant hyperbilirubinemia in poorly-resourced countries: evidence from a scoping review[J].World J Pediatr,2015,11(4):293-299.

[专业责任编辑：杨文方]

Characteristics of perinatal death and exploration of interventions in Haidian District of Beijing

HU Mei-na, ZHANG Ying

(DepartmentofWomenHealthCare,HaidianDistrictMaternalandChildHealthHospital,Beijing100080,China)